PENYUSUNAN DAN PEMANFAATAN

REKAM MEDIS
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

CICANGKANG GIRANG NIP. 19700912 199203 2 005

1.Pengertian Rekam Medis Adalah adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melakukan catatan rekam medis
2. Tersusun dan tercatatnya rekam medis pasien yang berkunjung ke Puskesmas
Cicangkanggirang dengan baik dan benar
3.Kebijakan 1. Adanya Petugas D3 Rekam Medis
2. Pencatatan di lakukan pada saat pemeriksaan oleh tenaga Medis
4.Petugas Tenaga Kesehatan di Puskesmas Cicangkanggirang yang melakukan pemeriksaan
terhadap pasien.
5.Peralatan 1. Formulir Rekam Medis
2. Alat Tulis
6.Prosedur 1. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien lama dan pasien baru di buku kunjungan
lalu kemudian memberikan formulir Rekam Medis pasien tersebut ke ruang
pemeriksaan.
2. Petugas kesehatan di ruang pemeriksaan menerima dan menyusun kembali urutan
Rekam Medis.
3. Tenaga medis melakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan tersebut langsung di
catat di formulir Rekam Medis.
4. Formulir Rekam Medis yang sudah terisi, disimpan di tempat khusus Rekam Medis
agar mempermudah petugas rekam medis mengambilnya.
5. Petugas Rekam Medis mengambil formulir rekam medisnya lalu di catat dan di
susun ke tempat semula.

7.Dokumen terkait Buku Kunjungan Pasien

Buku Rekapan Rekam Medis
 REKAM MEDIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

CICANGKANG GIRANG NIP. 19700912 199203 2 005

1.Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya

2.Tujuan Untuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis pasien

3.Kebijakan Semua rekam medis disimpan dan dijaga kerahasiaannya

4.Prosedur Tenaga Kesehatan di Puskesmas Cicangkanggirang yang melakukan pemeriksaan

terhadap pasien.
5. Unit Terkait 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas tidak boleh
disebarkan
2. Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk Kepentingan Pasien
b. Untuk Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atau perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien itu sendiri
d. Permintaan institusi lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien

6. Unit Terkait 1. RuangPendaftaran

2. PoliUmum
3. Poli Gigi
4. Poli KIA
5. RuangPenyimpanan
 PENYIMPANAN
REKAM MEDIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

CICANGKANG GIRANG NIP. 19700912 199203 2 005

1. PENGERTIAN Penyimpanan Berkas Rekam Medis adalah Kegiatan menyimpan berkas rekam
medis pasien di ruang filing setelah melalui proses pengolahan berkas rekam
medis.
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Mengatur penyimpanan berkas
rekam medis secara teratur, tertib, sistematis, dan efektif agar dengan mudah,
cepat dan tepat dapat ditemukan kembali bila diperlukan.
3. KEBIJAKAN 1. Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan system Sentralisasi, dimana
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap berada dalam satu map.
2. System penjajaran menggunakan Terminal Digit Filing , yaitu menjajarkan
berkas rekam medis sesuai urutan dengan menggunakan angka akhir.
4. REFERENSI Buku pedoman puskesmas

5. PROSEDUR Alat :-
Bahan :-
6. LANGKAH- 1. Petugas rekam medis memilah – milah berkas rekam medis dan
LANGKAH
mengelompokanya sesuai 2 digit angka terakhir dalam nomor rekam medis
2. Petugas rekam medis memasukan berkas rekam medis sesuai nomor
penjajaran didalam rak filing
3. Petugas rekam medis melakukan pengurutan berkas rekam medis di setiap
nomor dengan cara dua digit angka akhir dalam nomor rekam medis digunakan
sebagai digit utama dalam penyimpanannya. Selanjutnya diikuti oleh dua digit
tengah dan dua digit awal.
7. Unit Terkait Petugas Rekam Medis
 KERAHASIAHAN
REKAM MEDIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

CICANGKANG GIRANG NIP. 19700912 199203 2 005

Kemampuan petugas pemberi pelayanan klinis untuk menjaga dan melindungi

1. Pengertian
segala bentuk data dan informasi tentang penyakit pasien yang ada dalam rekam
medis dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan

2. Tujuan Untuk menjamin privasi dan kerahasiaan data dan informasi pasien

3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Cicangkanggirang Nomor : / / /SK/ tentang

Akses Terhadap Rekam Medis.

