DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT IBU DAN ANAK KARTINI
Jl. Ragasemangsang No.12 Sokanegara Purwokerto Selatan Telp. (0281) 637764 email : bkmiakartini@gmail.com
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : ...........................................................................................
2. Alamat kepala Keluarga : ...........................................................................................
3. Komposisi keluarga :
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dengan KK
Genogram :
Keterangan:
C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Jenis rumah : ...........................................................................................
b. Jenis bangunan : ...........................................................................................
c. Luas bangunan : ...........................................................................................
d. Luas pekarangan : ...........................................................................................
e. Status kepemilikan rumah : ...........................................................................................
f. Kondisi ventilasi rumah : ...........................................................................................
g. Kondisi penerangan rumah : ...........................................................................................
h. Kondisi pencahayaan rumah : ...........................................................................................
i. Kondisi lantai : ...........................................................................................
j. Kebersihan rumah secara keseluruhan :....................................................................................
k. Bagaiman pembagian ruangan-ruangan di rumah :...................................................................
l. Pengelolaan sampah keluarga :
m. Sumber air bersih dalam keluarga :
n. Kondisi jamban keluarga : ...........................................................................................
o. Pembuangan limbah : ...........................................................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
............................................................................................................................................................
3. Mobilisasi geografi keluarga
............................................................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
............................................................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga
Formal :.......................................................................................................................................
Informal :.......................................................................................................................................
D. Struktur Keluarga
1. Struktur komunikasi keluarga
............................................................................................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga
............................................................................................................................................................
3. Struktur peran
............................................................................................................................................................
4. Struktur nilai dan norma budaya
............................................................................................................................................................
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
............................................................................................................................................................
2. Fungsi sosialisasi
............................................................................................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
........................................................................................................................................................
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang tepat.
........................................................................................................................................................
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
........................................................................................................................................................
d. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT IBU DAN ANAK KARTINI
Jl. Ragasemangsang No.12 Sokanegara Purwokerto Selatan Telp. (0281) 637764 email : bkmiakartini@gmail.com
........................................................................................................................................................
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di
masyarakat.
........................................................................................................................................................
4. Fungsi reproduksi
............................................................................................................................................................
5. Fungsi ekonomi
............................................................................................................................................................
F. Stress dan koping keluarga
1. Stressor yang dihadapi keluarga (jangka pendek dan jangka panjang)
............................................................................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor
............................................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
............................................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
............................................................................................................................................................
G. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
1. Praktik diet keluarga (nutrisi dan cairan):............................................................................................
2. Pola tidur : ...........................................................................................................
3. Olah raga/mobilisasi : ...........................................................................................................
4. Pola eliminasi : ...........................................................................................................
5. Personal higiene : ...........................................................................................................
H. Pengkajian Psikiatrik
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : ...........................................................................................................
b. Peran diri : ...........................................................................................................
c. Ideal diri : ...........................................................................................................
d. Identitas diri : ...........................................................................................................
e. Harga diri : ...........................................................................................................
2. Status kesehatan mental
............................................................................................................................................................
3. Pengkajian resiko
............................................................................................................................................................
I. Harapan Keluarga
..................................................................................................................................................................
J. Pemeriksaan Fisik (pendekatan head to toe)
..................................................................................................................................................................
Rumusan Masalah
1. ...
2. ...
3. ...
2.
3.
Urutan Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. ...
2. ...
3. ...
Ds:
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT IBU DAN ANAK KARTINI
Jl. Ragasemangsang No.12 Sokanegara Purwokerto Selatan Telp. (0281) 637764 email : bkmiakartini@gmail.com
I. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas Klien
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Pendidikan Terakhir :
6) Status perkawinan :
7) Suku Bangsa :
8) Alamat Rumah :
9) Orang yang paling dekat dihubungi:
10) Alamat/telepon :
c. Riwayat Pekerjaan
1) Pekerjaan saat ini :
2) Pekerjaan sebelumnya :
3) Sumber pendapatan :
4) Kecukupan dari kebutuhan :
d. Riwayat Lansia
1) Saudara kandung
NAMA ALAMAT KETERANGAN
1. .................................................
