SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil Daerah, maka saya bersedia mengabdikan diri pada Pemerintah
Daerah Kabupaten Biak Numfor sekurang – kurangnya 10 (sepuluh) tahun dan tidak menuntut
pemindahan Pemutasian ke daerah lain dengan alasan apapun, dan apabila saya meminta untuk
dimutasikan, maka saya bersedia diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai
Negeri Sipil Daerah atau dengan sendirinya dinyatakan mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Biak
Numfor sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Biak, ............................... 2019

Mengetahui/ Menyetujui,
(Orang tua, Suami/ Istri)* Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-

............................................... .........................................

*coret yg tidak perlu