PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
Jl.Raya Cicangkanggirang No. 1 RT. 02 RW. 01 Kecamatan Sindangkerta Kode Pos 40563
Email :puskcicangkang@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
NOMOR : 440/001/PKM-CCG/I/2019
TENTANG

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

PUSKESMAS CICANGKANG GIRANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

KEPALA PUSKESMAS CICANGKANG GIRANG

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala
tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka
berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar ;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Karangjambu maka diperlukan penyelenggaraan
rekam medis yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas cicangkang
girang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
kepala puskesmas sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut diatas
maka perlu ditetapkan surat keputusan kepala puskesmas
cicangkang girang tentang pelayanan rekam medis
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN KLINIS REKAM MEDIS PUSKESMAS
CICANGKANG GIRANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANDUNG BARAT.

Pertama : Kebijakan penunjang pelayanan rekam medis Puskesmas

cicangkang girang sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Apabila dikemudian hari dalam surat keputusan ini terdapat

kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ketiga :
Apabila dikemudian hari dalam surat keputusan ini terdapat
kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CICANGKANG GIRANG

PadaTanggal :
Ka. Cicangkang Girang

Hj.Euis Warsita

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

CICANGKANG GIRANG
NOMOR :
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
: PELAYANAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS CICANGKANG
 GIRANG

D. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai mana pada
lampiran…..
3. Penomoran rekam medis dilakukan dengan cara
4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:

a. Petugas rekam medis

b. Dokter dan/atau dokter gigi
5. Jika ada aparatur negara, mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap
rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang
berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
a. Nama pasien
a. Tanggal lahir
b. Jenis Kelamin
c. Nama kepala keluarga
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
a. Rekam medis rawat inap disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun.
b. Setelah batas waktu diatas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan harus disimpan untuk jangka waktu10
(sepuluh) tahun.
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut untuk dokumen aktif sepuluh (10) tahun
9. Pengembalian rekam medis
seorang yang menerima dan meminjam rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktu 2×24 jam setelah pasien keluar dari puskesmas
cicangkang girang

10. Isi rekam medis

a. Rawat jalan mencakup:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis memuat minimal keluhan dan riwayat penyakit
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatandan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang diberikan
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
11. Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Rawat Inap (poned) mencakup:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis memuat minimal keluhan dan riwayat penyakit
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatandan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (Discharge Summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

11. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

KEPALA PUSKESMAS
CICANGKANG GIRANG

Hj.Euis Warsita