4. Referensi 1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
4. Perarutan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2012 Tentang Rahasia
Kedokteran

5. Persiapan Alat dan Bahan :

1. Rekam Medis 3. Form isi rekam medis
2. Kartu status pasien 4. Informed Consent

6. Prosedur/Langkah – 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan tenaga kesehatan yang bisa

langkah
memperoleh akses terhadap rekam medis pasien.
2. Kepala Puskesmas bersama dokter mengidentifikasi tenaga kesehatan mana
saja yang mempunyai akses ke rekam medis pasien.
3. Kepala Puskesmas bersama dokter melakukan sosialisasi terkait dengan akses
tenaga kesehatan dalam memperoleh informasi rekam medis.
4. Tenaga kesehatan mengajukan permohonan ijin kepada Kepala Puskesmas
untuk mendapatkan akses informasi rekam medis pasien.
5. Kepala Puskesmas memberikan ijin akses informasi rekam medis pasien.
 6. Kepala Puskesmas dan/ atau dokter mengambil sumpah dan pernyataan
petugas kesehatan untuk menjaga kerahasian dan keamanan informasi yang
dibutuhkan.
7. Kepala Puskesmas dan/ atau dokter memberikan informasi sesuai kebutuhan
dan tanggung jawab tenaga kesehatan.

7. Hal – hal yang perlu Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai
diperhatikan
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting. Kepala Puskesmas dan tenaga medis wajib menjaga kerahasiaan dan
privasi pasien

8. Unit Terkait 1. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
4. Ruang Gawat Darurat
5. Ruang Persalinan

9. Dokumen Terkait 1. SK Kepala Puskesmas

2. Manual Mutu
3. SOP
4. Rekam Medis
 AKSES TERHADAP
REKAM MEDIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

PUSKESMAS
NIP. 19700912 199203 2
CICANGKANG GIRANG
005

1. Pengertian Akses terhadap rekam medis adalah akses terhadap catatan kondisi kesehatan
pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan akses terhadap rekam
medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 101 Tahun 2015 tentang Akses terhadap Rekam
Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
5. Alat dan bahan a. ATK
b. Rekam Medis/Family Folder
c. Buku peminjaman rekam medis
6. Langkah-langkah/Prosedur Bagan Alir
a. Kepala Puskesmas membuat surat keputusan
tentang Akses terhadap Rekam Medis yang berisi
tentang siapa-siapa saja yang dapat melakukan
akses terhadap rekam medis.
b. Kepala Puskesmas mensosialisasikan SK tersebut,
terutama kepada pihak terkait (petugas
pendaftaran dan Rekam Medis)
c. Petugas memastikan pihak eksternal yang boleh
mengakses rekam medis sesuai dalam keputusan
SK dalam hal :
 Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum atas perintah pengadilan
 Permintaan dan/atau persetujuan pasien
sendiri
 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan
 Untuk kepentingan penelitian,pendidikan, dan
audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
d. Petugas memastikan peminjam menghubungi
petugas rekam medis untuk meminjam status
rekam medis.
e. Petugas rekam medis menulis pada buku
peminjaman status rekam medis yang berisi
tanggal peminjaman, nomor rekam medis yang
dipinjam, pihak/institusi peminjam, dan tanda
tangan.
f. Petugas meletakkan tracer pada tempat map
rekam medik yang diambil.
g. Petugas menentukan lama waktu peminjaman
yaitu selama jam kerja.
h. Petugas memastikan berkas rekam medis tidak
boleh dibawa keluar dari Puskesmas.
i. Petugas meletakkan status rekam medis yang
telah dipinjam ke tempat semula.
j. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
pada buku peminjaman rekam medis.
 KERAHASIAHAN
REKAM MEDIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

