/pHARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PABANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI KESEHATAN
PEMERINTAH (RS PEMERINTAH ATAU KLINIK BNN/BNP/BNK)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : Kep/446/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Taruna Akademi Kepolisian T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ....................................................... Suku...........................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna
Akpol T.A. 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : PERDI PARDOSI

Tempat/tgl lahir : Tapus, 17 April 1967
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Krisna Dion Pardosi

Tempat/tgl lahir : Bojong Kulur, 08 Januari 2001
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Tapus Godang, 27 Maret 2019

Kepala Desa Parsosoran saya yang bertanda tangan

JAKOB LUBIS PERDI PARDOSI

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRISNA DION PARDOSI

Tempat/tgl lahir : Bojong Kulur, 08 Januari 2001
Suku : Batak Toba
 Agama : Kristen
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah secara hukum positif, hukum
agama maupun hukum adat, belum pernah melahirkan bagi Catar wanita, belum pernah punya
anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan
pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Tapus Godang, 27 Maret 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
PERDI PARDOSI KRISNA DION PARDOSI

Mengetahui
Kepala Desa Parsosoran

JAKOB LUBIS

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Krisna Dion Pardosi Agama : Kristen

: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria Alamat : Tapus Godang
Tempat Lahir : Bojong Kulur Desa Parsosoran Kecamatan Garoga.
Tanggal Lahir : 08 Januari 2001 Kabupaten Tapanuli Utara .
Suku : Batak Toba Provinsi Sumatera Utara
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Indonesia Indonesia
Mata : Hitam Batak Toba ...............................
Ciri lain : Kulit Sawo Matang ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 173232 Tapus ........................................................................
Godang
SMP : SMPN 1 Garoga ........................................................................
SMA : SMAN 1 Garoga ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : PERDI PARDOSI

Tempat/tanggal lahir : Tapus, 17 April 1967
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara
2. Nama ibu kandung : Melpa Mediana Sinaga
Tempat/tanggal lahir : Kecamatan Tanah Jawa Simalungun, 15 Mei 1967
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara
3. Saudara
No Nama Lengkap P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
W Angkat
 1 Dedy Ade Putra P 26 Kandung Petani Tapus Godang
Pardosi
2 Ravindra Pardosi P 24 Kandung Karyawan Pekan Baru
3 Wahyuni Arta Pardosi W 21 Kandung Mahasiswa Medan
4 Krisda Yanti Pardosi W 15 Kandung Pelajar Tapus Godang
5 Parningotan L Pardosi P 13 Kandung Pelajar Tapus Godang
6 Pebriyanti Pardosi W 9 Kandung Pelajar Tapus Godang

4. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 Humala Pardosi P 58 Kandung PNS Sibalanga

5. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 Sompang Sinaga P 55 Kandung Petani Pematang Siantar

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
 Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa Parsosoran

Pas foto
JAKOB LUBIS 4x6 KRISNA DION PARDOSI.
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor Kep/446/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Taruna Akademi Kepolisian T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : KRISNA DION PARDOSI
Tempat/Tanggal Lahir : Bojong Kulur, 08 Januari 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota Medan Sumatera Utara pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

MATERAI
6.000,-
................................................................... KRISNA DION PARDOSI

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : KRISNA DION PARDOSI

b. Tempat/tgl lahir : Bojong Kulur, 08 Januari 2001
c. Agama : Kristen
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Tapus Godang, 27 Maret 2019

Kepala Desa Parsosoran calon

MATERAI
6.000,-
JAKOB LUBIS. KRISNA DION PARDOSI
 Camat Kecamatan Garoga

JOSUA P SITUMEANG,SSTP,MSP
NIP. 19841002 200212 1007

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PERDI PARDOSI
Tempat/tgl lahir : Tapus, 17 April 1967
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara
selaku orang tua/wali dari :
Nama : KRISNA DION PARDOSI.
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Bojong Kulur, 08 Januari 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : Tapus Godang Desa Parsosoran
Kecamatan Garoga Kabupaten Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Tapus Godang, 27 Maret 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
KRISNA DION PARDOSI PERDI PARDOSI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : KRISNA DION PARDOSI

UMUR : 18 Tahun
TEMPAT TGL LAHIR : Bojong Kulur, 08 Januari 2001
NAMA ORANG TUA/ WALI : Perdi Pardosi
ALAMAT : Tapus Godang
PESERTA SELEKSI DIKTUK : TARUNA AKPOL
NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.

MENGETAHUI, Tapus Godang, 27 Maret 2019

ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

(MATERAI)

PERDI PARDOSI KRISNA DION PARDOSI

Catatan :
1. Dikembalikan pada saat pengumuman rikmin
2. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar diserahkan kepada panitia