DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DOSEN

1. Nama Lengkap : .................................................................................

2. NIP/NIS/NPP/NIK : .................................................................................
3. Tempat Lahir : .................................................................................
4. Tgl-Bln-Thn-Lahir : .................................................................................
5. Jenis Kelamin : .................................................................................
6. Agama : .................................................................................
7. Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin
8. Pendidikan Tertinggi : .................................................................................
9. Golongan/Pangkat : .................................................................................
10. Terhitung Mulai Tanggal : .................................................................................
11. Status Dosen : Tetap (Yayasan)
Tetap (Negeri)
Tidak Tetap
12. Masa Kerja : .................................................................................
13. Jabatan Akademik : .................................................................................
12. Jabatan Struktural : .................................................................................
..................................................................................
13. Alamat Rumah :
Jalan : .................................................................................
P.O.BOX : .................................................................................
Kota : .................................................................................
Kab./Kodya : .................................................................................
Propinsi : .................................................................................
Negara : .................................................................................
16. Alamat Kantor :
Jalan : .................................................................................
P.O.BOX : .................................................................................
Kota : .................................................................................
Kab./Kodya : .................................................................................
Propinsi : .................................................................................
Negara : .................................................................................
17. Telepon : a. Kantor : .........................................................
b. Rumah : .........................................................
c. HP : .........................................................
18. Facsimili : a. Kantor : .........................................................
b. Rumah : .........................................................
19. Email : .................................................................................
B. PENDIDIKAN / KEAHLIAN

1 Jenjang S1 / Diploma :
Perguruan Tinggi : .................................................................................
Fakultas : .................................................................................
Jurusan : .................................................................................
Program Studi : .................................................................................
Lulus (Tgl/Bln/Th) : .................................................................................
Bidang Keahlian : .................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

2 Jenjang S2 / Spesialis I :
Perguruan Tinggi : .................................................................................
Fakultas : .................................................................................
Jurusan : …………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………….
Lulus (Tgl/Bln/Th) : ................................................................................
Bidang Keahlian : …………………………………………………….
Judaul Thesis : …………….............................................................
……………………………………………………..
…………..................................................................

3 Jenjang S3 / Spesialis II
Perguruan Tinggi : …………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………….
Jurusan : …………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………….
Lulus : …………………………………………………….
Bidang : …………………………………………………….
Disertasi : …………………………………………………….
……………………………………………………..
…………………………………………………….

C. PENGALAMAN MENGAJAR

1 Mata Kuliah dalam Program Studi Ini dan Perguruan Tinggi ini pada Tahun
Terakhir :
No. Mata Kuliah SKS Semester*)
Gasal Genap
1.
2.
3.
dst
*) Beri tanda 
 2 Mata Kuliah di luar Program Studi Ini dalam Perguruan Tinggi ini pada Tahun
Terakhir :
No. Mata Kuliah SKS Semester*)
Gasal Genap
1.
2.
3.
dst
*) Beri tanda 

3 Mata Kuliah di luar Perguruan Tinggi ini pada Tahun Terakhir :

No. Mata Kuliah SKS Semester*)
Gasal Genap
1.
2.
3.
dst
*) Beri tanda 

D. KARYA ILMIAH DAN HASIL PENELITIAN

Daftar Karya Ilmiah dan Hasil Penelitian Utama Yang Ditulis Dalam Tiga Tahun
Terakhir :
Judul Jenis Diterbitkan Tahun
Karya Di
1.
2.
3.
dst
Catatan : Jenis Karya : 1. Penelitian 2. Publikasi 3. Karya Inovatif
4. Pengabdian pada Masyarakat

E. PENGALAMAN MEMBIMBING

Judul Jenis Karya Tahun

1.
2.
3.
dst
Catatan : Jenis Karya : 1. Skripsi, 2. Thesis, 3. Disertasi, 4. Lainnya.
F. KEANGGOTAAN DALAM ASOSIASI/HIMPUNAN ILMIAH/PROFESI

Nama Asosiasi/Himpunan/Ilmiah Status Periode

Keanggotaan
1.
2.
3.
dst

G. KEIKUTSERTAAN DALAM PELATIHAN/KURSUS/SEMINAR/LOKAKARYA

Jenis Pelatihan/Kurus/Seminar/Lokakarya Status Tahun

1.
2.
3.
dst

Tuban,

Nama Anggota,

........................................