I.

LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
1. Nama :Ny. Sunarti
2. Usia :44 th
3. Alamat :Belongan RT001/004 Kendaga, Banjarnegara, Jawa Tengah
4. Waktu datang :Sabtu, 23 November 2019
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pandangan kabur, pusing, dan tekanan darah tinggi dalam kehamilan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke VK IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto rujukan dari RSUD Hj. Anna Lasmanah dengan G7P4A2 Usia
Kehamilan 32 minggu karena pusing, pandangan kabur, lemas, dan tekanan
darah tinggi dalam kehamilan. Pasien memang mengalami hipertensi bahkan
bila tidak hamil.
Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT) : Pasien lupa perkiraan HPHT
Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 27 Januari 2019
Usia Kehamilan (UK) : 32 minggu
Riwayat obstetrik : G7P4A2
1. Aterm/Perempuan/3700 gram/Lahir dengan
dukun/26 tahun
2. Aterm/Laki-laki/4000 gram/Lahir dengan dukun/18
tahun
3. Aterm/Perempuan/3700 gram/Lahir dengan
dukun/15 tahun
4. Aterm/Laki-laki/4000 gram/ Lahir dengan
dukun/13 tahun
5. Abortus/2,5 bulan/ tidak kuretase
6. Abortus/2 bulan/ tidak kuretase
7. Hamil ini Riwayat Nikah : 1x/27tahun /Riwayat
ANC: 7x si puskesmas/ Riwayat Mens = teratur 7
hari/ Riwayat penyakit : Tensi tinggi sejak 3 tahun
yang lalu/ Riwayat Alergi : Methildopa/ Riwayat
KB : implant / 9 tahun.
 Riwayat ANC : Rutin di puskesmas 7x
Riwayat nikah : Menikah 1x, 27 tahun
Riwayat menstruasi : Teratur / 4 hari per bulan
Riwayat kontrasepsi : implant (2010 - 2019)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : positif
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat alergi : positif
d. Riwayat kencing manis : disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : disangkal
f. Riwayat penyakit paru : disangkal
g. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
h. Riwayat penyakit lain : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat hipertensi : ibu pasien mengalami hal yang sama
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit kandungan : ibu pasien mengalami hal yang sama
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SD.
Keadaan ekonomi pasien menengah kebawah.
6. Riwayat Nutrisi
Selama kehamilan, pasien mengatakan makan 1 hari 3 kali dengan nasi
dan lauk seperti sayur (kangkung, buncis). Makan ayam 1 minggu 1 kali dan
ikan 1 bulan 1 kali. Pasien sama sekali tidak pernah makan daging sapi selama
kehamilan. Pasien mengatakan memakan buah hampir setiap hari seperti apel,
jeruk, dan pisang. Pasien sering sekali makan gorengan seperti mendoan,
bakwan, dan tahu isi. Pasien sering makan roti.
7. Riwayat Pola Hidup
 Kegiatan pasien sehari-hari hanya membersihkan rumah seperti
menyapu, mengepel, dan mencuci. Pasien jarang melakukan olahraga ketika
kehamilan dan lebih memilih banyak istirahat.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum/kesadaran : Tampak sakit/compos mentis
2. Tinggi badan : 140 cm
Berat badan : 65 kg
Berat badan sebelum hamil : 88 kg
Delta kenaikan berat badan : 8 kg
BMI sebelum hamil : 35,55 kg/m2
BMI sesudah hamil : 39,11 kg/m2
3. Vital sign
Tekanan Darah : 165/92 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36.7 0C
4. Pemeriksaan kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : sianosis (-)
5. Pemeriksaan leher
Tiroid : tak ada kelainan
6. Pemeriksaan dada
Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Dinding dada : Simetris, ketinggalan gerak (-/-)
7. Pemeriksaan abdomen
Dinding perut : Cembung gravid
Hepar/lien : sulit dinilai
Usus : bising usus (+) normal
8. Pemeriksaan punggung : tak ada kelainan
9. Pemeriksaan coxae : tak ada kelainan
 10. Pemeriksaan genitalia eksterna : lendir darah (-), pengeluaran air (-) fluor albus
(-)
11. Pemeriksaan ekstremitas : Edema -/-/-/-
12. Pemeriksaan limphonodi : tak ada pembesaran kelenjar getah bening
13. Pemeriksaan reflek : reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)
14. Pemeriksaan turgor kulit : capillary refill < 2 detik
15. Pemeriksaan akral : hangat +/+/+/+