................................................. .................................................
2. .................................................
................................................. .................................................
3. .................................................
................................................. .................................................
4. .................................................
................................................. .................................................
5. .................................................
................................................. .................................................
2. Karakteristik Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
.............................................................................................................................................
2) Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir :
.............................................................................................................................................
3) Gejala yang dirasakan/keluhan-keluhan kesehatan utama:
.............................................................................................................................................
4) Penanganan /pengobatan
a) Berobat ke rumah sakit :
b) Ke Puskesmas :
c) Dokter Praktek :
d) Lain-lain, sebutkan ...........................
5) Obat-obatan
a) Nama :
b) Dosis :
c) Bagaimana/kapan menggunakannya :
d) Dokter yang menginstruksikan :
e) Tanggal resep :
6) Nutrisi
a) Diet khusus
.....................................................................................................................................
b) Riwayat peningkatan/penurunan berat badan
.....................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT IBU DAN ANAK KARTINI
Jl. Ragasemangsang No.12 Sokanegara Purwokerto Selatan Telp. (0281) 637764 email : bkmiakartini@gmail.com
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran:
2) Tinggi badan :
3) Berat Badan :
4) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah :
b) Nadi :
c) Pernafasan :
d) Suhu :
5) Kepala dan leher :
6) Thorak :
7) Paru :
8) Abdomen :
9) Ekstremitas :
10) Sistem persyarafan :
e. Status eliminasi:
f. Status mobilisasi :
g. Status ekonomi kesehatan:
1. Fungsi penglihatan :
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2. Fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdering
3. Fungsi paru (pernafasan)
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak /riak
4. Fungsi Jantung
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri/pegal daerah tengkuk
5. Fungsi Pencernaan
a. Mual / muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan dan minum banyak
d. Perubahan kebiasaan BAB (diare atau sembelit)
6. Fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
c. Nyeri sendi/bengkak
7. Fungsi persarafan
a. Lumpuh/kelemahan kaki atau tangan
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar
8. Fungsi saluran perkemihan
a. BAK banyak
b. Sering BAK malam hari
c. Tidak mampu mengontrol BAK
C. DUKUNGAN LANSIA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT IBU DAN ANAK KARTINI
Jl. Ragasemangsang No.12 Sokanegara Purwokerto Selatan Telp. (0281) 637764 email : bkmiakartini@gmail.com
Apakah lansia
1. Meluangkan waktu berbicara dengan klien
2. Mau mendengarkan keluhan klien
3. Mau menaggapi apa yang dibicarakan klien
4. Meluangkan waktu berkumpul dengan klien
5. Melibatkan klien dalam acara lansia
6. Memberi kebebasan klien untuk mengikuti kegiatan sosial di
masyarakat
7. Merawat klien dengan penuh kasih sayang
8. Menghargai pendapat klien dan melibatkan klien dalam mengambil
keputusan
9. Mau menerima klien apa adanya walaupun kemampuan klien tidak
seperti dulu lagi
10. Siap membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi klien
11. Membantu menyediakan biaya untuk memenuhi kebutuhan klian
sehari-hari : makan, pakaian dan kebutuhan lain
12. Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga kesehatan klien
13. Menyediakan biaya untuk kegiatan sosial yang dilakukan klien
diluar rumah
14. Menyediakan sarana transportasi untuk mengantar klien
melakukan pemeriksaan kesehatan / berobat jika sakit
15. Mendukung klien untuk menggunakan sarana transportasi jika
klien mengikuti kegiatan sosial diluar rumah
16. Mendukung klien untuk menggunakan sarana ternsportasi jika
klien berpergian jauh (mengunjungi lansia, rekreasi dengan
kelompok lansia)
17. Membantu menyiapkan makanan untuk kebutuhan makan sehari-
hari
18. Memperhatikan jenis makanan yang sesuai dengan kebutuhan
klien (makanan yang boleh/tidak boleh dimakan)
Rumusan Masalah
1. ...
2. ...
3. ...
Ds: