PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : Mailah

NIM : 1714401D345
JENJANG PROGRAM : D-3
MAHASISWA TAHUN KE : III
PROGRAM STUDI : D3 keperawatan
JURUSAN : Keperawatan
Akademi keperawatan pemerintah kabupaten
PERGURUAN TINGGI :
kotawaringin timur
IPK : 3,40
ALAMAT PERG. TINGGI : Jl. Batu berlian no. 11

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Mahasiswa : Mailah

2. NIM : 1714401D345
3. Tempat Tanggal Lahir : samuda. 28 februari
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Nama Ibu Kandung : Hj. Marpuah
6. Indeks Prestasi (IPK) : 3,40
7. Jenjang Program : D3
8. Semester/Tahun Ke : 5 / III
9. Program Studi : D3 Keperawatan
10. Jurusan : Keperawatan
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Pemkab Kotim
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi : C
12. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Batu berlian no. 11
13. Alamat Mahasiswa : Jl. Metro tv 1
14. Telp/HP Mahasiswa : 087867273318
15. Email : mailahmae28@gmail.com

26 Oktober 2019
Yang Membuat,

( Mailah )

Palangkaraya, 26 Oktober 2019

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Nomor : Lepas
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kalimantan Tengah
di_
Palangka Raya
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3.
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : MAILAH
2. NIM : 1714401D345
3. Jenjang Program : D3
4. Program Studi : D3 Keperawatan
5. Jurusan : Keperawatan
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Pemkab Kotim
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi : C
7. Tahun Mulai kuliah : 2017
8. Alamat Mahasiswa : Jl. Metro tv 1
9. Alamat Orang Tua : Jl. Mujahidin
10. Telp/HP Mahasiswa : 087867273318
11. Asal Daerah/Kab/Kota : samuda kotawaringin timur

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya
lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa (Legalisir BAA);
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan
tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan
dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS) Berlalisir BAA;
 7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru
dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan

Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,-

Mailah
NIM 1714401D345

Keterangan : *) Coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.