LEMBAR KERJA MAHASISWA

Mata Kuliah: Konseling Gizi (2 sks)

Pengaruh Jenis Pekerjaan Terhadap Gizi

Kelompok/Kasus
Obesitas Pada Profesi Guru terkait perilaku makan

Nama Thalita Aulia Ramadhan

NIM 17051334024
 FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI
Yth. Dietisien/Ahli Gizi : Tanggal : Dokter Penanggung Jawab :
Thalita Aulia Ramadhan 28/10/19
Mohon dilakukan :

Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi

Berat Badan 75 kg
Tinggi Badan 155
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Pemeriksaan Klinik Penting :

- Kolesterol total 250 mg/dl

- LDL 150 mg/dl
- HDL 25 mg/dl
- Asam urat 8 mg/dl
- Glukosa Puasa 100 mg/dl
- Tekanan Darah 175/95
Diagnosis Medis : Hipertensi dan Asam Urat
Pengobatan Penting :
Diet yang dianjurkan : Diet rendah energi dan purin
PENDAPAT DIETISIEN/AHLI GIZI
Pengkajian Gizi :
A. Antropometri :
BB : 75 LLA : - Perubahan BB :
TB : 155 IMT : 31,21 (Obesitas)
B. Biokimia :
- Kolesterol total 250 mg/dl (↑)
- LDL 150 mg/dl (↑)
- HDL 25 mg/dl (↑)
- Asam urat 8 mg/dl (↑)
- Glukosa Puasa 100 mg/dl (normal)
- Tekanan Darah 175/95 (↑)
C. Fisik/Klinik :
- TD = 175/95
- RR = 95x/menit (cepat)
D. Riwayat Gizi : suka mengonsumsi makanan berlemak dan bersantan, dan beberapa hari
terakhir sempat mengunjungi acara aqiqah saudara dan mengonsumsi makanan tinggi
lemak cukup banyak serta tidak pernah aktivitas fisik.
E. Riwayat Personal : Umur 40 tahun, jenis Kelamin Perempuan, profesi pedagang sembako
Diagnosis Gizi :
kelebihan asupan energi (P) berkaitan dengan kebiasaan mengkonsumsi makanan
tinggi lemak (E) yang ditandai dengan hasil audit gizi Energi 264%, Protein 224%,
Lemak 500% Karbohidrat 312% (S).
Intervensi Gizi :
A. Tujuan :
- Mencapai dan mempertahankan status gizi sesuai dengan umur, gender, dan kebutuhan
fisik
- Mencapai IMT normal yaitu 18,5
- Mengurangi asupan energi sehingga adanya penurunan BB ½kg - 1kg setiap minggu
- Mengubah perilaku makan yang suka mengonsumsi makanan berlemak
- Mengubah kebiasaan dan pola hidup sehat

B. Intervensi :

- Modifikasi zat gizi dengan menurunkan jumlah asupan sebesar 500 kkal/ hari
- Jenis diet yang diberikan berupa makanan energi rendah, protein 15-20% kebutuhan
energi total, lemak (20-25%) dan rendah lemak jenuh, Karbohidrat kompleks (serat)
dan gula sederhana (55-65%), tekstur padat dengan frekuensi normal (3x sehari) dan
2x selingan
- Waktu untuk aktivitas olahraga
C. Konseling Gizi/ Edukasi :
- Mengadakan konseling gizi tentang pentingnya pola hidup sehat (aktivitas fisik dan
pola makan) untuk memantau perubahan status gizi dan perilaku makan
Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :
- Monitor apakah klien sudah paham mengenai kondisi serta dietnya
- Monitor asupan klien sudah sesuai atau tidak
- Monitor perubahan pola hidup klien
- Monitor penurunan BB
- Evaluasi apakah berhasil atau tidak

Tanda Tangan
Detisien/Ahli Gizi,

(.........................................................) Tanggal: .......................................

