KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
SINDANG DANAU TAHUN 2019

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai
dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. TidakTerakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII <
60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. TerakreditasiDasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %,
Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. TerakreditasiMadya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % ,
Bab III, VI, IX ≥ 40 %
4. TerakreditasiUtama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI, IX
≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusana akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan
kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama3 (tiga) tahun

 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasilitas UPTD PUSKESMAS SINDANG DANAU

Digunakan di
sertifikat.
Maksimum 60
huruf
Jenis [ ] publik [ ] pemerintah pusat [√ ] pemerintah daerah
Bertansa [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
sesuai kenyataan [ ] lainnya : tuliskan
Alamat Lengkap Jl. Depati Rakse Baye No. 07 Desa Muara Sindang Ilir Kecamatan Sindang
Danau Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan. Provinsi Sumatera Selatan
No telepon 082371948417
langsung
No faksimil -
E-mail puskesmassindangdanau@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan}
Dinas kesehatan DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
kabupaten/
kota
Tulis lengkap
Alamat lengkap Komplek Perkantoran Pemerinta Kabupaten OKU Selatan jl. Serasan
Seandanan NO 05 Muaradua Kode Pos 31211
No telepon
langsung
No faksimil
E-mail Yankesprimerokus19@gmail.com
Alamat web

PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, nomor Telepon, Faksimil, Handpone,
E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat,

Kepala Asmunah, SKM

Sekretaris Yulianti, Amd. Keb

Penanggung jawab upaya kesehatan

dr. Amelia Kartika Apriani
perorangan

Penanggung jawab upaya

kesehatan masyarakat (untuk Ismi Susanti. Amd. Kep
Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

Fransiska, Amd. Keb
kesehatan ibu dan anak (untuk
Puskesmas)

Penanggung jawab upaya Ulmia Hilpi, Amd. Kep

kesehatan P2M (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan perbaikan gizi (untuk Dhany Wisnu Saputro, Amd. Kep
Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

Erma Juningsih, Amd. Kl
kesehatan Lingkungan (untuk
Puskesmas)
Penanggung Jawab Mutu Ulmia Hilpi, Amd. Kep

Asmunah, SKM
Kontak Person
No. Telp : 081272513490
 PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ ] pada lajur lurus / gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukan aslinya
data surveinya

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No. Surat izin TanggalSebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
10 Izin Operasional Pengelolaan
No Induk Berusaha : Oktober Limbah Bahan Berbahaya dan
9120219010114 2019 Beracun (Limbah B3 untuk
penghasil)
No Induk Berusaha : 10 Izin Pembuangan Air Limbah
9120219010114 Oktober
2019

KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 3.569/tahun 1. Dokter Umum 1 Orang
2. IGD 2. Sarjanan Kesehatan 2 Orang
Masyarakat
3. Rawat Inap 4. Dokter Gigi 0 Orang
4. 3. S1 Keperawatan 2 Orang
5. 4. S1 Farmas 1 Orang
5. 5. Sekolah Perawat 0 Orang
Kesehatan
6. 6. D3 Keperawatan 16 Orang
7. 7. D4 Kebidanan 4 Orang
8. 8. D3 Kebidanan 22 Orang
9.. 9. D1 Kebidanan 0 Orang
10. 10. D3 Perawat Gigi 0 Orang
11. 11. D3 Kesling 2 Orang
12. 12. D3 Gizi 0 Orang
13. 13. D3 Farmasi 0 Orang
14. 14. D3 Analis Kesehatan 1 Orang
15. 15. D3 Rekam Medis 0 Orang
16. 16. S1 Ekonomi 0 Orang
17. 17. SMA 2 Orang
18. 18. SMP 1 Orang
Jumlah 54 Orang

19. B.O.R

20. A.L.O.S

21. T.O.I

(untuk rawat inap)