D. Pemeriksaan Lokalis
1. Status lokalis abdomen
a. Inspeksi : cembung gravid, umbilicus cembung, spider nevi
(-), caput medusa (-), venektasi kolateral (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal.
c. Perkusi : pekak janin
d. Palpasi : nyeri tekan (-)
L1: teraba bagian lunak, kesan bokong
L2: teraba tahanan di bagian kanan
L3: kepala, imobile
L4: divergen
TFU: 30 cm, 2 jari dibawah processus xyphoideus, penurunan kepala 2/5
TBJ: 3400 gram
DJJ: 11-11-12 reguler
His: 5’-6’x (20’’) Lemah
2. Pemeriksaan dalam :
a. Inspeksi: vulva vagina tenang, tidak ada lesi, kondiloma, tidak ada kista,
tidak ada varises vagina, tidak ada massa
b. Dinding vagina licin, supel
c. Portio: tipis, konsistensi lunak, posisi berada di anterior, effacemen 75%
d. pembukaan 6 cm
e. Kulit ketuban (+)
f. Presentasi belakang kepala
g. Janin: penurunan Hodge II
h. Point of direction (POD) : UUK kanan depan
i. STLD (+)
 j. AK (+)
E. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 2.1 Pemeriksaan Darah Tanggal 12 Agustus 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
DARAH
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,3 11,7-15,5 g/dL
Leukosit H 17500 3600-11000 U/L
Hematokrit 39 35-47 Δ
Eritrosit 4,6 3,8-5,2 10^6/Ul
Trombosit 332.000 150.000-440.000 /uL
MCV 84,6 80-100 fL
MCH 28,9 26-34 Pg
MCHC 34,1 32-36 Δ
RDW 13,4 11,5-14,5 Δ
MPV 9,6 9,4-12,3 fL
Hitung Jenis
Basofil 0,3 0.0-1,0 %
Eosinofil L 0,2 2,0-4,0 %
Batang L 1,7 3,0-5,0 %
Segmen H 85,3 40,0-70,0 %
Limfosit L 8,7 25,0-40,0 %
Monosit 3,8 2,0-8,0 %
PT L 9,2 9,3-11,4 Detik
APTT 29,8 29,0-40,2 Detik
Kimia Klinik
SGOT L 12 15-37 U/L
SGPT L 11 14-59 U/L
LDH 174 81-234 U/L
Ureum Darah L 13,68 14,98-38,52 mg/dL
Kreatinin Darah 0,69 0,55-1,02 mg/dL
Glukosa Sewaktu 102 < 200 mg/dL
Natrium 139 134-146 mEq/L
Kalium L 3,3 3,4-4,5 mEq/L
Klorida 103 96-108 mEq/L

Tabel 2.2 Pemeriksaan Urin Tanggal 12 Agustus 2019

Urin Lengkap HASIL NILAI NORMAL
Fisis
 Warna Kuning Kuning muda-kuning tua
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Khas Khas
Kimia
Berat Jenis 1,020 1,010-1,030
Leukosit 0 Negatif
pH 7,0 5.0-9.0
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen 0,1 mg/dL 0.1-1.0
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit 50 Negatif
Sedimen
Eritrosit 10-13 Negatif
Leukosit 0-2 Negatif
Epitel 4-6 Negatif

F. Diagnosis Klinik di VK IGD

Inpartu kala 1 fase aktif dengan Preeklampsia Berat dan Obesitas pada Gravida 2
para 1 abortus 0 usia 27 tahun hamil 40 minggu 1 hari, janin tunggal hidup
intrauterine presentasi kepala punggung kanan,
G. Tindakan dan Terapi
1. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) pasien mengenai penyakitnya dan
rencana terapi atau tindakan yang akan diberikan.
2. Rawat ruang bersalin
3. Rencana KTG print, dan observasi DJJ ketat.

H. Follow Up Bangsal
Tabel 2.3 Catatan Pemantauan Pasien di VK Bersalin
SO A P
Hari, tanggal : O: Inpartu kala 1 fase Lapor residen :
Senin, 12 Agustus KU/Kes : Baik/compos aktif dengan Intruksi DPJP :
 2019 mentis preeklampsia - Observasi 2jam
TD: 162/100, N: 98 x/menit, berat dan obesitas - Observasi tanda
Pukul : 5.00 WIB RR: 20 x/menit, pada G2P1A0 vital dan DJJ
S: 36.6 ºC, usia 27 tahun - Rencana
Kronologi : BB saat ini : 88 kg, BB hamil 40 minggu persalinan
VK IGD sebelum hamil : 80 kg, Delta 1 hari janin pervaginam
BB : 8 kg tunggal hidup - CTG print
TB : 150 cm itrauterin - Protap MgSO4
IMT sebelum hamil: 35,55 punggung kanan
(Obesitas grade II)
IMT sekarang : 39,11
(Obesitas grade II)

Status generalis
Kepala
Mata: CA -/-, SI -/-
Hidung/Telinga: discharge
-, NCH -/-
Mulut: sianosis -/-
Leher
Tiroid: tidak ada
pembesaran
Thoraks
Paru: sd ves +/+ rbh -/- rbk
-/-
Jantung: s1>s2 Murmur (-)
Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi cembung gravid,
linea nigra (-), striae
gravidarum (-), palpasi
supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
Superior :
Akral Hangat +/+
CRT +/+
Inferior :
Akral Hangat +/+
CRT +/+

Pemeriksaan obstetri:
L1: teraba bagian lunak,
kesan bokong
L2: teraba tahanan di bagian
kanan
L3: kepala, imobile
L4: divergen
TFU: 30 cm 2 jari dibawah
 processus xyphoideus,
penurunan kepala 2/5
TBJ: 3400 gram
DJJ: 11-11-12 reguler
His: 5’-6’x (20’’) Lemah

Pemeriksaan dalam :
 Inspeksi: vulva vagina
tenang, tidak ada lesi,
kondiloma, tidak ada
kista, tidak ada varises
vagina, tidak ada massa
 Dinding vagina licin,
supel
 Portio: tipis, konsistensi
lunak, posisi berada di
anterior, effacemen
75%
 pembukaan 6 cm
 Kulit ketuban (-)
 Presentasi belakang
kepala
 Janin: penurunan Hodge
II
 Point of direction
(POD) : UUK kanan
depan
 STLD (+)
 AK (+)
Tanda Vital :
TD : 157/92
N: 95
RR : 20
S : 36,6
Inpartu kala 1 fase
aktif dengan
Hari, tanggal : Pemeriksaan obstetri:  Observasi,
preeklampsia
Senin, 12 Agustus L1: teraba bagian lunak, periksa tanda
berat dan obesitas
2019 kesan bokong vital dan DJJ
pada G2P1A0
L2: teraba tahanan di bagian  Rencana
usia 27 tahun
Pukul : 5.30 WIB kanan persalinan
hamil 40 minggu
L3: kepala, imobile pervaginam
1 hari janin
Kronologi : L4: divergen
tunggal hidup  Hasi CTG
VK IGD TFU: 30 cm 2 jari dibawah print reaktif
itrauterin
processus xyphoideus,
punggung kanan
penurunan kepala 2/5
TBJ: 3400 gram
DJJ: 11-11-12 reguler
His: 5’-6’x (20’’) Lemah
 Tanda Vital :
TD: 155/90
N: 94
RR: 20
S: 36,6
Inpartu kala 1 fase
Hari, tanggal : aktif dengan
Pemeriksaan obstetri:
Senin, 12 Agustus preeklampsia
L1: teraba bagian lunak,  Observasi,
2019 berat dan obesitas
kesan bokong periksa tanda
pada G2P1A0
L2: teraba tahanan di bagian vital dan DJJ
Pukul : 06.00 usia 27 tahun
hamil 40 minggu 
kanan Rencana
WIB
L3: kepala, imobile persalinan
1 hari janin
L4: divergen pervaginam
Kronologi : tunggal hidup
TFU: 30 cm 2 jari dibawah
VK IGD itrauterin
processus xyphoideus,
punggung kanan
penurunan kepala 2/5
TBJ: 3400 gram
DJJ: 11-11-12 reguler
His: 5’-6’x (20’’) Lemah

Tanda Vital :
TD : 161/95
N: 95
RR : 20
S : 36,6

Pemeriksaan obstetri:
L1: teraba bagian lunak,
kesan bokong
L2: teraba tahanan di bagian
kanan Inpartu kala 1 fase
Hari, tanggal : L3: kepala, imobile aktif dengan
Senin, 12 Agustus preeklampsia
L4: divergen  Observasi,
2019 TFU: 30 cm 2 jari dibawah berat dan obesitas
periksa tanda
processus xyphoideus, pada G2P1A0
vital dan DJJ
Pukul : 07.00 usia 27 tahun
WIB
penurunan kepala 1/5
hamil 40 minggu  Rencana
TBJ: 3400 gram persalinan
DJJ: 11-11-12 reguler 1 hari janin
pervaginam
Kronologi : His: 2’-3’x (40’’) kuat tunggal hidup
VK IGD itrauterin
Pemeriksaan dalam : punggung kanan
 Inspeksi: vulva vagina
tenang, tidak ada lesi,
kondiloma, tidak ada
kista, tidak ada varises
vagina, tidak ada massa
 Dinding vagina licin,
supel
 Portio: tipis, konsistensi
lunak, posisi berada di
 anterior, effacemen
80%
 pembukaan 8 cm
 Kulit ketuban (-)
 Presentasi belakang
kepala
 Janin: penurunan Hodge
II
 Point of direction
(POD) : UUK kanan
depan
 STLD (+)
 AK (+)
Tanda Vital :
TD : 159/89
N: 99
RR : 20
S : 36,6

Pemeriksaan obstetri:
L1: teraba bagian lunak,
kesan bokong
L2: teraba tahanan di bagian
kanan
L3: kepala, imobile
L4: divergen
TFU: 30 cm 2 jari dibawah Inpartu kala II
Hari, tanggal : processus xyphoideus, dengan
Senin, 12 Agustus penurunan kepala 0/5 preeklampsia
Lapor residen :
2019 TBJ: 3400 gram berat dan obesitas
DJJ: 11-11-12 reguler pada G2P1A0
Instruksi DPJP
Pukul : 08.00 His: 2’-3’x (40’’) kuat usia 27 tahun
- Pimpin
WIB hamil 40 minggu
persalinan
Pemeriksaan dalam : 1 hari janin
- DJJ
Kronologi :  Inspeksi: vulva vagina tunggal hidup
VK Belakang tenang, tidak ada lesi, itrauterin
kondiloma, tidak ada punggung kanan
kista, tidak ada varises
vagina, tidak ada massa
 Dinding vagina licin,
supel
 Portio: tipis, konsistensi
lunak, posisi berada di
anterior, effacemen
100%
 pembukaan 10 cm
 Kulit ketuban (-)
 Presentasi belakang
kepala
  Janin: penurunan Hodge
III+
 Point of direction
(POD) : UUK anterior
 STLD (+)
 AK (+)
S: lemas
O:KU/Kes: Sedang/CM
TD: 150/90
Bayi dilahirkan spontan
pukul 08.10
Jenis : Perempuan
BBL : 3100 gr
Hari, tanggal : P2A0 usia 27 Monitoring
PB : 49cm
Senin, 12 Agustus tahun post partus selama 2 jam
LK/LD : 32/31
2019 spontan patologis diruang VK
Apgar score : 8/9/10
Belakang
Plasenta lahir 5 menit dengan PEB,
Pukul : 08.10 Jika keadaan
setelah melahirkan bayi, obesitas,
WIB umum baik, tanda
spontan dengan kotiledon terpasang intra vital,dan kodisi
lengkap, hematoma (-), uterin device
Kronologi : ibu baik Pindah
infark (-) 5 menit setelah
VK Belakang Ruang Flamboyan
bayi lahir; ibu dan bayi
post partum : baik, ada
perdarahan minimal, tidak
ada asfiksia, kontraksi uterus
baik.
Dilakukan pemasangan intra
uterine device