PUSKESMAS
NIP. 19700912 199203 2
CICANGKANG GIRANG
005

Pengembalian file rekam medis adalah pengembalian file rekam medis pasien
PENGERTIAN yang sudah dirawat (pulang/meninggal) atau yang sudah mendapatkan
pengobatan rawat jalan ke petugas rekam medis
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tercapainya tertib administrasi
TUJUAN
di dalam pengembalian rekam medis
1. Pengembalian file rekam medis pasien rawat jalan paling lambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja.
2. Pengembalian file rekam medis pasien rawat inap paling lambat 2 hari setelah
KEBIJAKAN
pasien pulang/meninggal.
Pengembalian file rekam medis harus ada serah terima dengan
menggunakan buku expedisi.
1. Petugas distribusi mengambil rekam medis pasien rawat jalan ke ruang dokter
masing-masing klinik.
2. Petugas memeriksa dan mencocokkan kebenaran nomor dan nama pasien
PROSEDUR dengan Buku Expedisi yang sudah dibuat oleh petugas dari ruangan dokter
untuk di simpan di dalam rak penyimpanan rekam medis
3. Petugas pengolahan data memeriksa dan mencocokkan file yang diterima
dengan komputer
1. Petugas Pendaftaran
UNIT TERKAIT 2. Petugas Rawat Jalan
3. Petugas Rekam Medis
 PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN
REKAM MEDIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

CICANGKANG GIRANG NIP. 19700912 199203 2 005

1. Pengertian Penyusutan Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam
medic dari rak penyimpanan.
Pemusnahan Rekam Medis adalah suatu proses penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas untuk melakukan
penyusutan dan permusnahan rekam medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cicangkanggirang Nomor / /SK/ /
Tentang Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis.
Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
4. Referensi
Indonesia. Departemen Kesehatan RI. Dirjen Bina Pelayanan Medik Tahun 2006.
5. Prosedur A. Penyusutan Rekam Medis
1. Petugas memilah rekam medis in aktif di rak penyimpanan
berdasarkan tahun kunjungan.
2. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak
file in aktif
3. Simpan rekam medis in aktif selama 2 tahun.
4. Petugas melakukan penilaian rekam medis setelah 2 tahun.
B. Pemusnahan Rekam Medis
1. Membentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat
keputusan kepala puskesmas.
2. Membuat pertelaan arsip rekam medis yang telah dinilai.
3. Melakukan pemusnahan rekam medis.
4. Membuat berita acara pemusnahan.
6. Bagan alir A. Penyusutan Rekam Medis

Memilah rekam
Memindahkan rekam Menyimpan rekam
medis di rak medis in aktif dari rak medis in aktif
penyimpanan file aktif ke rak file in
aktif
selama 2 tahun

Melakukan penilain
terhadap rekam
medis in aktif

B. Pemusnahan Rekam Medis

Membuat pertelaan Melakukan pemusnahan

Membentuk tim
arsip rekam medis in rekam medis
pemusnahan rekam
akltif
medis

Membuat berita
acara pemusnahan

7. Unit Terkait Poli Umum, KIA, UGD, Perawatan, Poli Gigi

 PENOMORAN
REKAM MEDIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :
PUSKESMAS
CICANGKANG GIRANG Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM
NIP. 19700912 199203 2 005

A. Pengertian Penomoran Rekam Medis adalah proses pemberian angka atau nomor pada rekam
medis untuk memudahkan proses pendaftaran pasien.
Nomor Rekam medis adalah kode berupa angka-angka dari suatu rekam medis
yang bertujuan untuk mengidentifikasi suatu rekam medis.
B. Tujuan Sebagai acuan atau pedoman langkah-langkah petugas untuk melakukan
penomoran Rekam Medis untuk mengidentifikasi suatu rekam medis sehingga
mudah untuk mencari RM pasien
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cicangkanggirang Manajemen Informasi
Rekam Medis Nomor: / / /
D. Referensi Depkes RI Dirjen Bina Pelayanan Medik, 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II. Jakarta
E. Prosedur 1. Penomoran rekam medis menggunakan system seri number
2. Petugas menanyakan nama kepala keluarga,
3. petugas menanyakan alamat pasien,
4. Petugas mencatat nama kepala keluarga pada aplikasi pendaftaran di
komputer
5. Petugas membuat kartu indek berobat sesuai nomor dan identitas pada
aplikasi pendaftaran
6. Petugas menulis Nomor kartu pada lembar Rekam Medis pasien,.
7. Petugas menulis nomor Rekam Medis aplikasi pendaftaran
8. Petugas menulis nomor Rekam Medis dan identitas kepala keluarga pada
lembar status pasien
9. Petugas memberikan kartu indek berobat kepada pasien,
10. Petugas menginstruksikan pada pasien agar selalu membawa kartu setiap
berobat dan kartu berlaku untuk satu orang

F. Unit Terkait Unit Pendaftaran dan Rekam Medik