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator Pencapaian

Masyarakat kinerja
(untuk Puskesmas)
1. Promkes a. PHBS rumah tangga 100% 69.1%

b. RT Sehat 100% 71.7%

c. Survey PHBS Sekolah 100% 86.66%

d. Institusi sekolah sehat 100% 77.7%

e. Survey PHBS sarana 100% 88.8%

kesehatan
f. Sarana Kesehatan sehat 100% 88.8%

g. Survey PHBS TTU 100% 60%

h. Institusi TTU Sehat 100% 60%

i. Survey PHBS tempat kerja 100% 85.6%

j. Institusi tempat kerja sehat 100% 80%

2. Kesling a. Cakupan rumah sehat 100% 71.7%

b. Akses air minum yang 100% 70%

memenuhi syarat
c. Cakupan DAMIU yang 100% 100%
memenuhi syarat
d. Cakupan jamban yang 100% 69.7%
memenuhi syarat
e. Cakupan desa yang 100% 85%
melakukan STBM
f. Cakupan TTU yang 100% 60%
memenuhi syarat
g. Cakupan TPM yang 100% 46%
memenuhi syarat
3. KIA/KB a. Cakupan K1 ibu hamil 100% 95%

b. Cakupan K4 ibu hamil 100% 85%

c. Cakupan ibu hamil resiko 100% 15%

tinggi ditemukan/dirujuk
d. Cakupan ibu hamil
komplikasi kebidanan 100% 10%
yang ditangani
e. Cakupan persalinan di
sarana pelayanan 100% 30%
kesehatan
f. Cakupan KF3 100% 57%

g. Cakupan KN1 100%

h. Cakupan KN lengkap 100% 57%

i. Cakupan neonatus dengan

komplikasi yang 100% 15%
ditangani
 j. Cakupan SIDDTK anak 100% 65%
bayi (0-11)
k. Cakupan SIDDTK anak 100% 65%
pra sekolah (12-72 bulan)
l. Cakupan KB aktif 100% 73%

m. Kematian ibu 100% 0.89%

n. Cakupan ibu hamil resti 100% 7.7%

ditemukan nakes
o. Cakupan ibu hamil resti 100% 4.2%
ditemukan masyarakat
4. Gizi a. Cakupan bumil KEK
yang mendapatkan 100% 100%
makanan tambahan
b. Bumil yang mendapatkan 100% 95.71%
tablet FE
c. Bayi kurang 6 bulan yang
mendapatkan ASI 100% 87.40%
Eksklusif
d. Cakupan balita yang 100% 76.65%
ditimbang D/S
e. Kasus balita gizi buruk
yang mendapatkan 100% 100%
perawatan
f. Vitamin A Merah 12-59 100% 71%
bulan
g. Vitamin A Biru 6-11 100% 100%
bulan
h. Vitamin A Bufas 95% 95.96%

i. Bayi usia 0-6 yang lulus 100% 87.40%

ASI eksklusif
j. Balita kurus yang
mendapatkan makanan 100% 100%
tambahan
k. Pemberian TTD pada 100% 94.1%
remaja
l. BBL yang mendapatkan 100% 95.96
IMD
m. Balita yang mempunyai 100% 100%
Buku KIA
n. Balita yang ditimbang 100% 87%
naik berat badannya
5. P2P a. Imunisasi Dasar
a. Cakupan Imunisasi BCG 95% 71.3%

b. Cakupan imunisasi HB-0 95% 18.4%%

c. Cakupan imunisasi
95% 74.4%
Pentabio 1
d. Cakupan imunisasi
95% 71.5%
Pentabio 2

e. Cakupan imunisasi
95% 65.7%
Pentabio 3

f. Cakupan imunisasi
95% 71.3%
POLIO 1

g. Cakupan imunisasi
95% 74.4%
POLIO 2

h. Cakupan imunisasi
95% 71.5%
POLIO 3

i. Cakupan imunisasi
95% 65.7%
POLIO 4

j. Cakupan imunisasi IPV 95% 31.6%

k. Cakupan imunisasi
95% 56.4%%
campak

l. Boster Penta 95% 12.4%

m. Boster Campak 95% 8.7%

b. Imunisasi Lanjutan

a. Cakupan BIAS MR 95% 95%

Cakupan Pelayanan
Imunisasi Ibu hamil TT

a. Td 1 95% 48%

b. Td 2 95% 34%

c. Td 3 95% 27.5%

d. Td 4 95% 3%

e. Td 5 95% 3.4%

f. Desa/kelurahan UCI
(Universal Child 100% 73.95%
Imuniization)

