X KELAS

NOMOR INDUK

A. IDENTITAS SISWA
annisa
1. Nama Lengkap
Siswa : Ica
2. Nama
Panggilan :
3. Jenis kelamin 2 : 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Tempat Lahir Salo
:

5. Tanggal Lahir 13
: juni
2004
6. Kewarganegaraa indonesia
n :
7. Suku Bangsa melayu
:
8. Diterima
Tanggal :

9. Pindahan Dari S M P A L - I H S A N
:
10. Anak ke 1 :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah :jln.trandam , salo
2. Siswa Tinggal dengan :orang tua kandung
3. Jarak dari rumah ke sekolah :300 m
4. Berangkat ke sekolah :jalan kaki
5. Kendaraan pribadi yang dimiliki
 Dirumah :sepeda
6. Kondisi tempat tinggal :baik
7. Ruang tidur :baik
8. Lingkungan tempat tinggal :baik
9. Kondisi ruang belajar :ribut
10. Perlengkapan belajar :kurang memadai
C. KETERANGAN ORANGTUA / WALI
1. Nama Ayah :nasri
2. Tempat Lahir :salo
3. Tanggal Lahir :28 februari 1978
4. Agama :islam
5. Pekerjaan :pns
6. Pangkat/Golongan :
7. Jabatan :guru bahasa indonesia
8. Pendidikan Ayah :s1
9. Penghasilan :3.500.000

10. Nama Ibu :anna nisi

11. Tempat Lahir :salo
12. Tanggal Lahir :11 januari 1974
13. Agama :islam
14. Pekerjaan Ibu :pns
15. Pangkat/Golongan :
16. Jabatan :wali kelas satu di sd
17. Pendidikan Ibu :s1
18. Penghasilan Ibu :3.500.000

19. Nama wali :

20. Tempat lahir :
21. Tanggal lahir :
22. Agama :
 23. Pekerjaan wali :
24. Pangkat/Golongan :
25. Jabatan :
26. Pendidikan wali :
27. Hubungan siswa
dengan wali :
D. KETERANGAN SAUDARA LAINNYA
1. Saudara Sekandung
N nama Hubunga L/P Umu Pendidika Pekerjaa Agam
o n r n n a
1 khoiron kandung Laki 12 smp pelajar islam
-laki
2 Akhda kandung Laki 5 tk pelajar islam
n ziyad -laki

2. Saudara Tiri
No nama Hubungan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

3. Saudara Angkat
No nama Hubungan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

E. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Asal SD :sdn 008 salo
2. Lama belajar di SD :6 tahun
3. Pernah tinggal kelas di SD :
4. Pernah mendapat penghargaan di SD :pernah
5. Jika pernah, dalam rangka apa :olimpiade ipa
6. Organisasi yang pernah diikuti :pramuka, dokter kecil
 7. Asal SMP :smp it al ihsan boarding
school
8. Lama belajar di SMP :3 tahun
9. Pernah tinggal kelas di SMP :
10. Pernah mendapat penghargaan di SMP :
11. Jika pernah, dalam rangka apa :
12. Organisasi yang pernah diikuti :pramuka
F. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat badan :54
2. Tinggi badan :150
3. Golongan darah :ab
4. Keadaan mata :normal
5. Alat bantu yang digunakan :
6. Keadaan telinga :normal
7. Menggunakan alat bantu dengar :
8. Memiliki cacat tubuh :
9. Penyakit berat yang pernah di derita :tidak ada
10. Pernah dirawat di RS :tidak pernah
11. Memiliki alergi :bengkak di belakang telinga
G. HARAPAN DAN CITA-CITA
1. Program khusus yang diminati di SMA :bedah buku
2. Rencana setelah tamat SMA :sekolah tahfiz
3. Jika anda mengikuti kursus, jenis kursus
apa yang anda minati :
4. Faktor yang diperkirakan mendukung
rencana karir :orang tua
5. Faktor yang diperkirakan menghambat
rencana karir :
H. HOBI DAN KEGEMARAN
1. Hobi dalam bidang olahraga :
2. Hobi dalam bidang kesenian :
3. Hobi dalam bidang lain-lain :memasak
4. Kegiatan apa yang anda lakukan pada
waktu luang :membaca buku
5. Apakah anda merasa memiliki kelebihan :ada
6. Apakah anda memiliki waktu khusus
untuk menyalurkan hobi :ada