 RIWAYAT GIZI

FOOD FREQUENCY QUESTIONARE

Umu Tinggi
Berat Badan
r Badan
Nama : Yusnia N.A.
Jenis L/P 40
No. Reg. :
Tah 155 cm 75 kg kg
un
Agama Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Daerah Asal
Islam T S Pedagang Menjaga Surabaya
SLP SLA PT
S D sembako toko
√ sembako
Dokter yang mengirim Diagnosis
Dr. Eko Wahyudi Hipertensi

Diet
Rendah energi dan purin
Pemeriksaan lab./klinik penting
- Kolesterol total 250 mg/dl (↑)
- LDL 150 mg/dl (↑)
Pengobatan penting
- HDL 25 mg/dl (↑)
- Asam urat 8 mg/dl (↑)
- Glukosa Puasa 100 mg/dl (normal)
- Tekanan Darah 175/95 (↑)
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Dii t sebelumnya
suka mengonsumsi makanan berlemak dan bersantan, dan beberapa hari terakhir sempat
mengunjungi acara aqiqah saudara dan mengonsumsi makanan tinggi lemak cukup banyak serta
tidak pernah aktivitas fisik.

Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidak suka

-
Keterangan lain

POLA MAKANAN (Beri Tanda X – pada jawaban yang benar)

Kurang 1 x seminggu

Kurang 1 x seminggu
Lebih 1x sehari

3-6 x seminggu
1-2 x seminggu

Lebih 1x sehari

3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
Tak pernah

Tak pernah
1 x sehari

1 x sehari

Sayuran
Beras √ √
tomat/wortel
Jagung √ Sayuran lain √
Mi √ Pisang √
Roti √ Pepaya √
Biskuit/kue √ Jeruk √
Kentang √ Buah segar lain √
Singkong √ Buah diawet √
Ubi rambat √ Susu segar √
Tempe √ Susu kental manis √
Susu kental tak
Tahu √ √
manis
Oncom √ Susu tepung whole √
Kacang kering √ Susu tepung skim √
Ayam √ Keju √
Minyak/goreng-
Daging √ √
gorengan
Daging diawetkan √ Kelapa/santan √
Hati/limpa/otak/usus/pa
√ Margarin/ mentega √
ru-paru
Telur ayam bebek √ Teh manis √
Ikan basah √ Kopi manis √
Ikan kerinUdang
√ Sirup √
basahg
Minuman botol
Sayuran hijau √ √
ringan
Sayuran kacang-
√ Minuman alkohol √
kacangan
24-H RECALL: Sebelum Sakit / Sebelum Dirawat
Banyak Banyak
Makan Pagi Selingan
g urt g urt
Nasi putih 200 2 ctg Kolak pisang 100 1
Ayam goreng 80 2 ptg mang
Es Teh Manis (gula) 25 2 sdm kok
Sayur lodeh 80 1
porsi
kecil
Banyak
Makan Siang
g urt
Nasi Putih 200 2 ctg
Sate kambing 100 1 prs
Sop Kikil 100 1 prs Jus jeruk 70 1 gls
biskuit 100 1 bks

Banyak Banyak
Makan Malam Makan Malam
g urt
Mie ayam 150 1 prs
 Kal Prot Lemak KH Ca Fe Vit.A Vit.B1 Vit.C Kolesterol Pufa
(g) (g) (g) (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (g)
Rata2 2996 104 240 439 203,3 9,7 455,8 0,6 40,5 201,0 12,7
RDA 1134,5 46,5 48 140
% 263% 224% 500% 312%
Sikap penderita terhadap dii t
Mau mengikuti anjuran diet yang diberikan

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan menjalankan dii t

Mengurangi konsumsi makanan yang bersantan dan berlemak tinggi, perbanyak sayur dan buah,
menerapkan prinsip b2sa, serta aktivitas fisik (olahraga)

Tanggal Nama Petugas Gizi Paraf

28/10/19 Thalita Aulia R.
 PEMANTAUAN ASUHAN GIZI
No. Dok. Medik :
Nama : Nama Tambahan : Umur : Kelamin:

T.B. cm B. Badan Ideal Kg Aktivitas :

Tanda
Berat RIWAYAT KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Tanggal Tangan Ahli
Badan KG GIZI
Gizi