KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA

PROSES PENGKAJIAN

UPTD PUSKESMAS
DINAS PLAOSAN
No. Ditetapkan oleh
KESEHATAN : C/VII/SOP.264/II/2019
Kode Kepala UPTD Puskesmas
KABUPATEN Terbitan : 2019 Plaosan

MAGETAN SOP No.

Revisi : 01
Tgl. dr.Siti Sumarni
Mulai : 16 FEBRUARI 2019 NIP. 19600813 198802 2 001
Berlaku
Halaman : 1/2
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan kajian awal yang memuat
informasi yang kemudian harus dicantumkan di rekam medis.
3. Kebijakan Sesuai dengan:
1. SK Kepala UPTD Puskesmas Plaosan Nomor 48 tahun 2019
tentang Pengelolaan Rekam Medis
2. SK Kepala UPTD Puskesmas Plaosan Nomor 61 tahun 2019
tentang Kajian Kebutuhan Pasien
4. Pelaksana Dokter, perawat, bidan
5. Referensi Buku Pedoman Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Plaosan,2019
6. Prosedure / 1. Pasien terdaftar
langkah-2
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan nomor antrian dan rekam
medis (reidentifikasi)
3. Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran.
4. Dokter melakukan anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan
penyerta yang disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Informasi lain
yang dibutuhkan, misalnya faktor resiko, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat pengobatan dan riwayat alergi (jika kunjungan
lama anamnese secukupnya).
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
6. Dokter melakukan pemeriksaan penunjang sederhana yang spesifik,
mengarah kepada diagnosis, jika diperlukan.
7. Dokter menegakkan diagnosis yang memuat klasifikasi penyakit, diagnosis
banding dan komplikasi.
8. Dokter merencanakan penatalaksanaan berorientasi pada pasien yang
terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan
farmakologi atau membuat rujukan jika tidak bisa ditangani di Puskesmas.
Membuat prognosis

1/1
 9. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/ asuhan kebidanan.
10. Dokter, dokter gigi, perawat/bidan mencatat semua kegiatan yang dilakukan
ke dalam rekam medis. Untuk dokter gigi dilengkapi dengan odontogram
gigi.
7. Bagan Alir *)
Pasien terdaftar

reidentifikasi

Dokter melakukan anamnese

Dokter melakukan pemeriksaan

fisik

Dokter melakukan perintah

pemeriksaan penunjang jika
diperlukan

Dokter mendiagnosis

Dokter merencanakan
penatalaksanaan/ rujuk

Perawat/bidan melakukan asuhan

keperawatan/ asuhan kebidanan

Dokter/ dokter gigi/

perawat/ bidan mencatat
semua kegiatan yang
dilakukan ke dalam rekam
medis

8. Unit Terkait Pendaftaran, Rekam Medis, Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD, PONED, PUSTU,
PONKESDES, POLINDES
9. Dokumen terkait Rekam Medis
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal
Historis 1 1 Kebijakan dan Nomor dan Tahun 16 Februari 2019
referensi
*) diisi bila perlu

1/1
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA
PROSES PENGKAJIAN

UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS
No. Kode : C/VII/SOP.264/II/2019 Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan : 2019
KABUPATEN Daftar No.
Revisi : 01
Plaosan

MAGETAN
Tilik Tgl. Mulai
Berlaku : 16 FEBRUARI 2019
dr.Siti Sumarni
Halaman : 1/2 NIP.19600813 198802 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Y TIDAK
No. KEGIATAN TIDAK
A BERLAKU
Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan nomor antrian dan
1.
rekam medis (reidentifikasi)?
Apakah jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan
2.
sub unit pendaftaran?
Apakah Dokter melakukan anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan
penyerta yang disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Informasi lain
3. yang dibutuhkan, misalnya faktor resiko, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat pengobatan dan riwayat alergi (jika kunjungan lama
anamnese secukupnya)?
4. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
Apakah Dokter melakukan pemeriksaan penunjang sederhana yang spesifik,
5.
mengarah kepada diagnosis, jika diperlukan?
Apakah Dokter menegakkan diagnosis yang memuat klasifikasi penyakit,
6.
diagnosis banding dan komplikasi?
Apakah Dokter merencanakan penatalaksanaan berorientasi pada pasien yang
7. terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi
atau membuat rujukan jika tidak bisa ditangani di Puskesmas?
8. Apakah membuat prognosis?
9. Apakah perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/ asuhan kebidanan?

Compliance Rate ( CR ) : %

……………….., …………

Pelaksana / Auditor

(…………………………………. )

1/1
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

NOTULEN PERTEMUAN : Penyusunan SOP Membuat Surat Rujukan

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Sambutan oleh ketua
3. Pembahasan
4. Penutupan

1/1
Notulen sebelumnya : Membahas SOP ..........

Pembahasan : Rapat diikuti oleh seluruh anggota pokja III. Rapat

dibuka oleh ketua dilanjutkan dengan membahas
SOP Membuat Surat Rujukan

Kesimpulan : Disimpulkan satu SOP Membuat Surat Rujukan

Rekomendasi :

Daftar hadir : Terlampir

DAFTAR HADIR

No. Nama Tanda tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7

1/1
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18 18
19. 19
20. 20.

…………………………………………
Pimpinan Pertemuan Notulen

……………………………………
……………………………………
NIP. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

Plaosan, ……………….
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : undangan 1..........
2..........
3...........
Anggota pokja III
1/1
 Di tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok
pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

Demikian untuk diperhatikan

Koordinator POKJA III Sekretaris

Puskesmas Plaosan

dr. Siti Murtafingah

1/1