FORMULIR PENGENDALIAN OLEH COACH

Nama : Vilza Fairuzzabadiah Sajidulloh, Amd.AK

NIP : 19950714 201903 2 005
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
Isu : Belum optimalnya edukasi petugas kepada pasien tentang tata cara pengambilan sampel sputum untuk pemeriksaan Tes
Cepat Molekuler (TCM) geneXpert di RSUD Encik Mariyam

Kegiatan 1: Konsultasi dengan atasan

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
1. Membuat janji bertemu dengan atasan
2. Menyampaikan maksud dan tujuan konsultasi
3. Melaksanakan konsultasi dengan atasan
4. Meminta dukungan kepada atasan terhadap kegiatan aktualisasi yang akan
dilakukan

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan NIP. 19920928 201503 2 002
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan 2: Koordinasi dengan rekan kerja tentang kegiatan aktualisasi
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
1. Mempelajari SPO yang akan disampaikan saat berkoordinasi dengan rekan kerja
2. Memperbanyak SPO tentang kegiatan yang akan diaktualisasikan
3. Menemui rekan kerja
4. Menyampaikan maksud dan tujuan pertemuan mengenai maksud dan tujuan
kegiatan aktualisasi
5. Menyampaikan SPO tentang pengambilan sampel sputum sampel sputum
kepada rekan kerja
6. Menerima masukan dari rekan kerja terkait kegiatan yang akan diaktualisasikan
Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 19920928 201503 2 002
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 3 : Pembuatan Kartu Disiplin (Petugas dan Pasien) tentang edukasi penjelasan pengambilan sampel sputum untuk
pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) geneXpert
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
1. Menyiapkan konsep design Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
2. Membuat rancangan design Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
3. Mengedit rancangan design kartu dan melakukan finalisasi pemeriksaan sebelum
Kegiatan 3 : Pembuatan Kartu Disiplin (Petugas dan Pasien) tentang edukasi penjelasan pengambilan sampel sputum untuk
pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) geneXpert
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
kartu dicetak
4. Mencetak Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
5. Memperbanyak hasil cetak Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan NIP. 19920928 201503 2 002
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 4: Pembuatan Media pendukung yang akan digunakan saat melakukan sosialisasi
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
1. Membuat brosur cara menampung sputum yang baik dan benar
2. Membuat ringkasan SPO cara menampung sputum berbentuk alur pelaksanaan
penggunaan kartu disiplin petugas
3. Mempersiapkan box yang akan digunakan untuk penyimpanan kartu disiplin tiap
unit
4. Pembuatan video sebagai media yang akan digunakan untuk kegiatan tambahan
sosialisasi online
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan NIP. 19920928 201503 2 002
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan 5 : Sosialisasi kepada Petugas dan Pasien tentang penggunaan Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
1. Mempersiapkan kegiatan sosialisasi tentang penggunaan Kartu Disiplin Petugas
dan Kartu Disiplin Pasien
2. Melakukan kegiatan sosialisasi kepada petugas dan pasien tentang penggunaan
Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
3. Membuat laporan kegiatan sosialisasi yang dilakukan kepada petugas dan pasien
tentang penggunaan kartu disiplin
4. Melaksanakan kegiatan sosialisasi online untuk memaksimalkan kegiatan
sosialisasi yang sudah dilaksanakan
5. Membagikan kuisioner kepada petugas sebagai bahan evaluasi sosialisasi online
yang sudah dilaksanakan Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 19920928 201503 2 002
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 6 : Penerapan penggunaan kartu disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
Penyelesaian Kegiatan Waktu dan Media Coaching Paraf Coach
Tahapan Kegiatan:
1. Mempersiapkan kartu disiplin yang akan digunakan petugas dan pasien
2. Mengisi kartu disiplin oleh petugas dan pasien
3. Mengumpulkan kartu disiplin yang telah diisi oleh petugas dan pasien
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
NIP. 19920928 201503 2 002
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan 7 : Monitoring dan Evaluasi terhadap kegiatan yang dilakukan
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
1. Membuat lembar control monitoring dan catatan evaluasi
2. Memonitoring hasil pelaksanaan penerapan Kartu Disiplin Petugas dan Kartu
Disiplin Pasien
3. Mengevaluasi dan menyampaikan hasil evaluasi kepada direktur rumah sakit
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Penguatan Nilai Organisasi NIP. 19920928 201503 2 002
FORMULIR PENGENDALIAN OLEH MENTOR
Nama : Vilza Fairuzzabadiah Sajidulloh, Amd.AK
NIP : 19950714 201903 2 005
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
Isu : Belum optimalnya edukasi petugas kepada pasien tentang tata cara pengambilan sampel sputum untuk pemeriksaan Tes
Cepat Molekuler (TCM) geneXpert di RSUD Encik Mariyam

