Kelompok 1

Nama Anggota :
1. M. Taufik Kusnendi
2. Ai Maryam S
3. Alifvia Pramasari
4. Ana Arsi Nuriah
5. Anisa Nurfauziah
P2.06.37.0.16.022
P2.06.37.0.16.001
P2.06.37.0.16.002
P2.06.37.0.16.003
P2.06.37.0.16.004

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas yang mutunya baik yakni puskesmas yang dapat memberikan

kualitas pelayanan yang optimal, kinerja petugas yang baik serta dapat
memiliki manajemen resiko yang baik. Pelayanan yang diberikan oleh
puskesmas kepada masyarakat dapat berupa pelayanan medis dan non medis.
Kedua pelayanan tersebut harus selalu didokumentasikan untuk menjaga
mutu dari suatu pelayanan tersebut. Salah satu alat dokumentasi pelayanan
yang ada di puskesmas adalah dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien (Permenkes No 269 Tahun 2008). Dalam mendokumentasikan
pelayanan tenaga medis dan non medis harus mengisi dokumen tersebut
dengan tepat dan benar serta sesuai dengan SOP (Standar Operasional
Prosedur). Kualitas dan mutu dari suatu puskesmas dapat dilihat dari
akreditasi dari puskesmas tersebut. Akreditasi puskesmas merupakan
pengakuan terhadap puskesmas yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa
puskesmas telah memenuhi standar pelayanan puskesmas yang ditetapkan
oleh Menteri untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas secara
berkesinambungan (Permenkes No 75 Tahun 2014). Dengan adanya
akreditasi, diharapkan setiap puskesmas dapat bersaing dalam memberikan
pelayanan yang bermutu dan optimal kepada masyarakat.

Rekam medis merupakan salah satu elemen yang dinilai saat proses
akreditasi di puskesmas. Rekam medis yang lengkap, tepat serta akurat
datanya adalah salah satu faktor penentu dari mutu suatu pelayanan. Pada
kriteria 8.4.1. di pedoman survei akreditasi terkait rekam medis dan
 manajemen informasi tertulis adanya pembakuan kode klasifikasi diagnosis
terdapat 3 elemen penilaian antara lain adanya SK (Surat Keputusan) tentang
standarisasi terminologi medis, singkatan dan simbol yang digunakan.
Pemilihan kriteria 8.4.1. ini karena di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Fasyankes) masih banyak penggunaan diagnosis yang belum tepat sesuai
dengan terminologi medis ICD-10. Ketepatan terminologi medis yang sesuai
dengan ICD-10 akan memudahkan petugas coding dalam memberikan kode
klasifikasi diagnosis. Salah satu sistem klasifikasi penyakit yang
komprehensif dan diakui secara internasional adalah ICD-10 (International
Statistical Classification of Disease and Related Health Problem) dari WHO.
Selain penggunaan terminologi medis, kriteria 8.4.1. juga mengatur tentang
adanya pembakuan penggunaan singkatan dan simbol. Penggunaan singkatan
yang sesuai dengan terminologi medis akan memudahkan petugas coding
dalam memberikan kode klasifikasi penyakit agar tepat dan akurat juga.
Terminologi medis merupakan ilmu dalam istilah medis yang digunakan
dalam pengisian diagnosis di rekam medis pasien, sehingga pembakuan
standar terminologi medis ini penting untuk memudahkan komunikasi antara
dokter yang menuliskan diagnosis pasien di berkas rekam medis dengan
petugas coding. Jika terminologi medis yang dituliskan tidak tepat, maka
akan mempengaruhi hasil dari pengkodean klasifikasi diagnosis tersebut.

