ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

P DENGAN STROKE
DI RUANG CEMPAKA RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
PUCANG GADING SEMARANG

Disusun oleh :

MUHAMMAD SUTRIYANTO

G3A019010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny.P
2. Umur : 68 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan :-
5. Suku : Jawa, indonesia
6. Status perkawinan : Tidak Kawin
7. Alamat : Semarang
8. Tanggal pengkajian : 02 Desember 2019

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Status Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
Penerima manfaat mengatakan tangan dan kaki kanan susah digerakkan
karena stroke sejak 1 tahun yang lalu
b. Obat-obatan yang dikonsumsi
Penerima manfaat mengatakan tidak ada obat yang dikonsumsi
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penerima manfaat mengatakan dulu sebelum sakit tekanan darahnya tinggi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penerima manfaat tidak ingat siapa keluarganya yang mempunyai penyakit stroke
ataupun hipertensi
4. Suhu (tidak terkaji)
5. Tekanan darah 140/90 mmHg (duduk)
6. BB (tidak terkaji)
7. Nadi 80 x /menit
8. TB (tidak terkaji)
9. Pernafasan 20 x/menit
10. Diagnosa Medis : Stroke
11. Persepsi alasan masuk
12. Penyakit yang pernah dialami (hipertensi)
13. Pernah Operasi : Tidak pernah
14. Alergi (disangkal)
15. Macam obat yang diminum (tidak ada)
 16. Kebiasaan merokok (tidak)
17. Minum alcohol (tidak)

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 20x/menit, Irama : teratur
2. Kedalaman : normal
3. Sesak nafas : tidak ada
4. Cuping hidung : tidak ada
5. Auskultasi : sonor
6. Nadi : 80x/menit, irama : teratur, kekuatan : normal
7. Tekanan darah 140/90 mmHg
8. Ekstremitas : tidak sianosis
9. Edma : tidak ada
10. Nyeri dada : tidak ada

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : Frekuensi 3x/sehari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : baik
4. Disfagi : tidak ada
5. Kondisi gigi : sudah tanggal beberapa
6. Gigi palsu : tidak memakai
7. BB : - kg, TB :- cm
8. Penurunan/penambahan BB : tidak terkaji
9. Pemeriksaan LAB (Hb,Ht,GD dll) : tidak terkaji
10. Kulit : kering, turgor : sedang
11. Dekubitus : tidak ada

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : ±800 cc/hari
2. Mukosa mulut : normal
3. Kebiasaan BAK : Penerima manfaat BAK di kamar mandi sehari 3-4 kali sehari
4. Inkontenensia : tidak ada
5. Retensio urin : tidak ada
6. Hematuri : tidak ada
 7. Kebiasaan BAB : 1x/sehari
8. Warna : kuning, lembek
9. Konstipasi : tidak ada, diare : tidak ada, inkontenesia alvi : tidak ada
10. Obat lansia : tidak ada

F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

1. Penilaian Aktivitas
Macam ADL 0 1 2 3 4

Makan/minum v

Mandi V

Berpakaian v

BAK/BAB v

Pindah dari v
tempat tidur
Berjalan v

Naik tangga v

2. Indeks Katz
No Aktivitas Mandiri Dibantu

1 Bathing v

2 Dressing v

3 Toileting v

4 Tranfering v

5 Contunence v

6 Feeding V

Indeks Katz : A, Mandiri

 KategoriPenilaian
a. Indeks Katz A : Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting, Transfering,
Continence dan Feeding.
b. Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain.
d. Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi lain.
e. Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu
fungsi yang lain.
f. Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering dan satu fungsi yang lain.
g. Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk semua aktifitas
3. Kebiasaan Olahraga : Penerima manfaat mengatakan olah raga tiap pagi dengan
berjemur sinar matahari
4. Merasa mudah lemas/lelah : Iya
5. Bila melakukan aktivitas terjadi : Lelah
6. Kontraktur : tidak ada
7. Pernah mengalami jatuh : pernah
8. Kebiasaan tidur malam : penerima manfaat mengatakan bisa tidur tapi kadang
terbangun dimalam hari
9. Perasaan setelah bangun tidur : penerima manfaat mengatakan segar
10. Obat tidur-tidak ada

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegiatan beribadah sehari hari : PM mengatakan beribadah
3. Selama di panti kegiatan beribadah yang dilakukan : ada

H. KOMUNIKASI
Berbicara : bicara lancar dan mudah dipahami

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : jelas
2. Pendengaran : baik
3. Penciuman : baik
4. Pengecapan : baik
 5. Perabaan : baik
6. Pengkajian nyeri : nyeri pada pergelangan kaki karena pernah jatuh sehabis
mandi

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. Jika merasa stress, penerima manfaat memilih untuk tidur
2. Penerima manfaat tidak merasakan stress akhir-akhir ini
3. Yang menjadi dukungan bila merasa stress : dari petugas panti, teman yang ada
dipanti dan mahasiswa yang selalu merawat penerima manfaat
4. Hobi : -
5. Support system keluarga : PM mengatakan sudah tidak memiliki keluarga
karena PM tidak menikah

K. MENTAL
1. Keadaan emosi : baik
2. Memori : tidak baik, PM dapat mengingat memeori jangka panjang dan pendek
3. Skor minimental status
NO Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini ? v

2. Hari apa sekarang? v

3. Apa nama tempat ini? v

4. Dimana alamat anda? v

5. Berapa umur anda? v

6. Kapan anda lahir? v

7. Siapa presiden indonesia sekarang? v

8. Siapa presiden sebelumnya? v

9. Siapa nama ibu anda? v

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap v

angka baru, semua secara menurun
 JUMLAH 8 2

Interpretasi Hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 :kerusakan intelektual berat
HASIL : benar 8, haril pengkajian minimental status Ny. P adalah salah 2 yang
berarti fungsi intelektual Ny. P Fungsi intelektual utuh

4. Skor depresi geriatri

5. N Pertanyaan Ya Tidak
O
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? v

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau v

kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? v

4. Apakah anda sering merasa bosan ? v

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? v

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? v

7. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? v

8. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan v
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
9. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan v
Daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?

10. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? v

11. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? v

12. Apakah anda merasa penuh semangat ? v

 13. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? v

14 Apakah anda fikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ? v

JUMLAH 5 9

Penilaian
Nilai 0 – 5 : tidak depresi
Nilai 6 – 10 : resiko depresi
Nilai > 10 : depresi
HASIL : Ny. P resiko depresi

L. SOSIO EKONOMI
Ny. P tgingal di rumah pelayanan sosial lanjut usia pucang gading sejak kurang lebih satu
tahun yang lalu diantar oleh tetangga rumahnya, sekarang tidak bekerja dan aktivitas
sehari-hari dipanti dengan mengikuti aktivitas yang ada dipanti

M. KEBIASAAN KEGIATAN
PAGI SIANG SORE MALAM

Mandi,sarapan, Istirahat Mandi Istirahat tidur

senam
1. Mengikuti kegiatan di pelayanan sosial : Ya, pasien mengikuti kegiatan yang
diprogramkan di pelayanan sosial lansia pucang gading

N. DISCHARGE PLANNING
M : Melakukan pengkajian, dan melatih ROM pasif pada pasien
O : Mahasiswa dan petugas di rumah pelayanan social lanjut usia
D : Melakukan latihan ROM bagi Ny. P karena stroke dekstra
E : Harapan dengan pelatihan ROM pasif pada PM Ny.P yaitu tidak terjadi kekakuan
pada anggota gerak yang mengalami serangan stroke dan bisa memaksimalkan
anggota gerak untuk beraktivitas
L : Jurnal Latihan Range of Motion (ROM) Pasif terhadap rentang sendi pasien
pasca stroke
O. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH
Ny. P (68tahun) tinggal di pelayanan sosial lanjut usia pucang gading bertempat
diruang cempaka, kesan pertama saat berkenalan dengan Ny. P beliau ramah dan
kooperatif saat dikaji, Ny. P mengatakan sudah 1 tahunan tinggal di panti. PM bercerita
bahwa dia dibawa ke panti oleh tetangganya karena takut tidak ada yang mengurus. PM
mengatkan dia tidak mempunyai suami maupun anak dan tinggal sendiri.
PM Ny. P mengatakan mengalami stroke sudajh kurang lebih selama satu tahun.
Stroke terjadi tiba-tiba saat bangun dari tidur, belum pernah diperiksakan. Ny. P
mengatakan dulu sempat menderita hipertensi yaitu tekanan darahnya 200/100 mmHg
akan tetapi tidak minum obat secara rutin.

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Kepala
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN

1. Sakit Kepala v mempunyai keluhan dan

2. Riwayat trauma v kelainan pada kepala
3 Gatal kulit kepala v yaitu pusing
4 Pusing v

2. Pemeriksaan Mata
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN

1. Perubahan penglihatan v PM tidak memiliki keluhan

2. Kacamata v pada penglihatan
3 Air mata berlebihan v
4 Pruiritus v
5 Bengkak v
6 Diplopia v
7. Pandangan kabur v
8. Fotophobia v
9. Riwayat infeksi v
3. Pemeriksaan Telinga
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN

1. Perubahan pendengaran v PM tida mengalami ganguan

2. Keluaran v pendengaran
3. Tinitus v
4. Vertigo v
5. Sensifitas pendengaran v
6. Riwayat infeksi v
7. Alat protesa v

4. Pemeriksaan mulut tenggorokan

NO MULUT YA TIDAK KETERANGAN
TENGGOROKAN
1. Sakit tenggorokan v Tidak ada gangguan, gigi
2. Lesi / ulkus v klien masih rata dan rapih ,
3. Serak/perubahan suara v terdapat perubahan suara,
4. Kesulitan menelan v suara PM menjadi serak.
5. Peradangan gusi v
6. Kondisi gigi v

5. Pemeriksaan Leher
NO Leher YA TIDAK KETERANGAN

1. Kekakuan v PM mengalami nyeri

2. Nyeri v pada tangan dan kai
3. Benjolan/massa v kanan, nyeri tersebut
4. Keterbatasan gerak v mengakibatkan
keterbatasan gerak

6. Pemeriksaan system saraf pusat

NO SISTEM SARAF PUSAT YA TIDAK KETERANGAN

1. Sakit kepala v Ny. P mengatakan sering

2. Kejang v pusing
3. Sinkope/serangan jantung v
4. Paralisis v
 5. Paresis v
6. Masalah koordinasi v
7. Tremor v
8. Parestesia v
9. Cedera kepala v
10. Masalah memori v

7. Pemeriksaan system endokrin

NO SISTEM ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN

1. Intoleransi panas v PM mengalami

2. Intoleransi dingin v perubahan pigmentasi
3. Goiter (kelenjar gondok) v kulit, rambut beruban.
4. Pigmentasi kulit v
5. Poliphagia v
6. Polidipsi v
7. Perubahan rambut v
8. Poliuri v

8. Pemeriksaan system cardiovaskuler

NO SYSTEM YA TIDAK KETERANGAN
CARDIOVASKULER
1. Nyeri dada v PM mengatakan
2. Palpitasi (sensasi nyeri v tidak merasakan
jantung) nyeri dada ataupun
3. Sesak nafas v
ganguan pada dada
4. Dispnoe (sesak aktifitas) v
lainnya
5. Dispnoe noktural (sesak v
malam hari)
6. Orthopnoe (sesak saat v
berbaring)
7. Murmur (bunyi jantung
abnormal) v
8. Edema
9. Varises v
10. Perestesia v
11. Perubahan warna kulit v
9. Pemeriksaan system gastrointestinal
NO SYSTEM YA TIDAK KETERANGAN
GASTROINTESTINAL
1. Disphagia (kesulitan menelan) v PM tidak ada ganguan
2. Nyeri ulu hati v pada sistem
3. Mual/muntah v gastrointestinal
4. Hematemesis v
5. Perubahan nafsu makan v
6. Intoleran makan v
7. Ikterus v
8. Diare v
9. Konstipasi v
10. Perdarahan rektum v
11. Haemoroid v

10. Pemeriksaan sistem integumen

NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1. Lesi/ luka v PM keriput, terdapat bintik-bintik

2. Pruritus v hitam
3. Perubahan pigmentasi v
4. Perubahan tekstur v
5. Sering memar v

11. Pemeriksaan sistem hemopoetik

NO SISTEM HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN

1. Perdarahan/memar v PM tidak ada masalah dxengan

abnormal sistem hemopoetik
2. Pembengkakan kelenjar v
limfe
Anemia v
3.
Riwayat tranfusi darah v
4.
 12. Pemeriksaan sistem perkemihan

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN

PERKEMIHAN

1. Disuria v PM tida memiliki ganguan pada

2. Frekwensi v sistem perkemihan
3. Menetes v
4. Ragu-ragu v
5. Dorongan v
6. Hematuria v
7. Poliuria v

8. Oliguria v

9. Nokturia v
v
10. Inkontinensia
v
11. Batu
v
12. Infeksi

13. Pemeriksaan sistem muskuloskeletal

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN
MUSKULOSKELETAL
1. Nyeri persendian v PM mengeluh nyeri pada bagian
2. Kekakuan v tangan dan kaki kanan, terkadang
3. Pembengkakan sendi v terasa kaku
4. Deformitas v
5. Spasme v
6. Kelemahan otot v
7. Masalah cara berjalan v
8. Nyeri pinggang v

Q. Pengkajian Keseimbangan Pada Lansia

NO TEST KOORDINASI KETERANGAN NILAI

1. Berdiri dengan postur normal 4 4

 2. Berdiri dengan postur normal menutup 4 4
mata
3. Berdiri dengan kaki rapat 3 3

4. Berdiri dengan satu kaki 1 1

5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri keposisi 1 1

netral
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 1 1

7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki 1 1

didepan jari kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 2 2

9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada 2 2

lantai
10. Berjalan menyamping 2 2

11. Berjalan mundur 1 1

12. Berjalan mengikuti lingkaran 2 2

13. Berjalan pada tumit 1 1

14. Berjalan dengan ujung kaki 1 1

JUMLAH 25

Keterangan kategori penilaian:

Skor 1 – 4
4 : mampu melakukan aktivitas
3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas
Nilai :
42 – 54 : mampu melakukan aktivitas (keseimbangan sangat baik)
28 – 41 : mampu melakukan sedikit bantuan (keseimbangan baik)
14 – 27 : mampu melakukan aktivitas bantuan maksimal (keseimbangan menurun, resiko
jatuh)
14 : tidak mampu melakukan aktivitas
 HASIL : jumlah nilai PM adalah 25 PM mampu melakukan aktivitas bantuan maksimal
(keseimbangan menurun, resiko jatuh)

R. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS: Resiko Jatuh Kekuatan otot

- PM Ny. P mengatakan terkena menurun
stroke kurang lebih sejak 1
tahun yang lalu
- PM Ny. P mengatakan tangan
dan kaki kanan bisa bergerak
minimal (susah digerakkan)
- PM Ny. P mengatakan kalau
berjalan dibantu tongkat

DO :

- Penerima manfaat sudah

berusia diatas 65 tahun
- Riwayat jatuh
- Tampak menggunakan alat
bantu jalan
- Lingkungan lantai licin
- TD :140/90 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit

2 DS : Nyeri akut Agen cedera

 PM mengeluh tangan dan fisik
kakinya nyeri
P : nyeri jika pagi hari
Q : nyeri cenut-cenut
R : di daerah tangan dan
pergelangan kaki kanan
S:3
T : hilang timbul
 DO :

PM riwayat jatuh sehabis mandi

PM terlihat memakai alat bantu

jalan

PM menunjukkan daerah yg nyeri

S. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASAR MASALAH KEPERAWATAN YANG

MUNCUL
Hipertensi

Penyumbatan pembuluh darah

Stroke

Hemiparese Nyeri

Kekuatan otot menurun

Resiko jatuh

T. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

U. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No NOC NIC
DX
1 Tujuan : Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
asuhan keperawatan selama
- Identidfikasi adanya nyeri atau
3×24 jam diharapkan resiko
keluhan fisik lainnya
 jatuh teratasi/ PM tidak - Identifikasi toleransi fisik
mengalami resiko jatuh melakukan pergerakan
- Monitor TTV
kriteria hasil :
- Monitor kondisi umum selama
- Terhindar dari resiko jatuh mobilisasi
- PM dapat melakukan - Fasilitasi aktivitas obilisasi
aktivitas sesuai - Jelaskan tujuan mobilisasi
kemampuannya - Ajarkan mobilisasi sederhana

2 Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 Pain Management

jam diharapkan nyeri berkurang.
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kriteria Hasil : komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
 Mampu mengontrol nyeri
kualitas dan faktor presipitasi
(tahu penyebab nyeri, mampu
b. Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk
c. Ajarkan tentang teknik non
mengurangi nyeri, mencari
farmakologi : relaksasi nafas dalam
bantuan)
d. Jelaskan penyebab, periode, dan
 Melaporkan bahwa nyeri
pemicu nyeri
berkurang dengan
e. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menggunakan manajemen
f. Tingkatkan istirahat
nyeri
g. Kolaborasi dalam pemberian
 Mampu mengenali nyeri
analgetik
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
V. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari Implementasi Evaluasi
Tangal
1 senin Dukungan mobilisasi S:
02/12/2019  PM mengatakan nyeri pada
a. Identidfikasi adanya nyeri
tangan kanan dan kaki kiri
atau keluhan fisik lainnya
 PM mengatakan stroke
b. Identifikasi toleransi fisik
sejak satu tahunan yang lalu
melakukan pergerakan
 PM mengatakan pernah
c. Monitor TTV
jatuh saat setelah mandi dan
kaki kanan nya tertekuk
 PM mengatakan jalnnya
dengan menggunakan alat
bantu jalan
O:

- PM terlihat duduk di tempat

tidur
- PM Nampak menggunakan
tripod ketika hendak berjalan
atau ketika mau berpindah
tempat
- PM tampak menunjukkan
kaki yang sempat terjatuh
- TD : 140/90 mmHg
- Nadi 80 x / menit
- Respirasi 20 x / menit
A : resiko jatuh teratsi sebagian
P:
- Fasilitasi latihan mobilisasi
- Lanjutkan intervensi

1 senin Pain Management S:

02/12/2019  PM mengatakan tangan dan
a. Lakukan pengkajian nyeri
kakinya nyeri
secara komprehensif
 termasuk lokasi, P : nyeri jika pagi hari
karakteristik, durasi, Q : nyeri cenut-cenut
frekuensi, kualitas dan R : di daerah tangan dan
faktor presipitasi pergelangan kaki kanan
b. Observasi reaksi nonverbal S:3
dari ketidaknyamanan T : hilang timbul
c. Ajarkan tentang teknik non
O:
farmakologi : relaksasi
nafas dalam - PM terlihat duduk disamping
tempat tidur
- PM tampak menunjukkan
kaki yang sakit
- PM tampak menahan nyeri
- PM mampu mempraktekkan
tehnik relaksasi nafas dalam
A : nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Ajarkan ulang tehnik
relaksasi nafas dalam
- Lanjutkan intervensi