Kegiatan 1: Konsultasi dengan atasan

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
5. Membuat janji bertemu dengan atasan
6. Menyampaikan maksud dan tujuan konsultasi
7. Melaksanakan konsultasi dengan atasan
8. Meminta dukungan kepada atasan terhadap kegiatan aktualisasi yang akan
dilakukan

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan NIP. 19920928 201503 2 002
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan 2: Koordinasi dengan rekan kerja tentang kegiatan aktualisasi
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
7. Mempelajari SPO yang akan disampaikan saat berkoordinasi dengan rekan kerja
8. Memperbanyak SPO tentang kegiatan yang akan diaktualisasikan
9. Menemui rekan kerja
10. Menyampaikan maksud dan tujuan pertemuan mengenai maksud dan tujuan
kegiatan aktualisasi
11. Menyampaikan SPO tentang pengambilan sampel sputum sampel sputum
kepada rekan kerja
12. Menerima masukan dari rekan kerja terkait kegiatan yang akan diaktualisasikan
Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 19920928 201503 2 002
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 3 : Pembuatan Kartu Disiplin (Petugas dan Pasien) tentang edukasi penjelasan pengambilan sampel sputum untuk
pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) geneXpert
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
6. Menyiapkan konsep design Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
7. Membuat rancangan design Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
8. Mengedit rancangan design kartu dan melakukan finalisasi pemeriksaan sebelum
kartu dicetak
9. Mencetak Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
Kegiatan 3 : Pembuatan Kartu Disiplin (Petugas dan Pasien) tentang edukasi penjelasan pengambilan sampel sputum untuk
pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) geneXpert
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
10. Memperbanyak hasil cetak Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 19920928 201503 2 002
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 4: Pembuatan Media pendukung yang akan digunakan saat melakukan sosialisasi
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
5. Membuat brosur cara menampung sputum yang baik dan benar
6. Membuat ringkasan SPO cara menampung sputum berbentuk alur pelaksanaan
penggunaan kartu disiplin petugas
7. Mempersiapkan box yang akan digunakan untuk penyimpanan kartu disiplin tiap
unit
8. Pembuatan video sebagai media yang akan digunakan untuk kegiatan tambahan
sosialisasi online
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan NIP. 19920928 201503 2 002
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 5 : Sosialisasi kepada Petugas dan Pasien tentang penggunaan Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
 Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
6. Mempersiapkan kegiatan sosialisasi tentang penggunaan Kartu Disiplin Petugas
dan Kartu Disiplin Pasien
7. Melakukan kegiatan sosialisasi kepada petugas dan pasien tentang penggunaan
Kartu Disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
8. Membuat laporan kegiatan sosialisasi yang dilakukan kepada petugas dan pasien
tentang penggunaan kartu disiplin
9. Melaksanakan kegiatan sosialisasi online untuk memaksimalkan kegiatan
sosialisasi yang sudah dilaksanakan
10. Membagikan kuisioner kepada petugas sebagai bahan evaluasi sosialisasi online
yang sudah dilaksanakan Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 19920928 201503 2 002
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 6 : Penerapan penggunaan kartu disiplin Petugas dan Kartu Disiplin Pasien
Penyelesaian Kegiatan Waktu dan Media Coaching Paraf Coach
Tahapan Kegiatan:
4. Mempersiapkan kartu disiplin yang akan digunakan petugas dan pasien
5. Mengisi kartu disiplin oleh petugas dan pasien
6. Mengumpulkan kartu disiplin yang telah diisi oleh petugas dan pasien
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
NIP. 19920928 201503 2 002
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan 7 : Monitoring dan Evaluasi terhadap kegiatan yang dilakukan
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Paraf Coach
Coaching
Tahapan Kegiatan:
4. Membuat lembar control monitoring dan catatan evaluasi
5. Memonitoring hasil pelaksanaan penerapan Kartu Disiplin Petugas dan Kartu
Disiplin Pasien
6. Mengevaluasi dan menyampaikan hasil evaluasi kepada direktur rumah sakit
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
Keterkaitan Subtansi Mata Pelatihan
Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi Ns. Rola Mesrani Simbolon, S.Kep.
Penguatan Nilai Organisasi NIP. 19920928 201503 2 002