EVALUASI TERHADAP

PROSEDUR PENYAMPAIAN
INFORMASI
UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS No.
: C/VII/SOP.477/III/2019 Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kode Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan : 2019 Plaosan
KABUPATEN
MAGETAN
SOP No.
Revisi : 01
dr.Siti Sumarni
Tgl.
NIP. 19600813 198802 2 001
Mulai : 19 MARET 2019
Berlaku
Halaman : 1/2
1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas pemulangan
pasien dan tindak lanjut adalah penilaian terhadap kejelasan informasi petugas
pemulangan pasien dan tindak lanjut yang diterima oleh pasien selama proses
pemulangan pasien dan tindak lanjut.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap penyampaian
informasi ke pasien pada saat proses pemulangan dan tindak lanjut
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Kepala UPTD Puskesmas Plaosan Nomor 14 Tahun 2019 8
tentang Tim Manajemen Mutu Puskesmas
4. Pelaksana Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
5. Referensi Pedoman Manual Mutu, UPTD Puskesmas Plaosan, 2019
6. Prosedure / 1. Tim menyiapkan instrumen evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan.
langkah-2 2. Tim melakukan evaluasi terhadap petugas pemulangan pasien pada saat
pemberian informasi kepada pasien/keluarga terkait rencana pemulangan
dan tindak lanjut.
3. Tim merekap hasil evaluasi.
4. Tim melaporkan hasil evaluasi kepada tim manajemen mutu Puskesmas
untuk tindak lanjut.
7. Bagan Alir *)
Tim menyiapkan
instrumen

Tim melakukan
informasi

Tim merekap hasil

survey

1/2
 Tim melaporkan ke
manajemen mutu

8. Unit Terkait UGD, Rawat Inap, PONED

9. Dokumen terkait Form evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal
Historis 1 1 Kebijakan Nomor dan tahun 19 Maret 2019
2 1 Referensi Tahun 19 Maret 2019
*) diisi bila perlu

EVALUASI TERHADAP
PROSEDUR PENYAMPAIAN
INFORMASI
UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS
No. Kode : C/VII/SOP.477/III/2019

2/2
 Terbitan : 2019 Ditetapkan oleh
KESEHATAN
KABUPATEN Daftar No.
Revisi : 01 Kepala UPTD Puskesmas
Plaosan

MAGETAN Tilik Tgl. Mulai

Berlaku : 19 MARET 2019

Halaman : 1/2 dr.Siti Sumarni

NIP.19600813 198802 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Y TIDAK
No. KEGIATAN TIDAK
A BERLAKU
Apakah Tim menyiapkan instrumen evaluasi kejelasan informasi
1
yang disampaikan.
Apakah Tim melakukan evaluasi terhadap petugas pemulangan
2 pasien pada saat pemberian informasi kepada pasien/keluarga
terkait rencana pemulangan dan tindak lanjut.
3 Apakah Tim merekap hasil evaluasi.
Apakah Tim melaporkan hasil evaluasi kepada tim manajemen
4
mutu Puskesmas untuk tindak lanjut.

Compliance Rate ( CR ) : %

……………….., …………

Pelaksana / Auditor

(…………………………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

NOTULEN PERTEMUAN : Penyusunan SOP Membuat Surat Rujukan

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara : 1. Pembukaan

3/2
 2. Sambutan oleh ketua
3. Pembahasan
4. Penutupan

Notulen sebelumnya : Membahas SOP ..........

Pembahasan : Rapat diikuti oleh seluruh anggota pokja III. Rapat

dibuka oleh ketua dilanjutkan dengan membahas
SOP Membuat Surat Rujukan

Kesimpulan : Disimpulkan satu SOP Membuat Surat Rujukan

Rekomendasi :

Daftar hadir : Terlampir

DAFTAR HADIR

No. Nama Tanda tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
4/2
6. 6.
7. 7
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18 18
19. 19
20. 20.

…………………………………………
Pimpinan Pertemuan Notulen

……………………………………
……………………………………
NIP. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

Plaosan, ……………….
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : undangan 1..........
5/2
 2..........
3...........
Anggota pokja III
Di tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok
pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

Demikian untuk diperhatikan

Koordinator POKJA III Sekretaris

Puskesmas Plaosan

dr. Siti Murtafingah

6/2