RUJUKAN

UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS No.
: C/VII/SOP.346/II/2019 Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kode Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan : 25 FEBRUARI 2019 Plaosan
KABUPATEN
MAGETAN
SOP No.
Revisi : 01
dr.Siti Sumarni
Tgl.
NIP. 19600813 198802 2 001
Mulai : 25 FEBRUARI 2019
Berlaku
Halaman : 1/2
1. Pengertian Rujukan adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut yang
tidak bisa dilakukan di Puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan rujukan agar pasien yang tidak
bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penanganan dari fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi.
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Kepala UPTD Puskesmas Plaosan Nomor 62 Tahun 2019
tentang Penetapan Pengelolaan Sistem Rujukan
4. Pelaksana Petugas pelayanan klinis rawat jalan (dokter, perawat, bidan)
5. Referensi Buku pedoman layanan klinis, UPTD Puskesmas Plaosan, 2019
6. Prosedure / 1. Dokter menyatakan bahwa pasien tidak bisa lagi ditangani di puskesmas
langkah-2
sehingga harus dirujuk sesuai dengan kriteria rujuk,
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa pasien
harus dirujuk beserta alasannya,
3. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent,
4. Petugas memberikan stabilisasi pada pasien jika pasien dalam keadaan
emergency,
5. Petugas mempersiapkan administrasi rujukan meliputi
- Mengisi aplikasi sisrute (UGD/PONED)
- Mengisi aplikasi Primari Care (untuk peserta JKN)
- Membuat resume medis dan resume klinis
- Menyiapkan lembar monitoring rujukan
- Menyiapkan ambulance
- Melakukan pencatatan dan pelaporan
6. Pasien siap dirujuk.

7. Bagan Alir *)
Dokter menyatakan pasien
harus dirujuk

Petugas menyampaikan informasi

1/2
 Ya tidak
Pasien
setuju
Ya Pasie Tidak Ya Setuju Tidak
n
Gadar

stabilisasi

Tidak Ya
Stabil

Petugas meminta pasien/ keluarga

untuk ttd inform concent

Petugas menyiapkan rujukan :

- Pasien
- Administrasi
- Sisrute
- Mengisi aplikasi Pcare (peserta JKN)
- Membuat resume medis & klinis
- Menyiapkan lembar monitoring rujukan
- Menyiapkan ambulance (untuk pasien
UGD/PONED)
- Melakukan pencatatan dan pelaporan

Pasien siap di rujuk

8. Unit Terkait Semua tempat pelayanan

9. Dokumen terkait Rekam medis, Form rujukan
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal
Historis 1 1 Kebijakan Nomor dan tahun
2 1 Referensi UU
3 2 Prosedur Ada prosedur
baru pada no. 5
*) diisi bila perlu

RUJUKAN

UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS
No. Kode : C/VII/SOP.346/II/2019 Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan : 25 FEBRUARI 2019
2/2
 No. Plaosan
KABUPATEN Daftar Revisi : 01

MAGETAN Tilik Tgl. Mulai

Berlaku : 25 FEBRUARI 2019

Halaman : 1/1 dr.Siti Sumarni

NIP.19600813 198802 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Y TIDAK
No. KEGIATAN TIDAK
A BERLAKU
1 Apakah Dokter menyatakan bahwa pasien tidak bisa lagi
ditangani di puskesmas sehingga harus dirujuk sesuai dengan
kriteria rujuk?
2 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga bahwa pasien harus dirujuk beserta alasannya?
3 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent?
4 Apakah Petugas memberikan stabilisasi pada pasien jika pasien
dalam keadaan emergency?
5 Apakah Petugas mempersiapkan administrasi rujukan dengan
tepat?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : %

……………….., …………

Pelaksana / Auditor

(…………………………………. )

3/2
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

NOTULEN PERTEMUAN : Penyusunan SOP Membuat Rujukan Pasien Rawat

Jalan
Tanggal: Pukul:

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Sambutan oleh ketua
3. Pembahasan
4. Penutupan

Notulen sebelumnya : Membahas SOP ..........

Pembahasan : Rapat diikuti oleh seluruh anggota pokja III. Rapat

dibuka oleh ketua dilanjutkan dengan membahas
SOP Membuat Rujukan Pasien Rawat Jalan

Kesimpulan : Disimpulkan satu SOP Membuat Rujukan Pasien

Rawat Jalan

Rekomendasi :

Daftar hadir : Terlampir

4/2
 DAFTAR HADIR

No. Nama Tanda tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.

5/2
16. 16.
17. 17.
18 18
19. 19
20. 20.

…………………………………………
Pimpinan Pertemuan Notulen

……………………………………
……………………………………
NIP. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

Plaosan, ……………….
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : undangan 1..........
2..........
3...........
Anggota pokja III
Di tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok
pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

Demikian untuk diperhatikan

Koordinator POKJA III Sekretaris

6/2
Puskesmas Plaosan

dr. Siti Murtafingah

7/2