DEWAN PIMPINAN CABANG JEMBER

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
(Indonesian Professionals on Medical Record and Health Information)
Organization
Sekretariat: Gedung Jurusan Kesehatan – Laboratorium Rekam Medik Lt. 3 Politeknik Negeri Jember
Jl. Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101, Telp. (0331) 333532-34 / Fax (0331) 333531
Email: dpcpormikijember@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR NASIONAL

“Peningkatan Kualitas Sumber Daya Manusia Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan serta Tenaga Gizi (Nutrisionis dan Dietisien) dalam Menjawab
Tantangan Kompleksitas Pelayanan Kesehatan di Era Milenial”

Aula Soetrisno Wijaja Politeknik Negeri Jember, 12 Mei 2018

DATA PESERTA
Nama : ………………………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………………..
No HP/WA : ………………………………………………………………..
Tempat,
Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Pendidikan / Jurusan : ………………………………………………………………..
Nama Univ./ Instansi : ………………………………………………………………..
Alamat Univ./Instansi : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Telp. Univ./Instansi : ………………………………………………………………..
Fax Univ./ Instansi : ………………………………………………………………..
E-mail Univ./Instansi : ………………………………………………………………..
Kategori : Mahasiswa Organisasi Profesi Umum
Gelombang : I (s/d 30 April 2018 II (1-12 Mei 2018)
Biaya Seminar : ………………………………………………………………..

Mohon mengisi formulir pendaftaran dan mengirimkannya kembali ke e-mail/WA,

Email : registrasi@bplushealthpartner.com
WA : 0878 3327 8777
beserta bukti transfer biaya seminar