Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Lansia Ny.

S Dengan Gangguan Integritas Kulit

Di Ruang Cempaka Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading

Disusun Oleh :

Desilva Setia Anggraeni

G3A018093

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi Lansia
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 78 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan :-
5. Suku : Jawa, indonesia
6. Status perkawinan : Janda
7. Tanggal pengkajian : 2 Desember 2019
B. Status Kesehatan Lansia Saat ini
1. Keluhan utama
Penerima manfaat mengatakan sudah 1 minggu merasakan gatal-gatal dan terdapat
luka pada telapak tangan
2. Obat-obatan yang dikonsumsi
Penerima manfaat menggunakan salep untuk mengurangi gatalnya
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penerima manfaat mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
hipertensi dan diabetes
D. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Kepala
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN

1. Sakit Kepala √ Tidak mempunyai keluhan

2. Riwayat trauma √ dan kelainan pada kepala
3 Gatal kulit kepala √
4 Pusing √

2. Pemeriksaan Mata
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan penglihatan √ Klien mengalami perubahan
2. Kacamata √ penglihatan, penglihatannya
3 Air mata berlebihan √ sudah kabur serta klien
4 Pruiritus √ merasakan gatal pada kulitnya
5 Bengkak √
6 Diplopia √
7. Pandangan kabur √
8. Fotophobia √
9. Riwayat infeksi √
3. Pemeriksaan Telinga
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan pendengaran √ Tidak Ada perubahan
2. Keluaran √ pendengaran, pendengaran klien
3. Tinitus √ masih jelas
4. Vertigo √
5. Sensifitas pendengaran √
6. Riwayat infeksi √
7. Alat protesa √

4. Pemeriksaan mulut tenggorokan

NO MULUT YA TIDAK KETERANGAN
TENGGOROKAN
1. Sakit tenggorokan √ Tidak ada gangguan, gigi klien
2. Lesi / ulkus √ masih rata dan rapih , terdapat
3. Serak/perubahan suara √ perubahan suara, suara PM
4. Kesulitan menelan √ menjadi serak.
5. Peradangan gusi √
6. Kondisi gigi √

5. Pemeriksaan Leher
NO Leher YA TIDAK KETERANGAN
1. Kekakuan √
2. Nyeri √
3. Benjolan/massa √
4. Keterbatasan gerak √

6. Pemeriksaan sistem perkemihan

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN
PERKEMIHAN
1. Disuria √ PM mengatakan BAK 3x/ hari
2. Frekwensi √
3. Menetes √
4. Ragu-ragu √
5. Dorongan √
 6. Hematuria √
7. Poliuria
8. Oliguria √ √
9. Nokturia
√
10. Inkontinensia
√
11. Batu √
12. Infeksi √

7. Pemeriksaan sistem muskuloskeletal

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN
MUSKULOSKELETAL
1. Nyeri persendian √ Posisi tubuh PM bungkuk
2. Kekakuan √
3. Pembengkakan sendi √
4. Deformitas √
5. Spasme √
6. Kelemahan otot √
7. Masalah cara berjalan √
8. Nyeri pinggang √

E. Pengkajian Fungsional Pada Lansia

Aktifitas yang dinilai: Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering, Continence, Feeding
No Bathing Dressing Toiletting Transfering Continence Feeding
Klien: M M M M M M
Hasil : A
Kategori Penilaian
1. Indeks Katz A : Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting, Transfering
Continence dan Feeding.
2. Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
3. Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain.
4. Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi lain.
5. Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu fungsi
yang lain.
 6. Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting, Transfering
dan satu fungsi yang lain.
7. Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk semua aktifitas.
HASIL : Indeks Katz G, Tn. S Dengan Mandiri dalam melakukan bathing, dressing,
toileting, continence, transfering and feeding.