PENEMUAN DAN
PENANGAN PENDERITA
 PENYAKIT MENULAR

a. Cakupan penemuan
70% 46.8%
pasien baru TB BTA +

b. Cakupan jumlah suspek

46.8%
TB BTA +

c. Extra Paru 50%

d. Penemuan TB anak 0

e. Cakupan penderita DBD

0% 0
yang ditangani

f. Cakupan temuan Diare 100% 83.7%

g. Kunjungan pemeriksaan
100% 98%
IVA

h. ISPA 100% 33.3%

i. Malaria 0% 0

6. USILA Cakupan Pelayanan

Kesehatan Usia Lanjut
pada kelompok usia lanjut
(Posyandu Usila)
a. Usia 45-59 tahun

Laki-laki 80% 392

Perempuan 80% 587

b. Usia 60-69 tahun

Laki-laki 80% 290

Perempuan 80% 435

c. Usia > 70 tahun

Laki-laki 286 139

Perempuan 273 210

7. UKS a. Persentase pelaksanaan

penjaringan siswa baru 100% 96.6%
untuk peserta didik kelas
1, 7 dan 10
b. Persentase pembinaan 100% 22.2%
 Dokter Kecil (DOKCIL)
8. KESEHATAN a. Pendataan penderita
JIWA 100% 100%
gangguan kesehatan Jiwa

b. Cakupan penanganan 100%

100%
kasus ODGJ
9. PKPR Penyuluhan tentang bahaya
100%
merokok
10. HIV/AIDS Pelacakan/penemuan kasus 100%
0.02%
HIV AIDS secara dini
11. KESEHATAN Penyuluhan dan pembinaan
OLAHRAGA kebugaran jasmani 0
masyarakat
12. BATRA a. Pembinaan Taman Obat 100% 0
Keluarga
SARANA FASILITAS KESEHATAN
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan catatan ukuran luas masing-masing.

WC WC WC

Ruamgan UKM Ruangan Kepala Ruangan Administrasi

Puskesma

WC
Dapur

Gudang Ruangan Apotik

Ruangan Lab

Ruangan
Strerilisasi
Ruangan Gizi/Pojok Asi

Ruangan
Ruangan MTBS Pendaftaran
Ruangan KIA

Ruangan KI&KB
WC WC

R. Persalinan
Runangan Imunisasi

Pintu UGD
Ruangan Pemeriksaan Masuk
Umum
2. Jalur Akses Pasien Ke Unit Unit Pelayanan

WC WC WC

Ruamgan UKM Ruangan Kepala Ruangan Administrasi

Puskesma

WC
Dapur

Gudang Ruangan Apotik

Ruangan Lab

Ruangan
Strerilisasi
Ruangan Gizi/Pojok Asi

Ruangan
Ruangan MTBS Pendaftaran
Ruangan KIA

Ruangan KI&KB
WC WC

R. Persalinan
Runangan Imunisasi

Pintu UGD
Ruangan Pemeriksaan Masuk
Umum
 PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Rina Anita,SKM.MM
Nama lengkap

Kabid Pelayan Kesehatan

Jabatan
Pasar Ulu MuaraDua
Alamat
-
No. Telepon
082180570434
No. HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke fasilitas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke puskesmas : 358 km. (perjalanan mobil 11 jam)
Jarak puskesmas ke hotel : 86 km, (perjalanan mobil 3 Jam)

Informasi kota tempat faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada [ x ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 358 km (11 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Rumah Staf UPTD Puskesmas Sindang
Danau
Alamat
No. Telepon 081272513490
No. Fax -
E-mail puskesmassindangdanau@gmail.com
Wifi/ [ x] ada. [v ] tidak ada
hotspot