Berdasarkan Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan

Pekerjaan Perekam Medis adalah mempunyai wewenang untuk melakukan
proses klasifikasi dan kodefikasi penyakit yang didasarkan pada terminologi
medis yang ditulis oleh dokter, selain itu juga berdasarkan Permenkes 377
tahun 2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan
salah satunya yaitu tentang klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah –
masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. Hal ini
berkaitan dengan kompetensi perekam medis yaitu diperlukannya
pengetahuan yang baik tentang terminologi medis dan kodefikasi penyakit.
Jika penulisan diagnosis masih dalam bahasa lokal atau bahasa Indonesia,
maka perekam medis harus menerjemahkan ke bahasa terminologi medis dan
memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang baik agar datanya tepat dan
akurat.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui ketepatan penggunaan terminologi medis, singkatan, dan

simbol pada berkas rekam medis berdasarkan kriteria 8.4.1. di puskesmas
 2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui isi surat keputusan mengenai Standarisasi Kode Klasifikasi

Diagnosis Dan Terminologi Puskesmas Wonosobo I

b. Mengetahui daftar 10 besar penyakit Standarisasi Kode Klasifikasi

Diagnosis Dan Terminologi Puskesmas Wonosobo I

c. Mengetahui pembakuan singkatan yang di gunakan di puskesmas

wonosobo I

C. Kegunaan

1. Teoritis

Penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber pembelajaran, sumber ilmu dan
wawasan bagi peneliti maupun institusi pendidikan dalam menganalisis ketepatan
penggunaan terminologi medis, singkatan dan simbol terkait

2. Praktis

a. Puskesmas yang belum terakreditasi dapat mengetahui bagaimana

penggunaan terminologi medis, singkatan, dan simbol yang benar sesuai
dengan ICD-10

b. Puskesmas yang telah terakreditasi dapat mengetahui bagaimana

kekonsistensian dan penyeragaman penggunaan terminologi medis,
singkatan, dan simbol yang sesuai dengan ICD-10.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Elemen 8.4.1 point a

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis. Dokumen yang digunakan adalah SK tentang
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan di
Puskesmas.
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan di
Puskesmas Wonosobo mengacu pada peraturan Undang Undang No. 23
Tahun 2002 Tentang Kesehatan, Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran, Permenkes RI No 749a/Menkes/Per/XII/1989 Tentang
Rekam Medis, dan Keputusan Menteri Kesehatan No.
1457/Menkes/Per/SK/X/2003 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten/Kota serta telah diberlakukan dengan
dikeluarkannya Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo I
Tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl. Mayjend Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897
WONOSOBO

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

KABUPATEN WONOSOBO
Nomor : ........./PUSK/2013
Tentang
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
PUSKESMAS WONOSOBO I

Menimbang : a. Bahwa dalamm rangka memenuhi kebutuhan data dan

informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi melalui
proses yang baku di Puskesmas Wonosobo I, maka
dipandang perlu untuk menyeragamkan penggunaan
kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan untuk
mendukung pengumpulan dan analisis data, termasuk
singkatan dan simbol dan juga daftar yang tidak boleh
digunakan, sesuai standar yang konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku
 b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas WONOSOBO I tentang Standarisasi Kode
Klasifkasi dan Terminologi

Mengingat : 1. Undang Undang No. 23 Tahun 2002 Tentang Kesehatan

Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
2. Kedokteran
Permenkes RI No 749a/Menkes/Per/XII/1989 Tentang
Rekam Medis
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.
1457/Menkes/Per/SK/X/2003 Tentang Standar
4. Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOSOBO I TENTANG STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
Pertama : Standar Kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan seperti yang ada pada lampiran surat
keputusan ini.
Kedua : Pembakuan singkatan singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
seperti yang ada pada lampiran surat keputusan ini
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 1 April 2013
 Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo
I

Dr. H.R Danang Sananto S

NIP. 196912062007011009

Tembusan : Kepala DKK Wonosobo

B. Elemen 8.4.1 point b

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit). Dokumen yang
digunakan adalah Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit).
Dokumen ini berisi tentang Klasifikasi Diagnosiss 10 Besar Penyakit
Rawat Jalan Puskesmas Wonosobo I sebagai contoh dari Klasifikasi
Diagnosiss 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Puskesmas Wonosobo I pada
tahun 2012