F. Pengkajian Fungsi Kognitif Pada Lansia

NO Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ? √

2. Hari apa sekarang? √

3. Apa nama tempat ini? √

4. Dimana alamat anda? √
5. Berapa umur anda? √
6. Kapan anda lahir? √
7. Siapa presiden indonesia sekarang? √
8. Siapa presiden sebelumnya? √

9. Siapa nama ibu anda? √

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap √
angka baru, semua secara menurun
JUMLAH 0

Interpretasi Hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 :kerusakan intelektual berat
HASIL : salah 4, Fungsi intelektual ringan

G. Pengkajian Psikososial Pada Lansia

1. Psikososial
PM mampu bersosialisasi secara baik dengan sesama PM, dan orang yang baru PM
kenal. PM juga memiliki sikap yang baik serta ramah tamah terhadap orang lain.
2. Identifikasi masalah emosional
 Pertanyaan tahap I
– Apakah klien sering mengalami kesulitan tidur? tidak
– Apakah klien sering mengalami gelisah? tidak
– Apakah klien murung dan menangis sendiri? tidak
– Apakah klien sering was-was dan kuatir? tidak
– Lanjutkan kepertanyaan-pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau cukup 1
jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2
– Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? tidak
– Ada atau banyak pikiran ? tidak
– Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? tidak
– Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
– Cenderung mengurung diri? tidak
– Bila lebih dari 1 atau 1 jawaban “ya”.
Masalah Emosional positif (-)
3. Spiritual
Penerima manfaat beragama Katolik. Kegiatan agama yang dilakukan adalah
berdoadisetiap pagi dan beribadah pada hari minggu bersama sama diaula.

A. ANALISA DATA
N Data Fokus Etiologi Problem
o
DS: 1 Gangguan intergritas s Kekurangan volume
1. PM mengatakan merasa gatal gatal
kulit cairan
ditangan sudah 1 minggu.
2. Saat ini Ny. S hanya dikasih salep
3. PM mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3
kali.
DO :
1. Tampak ada luka ditelapak tangan PM
2. TD 150/80 mmHg
 Ds : Resiko infeksi Agen cidera fisik
1. Pm mengatakan ada luka ditelapak
tangan
2. Pm mengatakan susah memegang
benda karena tangannya luka

Do :
1. Tampak ada luka ditelapak kanan dan
kiri Pm
2. Luka terlihat berair,

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Intergritas kulit berhubungan dengan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan agen cidera fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
Intergritas Mucous Membranes
kulit Wound Healing : primer dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan kering
selama 3x7 jam kerusakan integritas kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan
pasien teratasi dengan
Monitor aktivitas pasien
kriteria hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Monitor status nutrisi pasien
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, Memandikan pasien dengan sabun
pigmentasi) dan air hangat
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Kaji lingkungan
 Perfusi jaringan baik Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Menunjukkan pemahaman dalam proses kedalaman luka, karakteristik,warna
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
sedera berulang tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 Mampu melindungi kulit dan traktus
mempertahankan kelembaban kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
perawatan alami
Lakukan tehnik perawatan luka
 Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Risiko infeksi
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x7 jam PM tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal
4. Menunjukkan perilaku hidup
sehat
5. Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
 Pertahankan teknik aseptif
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan anti biotik
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan Pm dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pm neutropenia
setiap 4 jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/tang Implementasi Evaluasi Ttd
Dx ggal
1 Rabu, - MenJaga kebersihan S: Pm mengatakan luka sudah
11.09.19 kulit agar tetap bersih mulai mongering tetapi masih
dan kering sedikit gatal
- Meonitor kulit akan
O: Pm tampak melindungi luka
adanya kemerahan
- Memonitor aktivitas Pm yang ada ditelapak tangan kanan
- Memonitor status dan tangan kiri
nutrisi Pm A: Masalah belum teratasi
- Memandikan pm P: Lanjutkan intervensi
dengan sabun dan air - Mengbservasi luka :
hangat lokasi, dimensi,
- Mengkaji lingkungan kedalaman luka,
- Mengbservasi luka : karakteristik,warna
lokasi, dimensi, cairan, granulasi, jaringan
kedalaman luka, nekrotik, tanda-tanda
karakteristik,warna infeksi lokal, formasi
cairan, granulasi, traktus
jaringan nekrotik, - Mengkaji lingkungan
 tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus

2 Kamis
12.09.19 - Meningkatkan intake S : Pm mengatakan luka sudah
nutrisi mulai mongering
- Memberikan anti biotik
O : Pm tampak rutin
- Memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik mengoleskan salep ke tangan kiri
dan lokal dan tangan kanannya
- Mempertahankan A : Masalah belum teratasi
teknik isolasi k/p P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji Inspeksi kulit - Mengajarkan pm tanda
dan membran mukosa dan gejala infeksi
terhadap kemerahan,
terhadap luka
panas, drainase
- Memonitor adanya luka - Mendorong istirahat yang
- Mendorong istirahat cukup
yang cukup
- Mengajarkan Pm tanda
dan gejala infeksi