SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samsul Rizal

NIK : 5206132909921003
Tempat Tanggal Lahir : Same manufahi 29 september 1992
Pendidikan terakhir / Tahun : D III / 2013
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL–ASISTEN APOTEKER
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Desa Dena RT/RW 001/001 Kec. Madapangga Kab. Bima
No. Telpon/HP : 085205303599
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak
sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak
dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS;
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar
lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan dinyatakan GUGUR;
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi
dan melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan
tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Makassar , 18 November 2019

Yang membuat Pernyataan,

( SAMSUL RIZAL )