KLASIFIKASI DIAGNOSISS
10 BESAR PENYAKIT
RAWAT JALAN PUSKESMAS WONOSOBO I
TAHUN 2012

NO SP2TP ICD -X KLASIFIKASI DIAGNOSIS

1 1804 J06 Infeksi Saluaran Pernafasan Acut

2 1601 I.10 Hipertensi primer

3 2006 K.29 Gastritis dan Duodenitis

 4 3805 L.08 Dermatitis dengan infeksi

5 2102 K.05 Ginggivitis dan Periodontitis

6 4001 M.06 Rhematoid Arthritis

7 3808 L.23 Dematitis Kontak

8 0105 A.09 Diare/Gastro Enteritis

9 Infeksi Sakuran Kencing

10 Penyakit Telinga

C. Elemen 8.4.1 point c

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal. Dokumen yang
digunakan adalah Pembakuan singkatan yang digunakan di Puskesmas.
Dokumen ini berisi tentang Pembakuan Singkatan Yang Digunakan
Puskesmas Wonosobo I dan telah disepakati oleh semua petugas Puskesmas
Wonosobo I

PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN PUSKESMAS

WONOSOBO I

BP Balai Pengobatan

dr Dokter

RM Rekam Medis

TU Tata Usaha

Dx Diagnosa

Tx Terapi

Px Pemeriksaan

R/ Resep

KIA Kesehatan Ibu dan Anak

KB Keluarga Berencana

MTBS Management Terpadu Balita Sakit

IGD Instalasi Gawat Darurat

LAB Laboratorium

ANC Ante Natal Care

PNC Post Natal Care

HB Haemoglobin

LILA Lingkar Lengan Atas

TB Tinggi Badan

BB Berat Badan

KEK Kekurangan Energi Kronis

TFU Tinggi Fundus Uteri

DJJ Denyut Jantung Janin

TUMBANG Tumbuh Kembang

JAMPERSAL Jaminan Persalinan

JAMKESMAS Jaminan kesehatan Masyarakat

JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah

HPHT Hari Pertama Haid Terakhir

HPL Hari Perkiraan Lahir

GPA Gravida Partus Abortus

TD Tensi Darah

CAPENG Calon Penganten

BCG Bacillus Calmeth Guirent

DPT Difteri Pertusis Tetanus

HB Hepatitis B

ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut

HIV Human Imunologi Virus

DHF Dengue Haemorragie Fever

TBC Tuberkulosis

DM Diabetus Melitus

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis

IVA Inspeksi Visual Asam Asetat

BTA

ISK Infeksi Saluran Kencing

SP2TP Sistim Pelaporan Terpadu Puskesmas

KESLING Kesehatan Lingkungan

PROMKES Promosi Kesehatan

P2M Pencegahan Penyakit Menular

PERKESMAS Perawatan Kesehatan Masyarakat

KESPRO Kesehatan Reproduksi

LANSIA Lanjut Usia

TABULIN Tabungan Ibu Bersalin

UKS Usaha Kesehatan Sekolah

UKGS Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

PKD Poliklinik Kesehatan Desa

PUSTU Puskesmas Pembantu

PUSLING Puskesmas Keliling

POSYANDU Pos Pelayanan Terpadu

POSBINDU Pos

PPPK Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

DESI Desa Siaga

BGM Bawah Garis Merah

 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Standar akreditasi di Puskesmas Wonosobo telah memenuhi kriteria 8.4.1
yaitu tentang pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SOP, Simbol dan
istilah yang dipakai. Pembuktian dokumen berupa Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Wonosobo I Tentang Standarisasi Kode Klasifikasi
Diagnosis dan Terminologi untuk penilaian 8.4.1.a, Klasifikasi Diagnosiss 10
Besar Penyakit Rawat Jalan Puskesmas Wonosobo I untuk penilaian 8.4.1.b,
dan Pembakuan Singkatan Yang Digunakan Puskesmas Wonosobo I untuk
penilaian 8.4.1.c