Tabel 2.4 Catatan Perkembangan Pasien di Bangsal Flamboyan

Tanggal S O A P
12/08/19 Nyeri pada KU/ Kes: Para 2 Abortus 0 -Inf. RL 20 tpm
12.00 jalan lahir Baik/compos mentis -Asam Mefenamat
usia 27 tahun post
TD: 130/70 mmHg tab 2x500 mg
N: 88 x/mnt partum spontan -Adfer tab 1x1
RR: 19 x/mnt -Klindamicin tab
patologis dengan
S: 36, C 3x500 mg
Status Generalis Preeklampsia
Mata: CA (-/-) SI (-/-)
berat dan obesitas
Thoraks:
P/ SD ves +/+, ST -/- terpasang Intra
C/ S1>S2, reg, ST -
Uterine Device
Status Lok. Abd.
I: datar hari ke-0
A : BU (+) normal
Per: timpani
Pal: NT (+) TFU 2 jari
 bawah pusat
Laktasi +

Status GE:
PPV 5 cc
L. rubra (+), FA (-)
12/08/19 Nyeri pada KU/ Kes: Para 2 Abortus 0 - Inf. RL 20 tpm
18.00 jalan lahir Baik/compos mentis -Asam Mefenamat
usia 27 tahun post
berkurang TD: 133/70 mmHg tab 2x500 mg
BAK (+) N: 88 x/mnt partum spontan -Adfer tab 1x1
Kentut (+) RR: 19 x/mnt -Klindamicin tab
patologis dengan
BAB (-) S: 36, C 3x500 mg
Status Generalis Preeklampsia
Mata: CA (-/-) SI (-/-)
berat dan obesitas
Thoraks:
P/ SD ves +/+, ST -/- terpasanga Intra
C/ S1>S2, reg, ST -
Uterine Device
Status Lok. Abd.
I: datar hari ke-0
A : BU (+) normal
Per: timpani
Pal: NT (-) TFU 2 jari
bawah pusat
Laktasi +

Status GE:
PPV 5 cc
L. rubra (+), FA (-)
13/08/19 Nyeri pada KU/ Kes: Para 2 Abortus 0 - Inf. RL 20 tpm
06.30 jalan lahir Baik/compos mentis -Asam Mefenamat
usia 27 tahun post
(-), ganti TD: 122/93 mmHg tab 2x500 mg
pembalut N: 94 x/mnt partum spontan -Adfer tab 1x1
2x/hari RR: 19 x/mnt -Klindamicin tab
patologis dengan
BAK (+) S: 36,5 C 3x500 mg
Kentut (+) Status Generalis Preeklampsia
BAB (-) Mata: CA (-/-) SI (-/-)
berat dan obesitas
Thoraks:
P/ SD ves +/+, ST -/- terpasang Intra
C/ S1>S2, reg, ST -
Uterine Device
Status Lok. Abd.
I: datar hari pertama
A : BU (+) normal
Per: timpani
Pal: NT (+) TFU 2 jari
dibawah pusat
Laktasi +

Status GE:
Lochea rubra (+),
FA (-)
13/08/19 Nyeri pada KU/ Kes: Para 2 Abortus 0 BLPL
11.30 jalan lahir Baik/compos mentis -Asam Mefenamat
usia 27 tahun post
(-), ganti TD: 120/87 mmHg tab 2x500 mg
pembalut N: 87 x/mnt partum spontan -Adfer tab 1x1
2x/hari RR: 19 x/mnt -Klindamicin tab
patologis dengan
BAK (+) S: 36,5 C 3x500 mg
Kentut (+) Status Generalis Preeklampsia
BAB (-) Mata: CA (-/-) SI (-/-)
berat dan obesitas
Thoraks:
P/ SD ves +/+, ST -/- terpasang Intra
C/ S1>S2, reg, ST -
Uterine Device
Status Lok. Abd.
I: datar hari pertama
A : BU (+) normal
Per: timpani
Pal: NT (-) TFU 2 jari
dibawah pusat
Laktasi +

Status GE:
Lochea rubra (+),
FA (-)

I. Diagnosis Akhir
Para 2 Abortus 0 usia 27 tahun post partus spontan patologis dengan Preeklampsia
Berat dan Obesitas ; terpasang Intra Uterine Device Hari Pertama
J. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam