Ekskavasi Bertahap yang Memungkinkan Apeksogenesis Pada Molar Permanen

dengan Karies Dalam dan Akar Terbuka

Abstrak
Penelitian ini mengevaluasi teknik ekskavasi bertahap dpada 138 gigi molar permanen dengan karies
dalam dan akar terbuka dalam 24-bulan periode follow-up klinis dan radiografi . Pada 96,7% kasus,
keberhasilan diamati (tidak ada rasa sakit, integritas margin restorasi, tidak adanya perubahan
radiografi dan apeksogenesis). Kasus kegagalan (3,3%) adalah karena hilangnya restorasi sementara.
Kesimpulannya, ekskavasi bertahap adalah teknik perawatan yang menjanjikan untuk gigi permanen
dengan karies yang dalam dan akar terbuka. Teknik ini merupakan pendekatan minimal invasif karena
memungkinkan pemeliharaan vitalitas pulpa dan terjadinya apeksogenesis.

Pendahuluan
Ekskavasi bertahap adalah pendekatan minimal invasif (Bjørndal et al., 1997) yang
mengekskavasi jaringan karies menjadi dua tahapan. Tahap pertama, ekskavasi awal dilakukan untuk
menghilangkan biomasa kariogenik dan dentin nekrotik yang dangkal dan meninggalkan jaringan
yang tidak teratur di atas lantai pulpa. Liner kalsium hidroksida ditempatkan dan semen glass ionomer
digunakan sebagai restorasi sementara untuk memungkinkan terjadinya reaksi jaringan pulpa
menghasilkan dentin tertier (Bjørndal et al., 1997; Maltz et al., 2013). Pada tahap kedua, beberapa
bulan kemudian, jaringan karies yang tersisa dihilangkan dan restorasi akhir ditempatkan.
Pada pasien usia muda dengan akar terbuka dan karies yang dalam disarankan menggunakan
pendekatan minimal invasif dengan tujuan untuk reservasi jaringan gigi semaksimal mungkin dan
meminimalkan risiko terhadap pulpa. Pada pasien ini, perawatan endodontik radikal
mengimplikasikan terapi kompleks yang mencakup apeksifikasi untuk menginduksi penutupan apeks.
Pembentukan apeks pada gigi permanen muda dapat dicapai, misalnya dengan menerapkan
terapi pulpa vital indirect yang tepat (American Academy of Pediatric Dentistry, 2014/15).
Schwendicke dkk. (2013) melakukan tinjauan sistematis, meta-analisis dan menunjukkan bahwa
penghilangan karies yang tidak lengkap, terutama pada lesi karies yang dekat dengan pulpa, dapat
mengurangi risiko paparan pulpa. Namun, karena risiko bias yang tinggi dalam penelitian, penulis
menyimpulkan bahwa hasil yang didapat terbatas dan diperlukan penelitian lebih lanjut sebelum
kesimpulan definitif dapat ditarik. Hasil studi klinis ini mencakup tinjauan sistematis pada eksposur
pulpa selama pengobatan, kegagalan postoperatif, dan gejala yang dialami.
Sepengetahuan kami, tidak ada penelitian sebelumnya yang mengevaluasi pemeliharaan
vitalitas pulpa dan terjadinya proses apeksogenesis fisiologis sebagai hasil dari teknik ekskavasi
bertahap.
Penelitian ini menggunakan metode descriptive observational prospective untuk
mengevaluasi aspek klinis dan radiografi dari teknik ekskavasi bertahap pada molar permanen dengan
akar terbuka dan untuk memperkirakan tingkat keberhasilan teknik ini setelah 24 bulan masa follow-
up.

Metode dan Material

Sebanyak seratus tiga puluh delapan pasien (1 gigi per pasien), laki-laki dan perempuan, usia
antara 6 - 9 tahun dimasukkan dalam penelitian ini setelah diberikan persetujuan oleh Catalan Institute
of Health (P12 / 109) dan informed consent tertulis oleh wali hukum dari anak-anak tersebut. Seratus
dua puluh pasien (87%), 70 anak laki-laki dan 50 perempuan, dengan usia rata-rata 7 tahun 6 bulan
telah menyelesaikan follow-up 24 bulan.
Kriteria inklusi sebagai berikut: lesi karies dalam pada molar permanen atas atau bawah yang
melibatkan permukaan oklusal, dengan atau tanpa keterlibatan permukaan proksimal (ICDAS skor 5
dan / atau 6); pembentukan akar tidak lengkap (stadium Nolla sampai 9 (Nolla, 1960)), tidak adanya
periodontitis apikalis, terdeteksi pada pemeriksaan radiografi periapikal awal; bukti adanya
sensibilitas pulpa, terdeteksi oleh semprotan refrigeran termal (Hygenic® Endo-Ice®; Coltene,
Cuyahoga Falls, Ohio, USA); tidak ada riwayat nyeri spontan atau berkepanjangan, dan negatif
terhadap perkusi / palpasi. Pemeriksaan klinis dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi
menggunakan radiografi periapikal digital (Planmeca ProX dengan sistem sensor digital Planmeca
ProSensor; Planmeca, Helsinki, Finlandia).
Perawatan gigi dilakukan di dengan anestesi lokal dan isolasi rubber dam. Bur bundar
diamond untuk handpiece berkecepatan tinggi (8830RL Komet Dental; KaVo Dental, Lemgo, Jerman)
digunakan untuk preparasi email, dan rot rotator tungsten carbide (H1SE Komet Dental) digunakan
untuk menghilangkan jaringan karies pada dinding kavitas. Dentin basah yang tersisa di lantai pulpa
diangkat dengan hati-hati menggunakan excavator (No. 70/71; American Eagle Instruments,
Missoula, Mont., USA), diterapkan tanpa tekanan, sesuai dengan kriteria hardness-tactile (kekerasan
diukur menggunakan probe, menurut Maltz et al., 2013). Kavitas dibersihkan dengan kapas yang
direndam dengan natrium hipoklorit (CanalPro 3%; Coltene, Altstätten, Swiss) untuk mengurangi sisa
bakteri kariogenik dalam tubulus dentin dentin koronal (Hamama et al., 2014), dibilas dengan air dan
dikeringkan dengan lembut diikuti oleh aplikasi pasta kalsium hidroksida dicampur dengan air suling
steril (Merck dan Co, Kenilworth, NJ, USA). Kelembaban yang tersisa dihilangkan dengan ujung
kapas steril yang ditekan ke dalam kavitas dengan lembut, juga untuk meningkatkan kontak dari liner
pasta dengan jaringan gigi. Kavitas ditutup dengan semen glass ionomer restoratif (Vitremer; 3M
ESPE, St. Paul, Minn., USA), dan dilakukan pemeriksaan periapikal digital lainnya.
Follow-up klinis dilakukan setelah 2 minggu dan pada 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 dan 24 bulan
setelah penghilangan jaringan karies selektif. Pemeriksaan radiografi diulang pada 2, 6, 12, 18 dan 24
bulan setelah teknik ekskavasi bertahap. Hanya satu operator yang melakukan seluruh prosedur.
Pemeriksaan klinis dan radiografi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut: ada / tidaknya
simtomatologi sampai perkusi; bukti sensibilitas pulpa, vitalitas terhadap efek termal yang dievaluasi
dengan semprotan refrigeran termal; integritas restorasi; ada / tidaknya tanda radiografi, seperti
resorpsi, penebalan lamina dura dan lesi periapikal; apexogenesis dan penutupan apeks akar.
Setelah 8 bulan masa follow-up, kavitas dibuka kembali di bawah anestesi lokal dan isolasi
dengan rubber dam. Restorasi sementara dihilangkan dan jaringan karies yang tersisa dihilangkan
menggunakan ekskavator yang dilakukan tanpa tekanan. Kavitas dilapisi dengan semen glass ionomer
Vitrebond (3M ESPE) dan direstorasi dengan sistem resin komposit (adhesive Scotchbond dan Filtek
TM Supreme XTE; 3M ESPE). Persentase keberhasilan dan kegagalan teknik ekskavasi bertahap
setelah 24 bulan follow up dihitung.

Hasil
Sebanyak tiga belas persen peserta keluar dari studi setelah kunjungan awal. Dari semua gigi
dalam penelitian, 40 adalah gigi atas dan 80 gigi molar permanen bawah dengan karies yang dalam
dan akar terbuka. Terdapat 75 gigi dengan skor 5 dan 45 gigi dengan skor 6.
Pada 116 kasus (n = 96,7%), keberhasilan klinis dan radiografi (tidak ada rasa sakit, integritas
margin restorasi, tidak ada resorpsi dentin internal dan tidak adanya patologi apikal) diamati pada
seluruh periode dalam 24 bulan setelah teknik ekskavasi bertahap. Perlu dicatat bahwa pada semua
kasus yang berhasil, terjadi proses fisiologis apeksogenesis dengan penutupan apex.
Pada 4 kasus yang gagal (n = 3,3%), restorasi glass ionomer hilang 2–6 bulan setelah
penempatan dan terjadi pulpitis. Setelah apexogenesis terjadi, saluran akar gigi tersebut menerima
perawatan endodontik.

Diskusi
Baru-baru ini, ada beberapa perhatian pada fakta bahwa kedalaman dan aktivitas karies dapat
menjadi indikator dasar untuk mengetahui potensi regeneratif pulpa gigi yang potensial. (Bjørndal et
al., 2014).
Teknik ekskavasi bertahap dapat diindikasikan untuk pengangkatan karies yang dalam pada
gigi permanen (Hayashi et al., 2011) untuk menghindari paparan pulpa dan perawatan endodontik
(Bjørndal dan Thylstrup, 1998). Menurut penelitian (Maltz et al., 2012, 2013) yang tidak
menginformasikan tingkat pembentukan akar gigi permanen dalam sampel mereka, mengevaluasi
vitalitas pulpa sebagai hasil dan mencapai tingkat keberhasilan klinis dan radiografi 69-86%, hal ini
menunjukkan bahwa perawatan endodontik dapat dihindari.
Teknik ekskavasi bertahap memiliki presentase keberhasilan klinis dan radiografis yang tinggi
(96,7%) setelah 24 bulan. Hal ini sesuai dengan literatur penelitian yang hasilnya adalah vitalitas
pulpa dan terjadinya apeksogenesis pada gigi molar permanen. Empat kasus kegagalan adalah karena
hilangnya restorasi sementara dan berakibat pulpitis. Ada kemungkinan bahwa tingkat keberhasilan
yang tinggi pada molar yang immature bisa disebabkan oleh suplai vaskular yang melimpah ke gigi
immature yang memberikan potensi lebih besar untuk pemulihan setelah cedera (Webber, 1984; Patel
dan Cohenca, 2006). Pencegahan masalah endodontik pada gigi dengan akar terbuka sangat penting.
Menurut Leonardo et al. (1993), ketika nekrosis pulpa terjadi pada gigi dengan akar terbuka,
gangguan akibat perkembangan akar menyebabkan pembukaan apikal yang memiliki diameter lebih
luas daripada saluran akar. Hal ini merusak instrumentasi dan mencegah pembentukan 'apical stop'
yang penting untuk adaptasi master cone gutta-percha. Akibatnya, ada risiko konstan overfilling dan
menjadi kontraindikasi perawatan endodontik konvensional. Dalam kasus ini, pendekatan lain, seperti
apeksifikasi, harus diimplementasikan, yang mengarah ke perawatan yang lebih lama dan lebih
kompleks.
Perlu dicatat bahwa penelitian klinis ini memiliki beberapa keterbatasan, termasuk 13% angka
yang keluar dari penelitian dan kurangnya kelompok kontrol. Semua yang keluar dari penelitian
terjadi setelah kunjungan pertama, mungkin karena hilangnya gejala atau ketidaknyamanan setelah
perawatan. Di sisi lain, tujuan dari penelitian ini bukan untuk membandingkan teknik dan bahan,
melainkan untuk menilai pemeliharaan vitalitas pulpa dan terjadinya apeksogenesis fisiologis sebagai
hasil teknik ekskavasi bertahap. Seluruh prosedur ini harus dilakukan oleh satu operator.
Meskipun dalam penelitian ini teknik ekskavasi bertahap memiliki tingkat keberhasilan yang
tinggi, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memverifikasi apakah perlu membuka kembali kavitas
untuk mengangkat sisa dentin yang terinfeksi pada gigi permanen dengan akar terbuka. Beberapa
penulis tidak menemukan perbedaan antara satu atau dua step ekskavasi yang tidak lengkap
(Schewendicke et al., 2013), sementara peneliti lain menemukan bahwa pembukaan kembali tidak
diperlukan (Maltz et al., 2012, 2013).
Sebagai kesimpulan, ekskavasi bertahap adalah teknik yang menjanjikan pada gigi permanen
sebagai pendekatan minimal invasif karena memungkinkan pemeliharaan vitalitas pulpa dan
terjadinya apexogenesis meskipun terdapat keterbatasan pada penelitian ini.