Rev - Instrumen Monev Integrasi Bok Dan SPM

FORMAT MONITORING
BANTUAN OPERASIONAL K
PROVINSI KEPULAUA
A KABUPATEN/KOTA
KODE KABUPATEN
ALAMAT DINAS KESEHATAN
JUMLAH PENDUDUK
B DPA-SKPD KEGIATAN BOK/JAMPERSAL KABUPATEN

NOMOR DPA
NOMOR JAMPERSAL
JUMLAH PAGU DANA BOK DALAM DPA DINAS KESEHATAN
JUMLAH PAGU JAMPERSAL
C DOKUMEN PERENCANAAN BOK/JAMPERSAL
NO Tahapan Kegiatan
1 RUK Apakah RUK telah dibuat ?
2 POA Tahunan Apakah POA Tahunan telah dibu
3 POA Bulanan Apakah POA Bulanan telah dibua

Beberapa buah ?
Permasalahan lain terkait dengan perencanaan (uraikan)

................................................................
................................................................
................................................................
Page 1 of 99
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
MELAKUKAN USULAN PENYEMPURNAAN DPA TAHUN 201
Alasan : .....................................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
D IMPLEMENTASI SPM BIDANG KESEHATAN (PERMENKES
No Jenis Layanan Standar
Cek DPA/POA Kegiatan BOK
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
Page 2 of 99
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa b
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi H
13 Kegiatan BOK melibatkan Lintas Program dan Lintas
E BOK SEKUNDER DAN JAMPERSAL ( PERMENKES NOMO
No Penggunaan
I Cek RKA BOK SKUNDER
1 Rujukan specimen
Page 3 of 99
2 Fasilitasi SDM, Prasarana danTeknologi
3 Pembinaan UKM primer
4 Kampanye, sosialisasi, advokasi perilaku hidup sehat di tingka

kabupaten/kota dan pemberdayaan masyarakat
5 Pengembangan model inovasi dan percepatan Pelaksanaan
Program Indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
6 Penyediaan Fasilitator program Pamsimas/STBM
II CEK RKA JAMPERSAL

1 Rujukan ibu hamil/ibu bersalin ke fasilitas pelayanan kesehata
yang mempunyai kompetensi pertolongan persalinan pergi dan
pulang
2 Sewa dan Operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) terma

makan dan minum bagi pasien, keluarga pendamping dan
petugas kesehatan/kader minimal 1 RTK didekat RS Rujukan.
Sebutkan jumlah RTK!...
3 Pertolongan persalinan, perawatan kehamilan risiko tinggi atas

indikasi bila diperlukan di kelas III Fasilitas Pelayanan kesehat
yang kompeten
4 Dukungan manajemen/pengelolaan Jampersal Dinas Kesehata

Kabupaten/Kota dan untuk kegiatan sosialisasi, verifikasi klaim
survey dan kontrak RTK, pembinaan, pendampingan petugas
kesehatan, dan dukungan administrasi
Page 4 of 99
catatan : Dana Jampersal tidak boleh dimanfaatkan unt
F PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN
NO Tahap Kegiat
1 Rapat bulanan dilaksanakan ?

Bila Ya, apakah ada dokumen pendukung
2 Apakah rapat Lintas Sektor dilaksanakan dalam tiga b
3 Apakah tahapan perencanaan keuangan dilaksanaka

4 Apakah Kabupaten/Kota telah menetapkan SBU?

4 Apakah pencairan dana BOK sesuai target ?
Ya, Jika realisasi diatas 70 %, Periksa !
5 Apakah pencairan dana Jampersal sesuai target ?

Page 5 of 99
Catatan : Pengajuan uang selanjutnya disertai softcopy PO
G CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (PERMENKES
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) sesuai standar

Lihat capaian program bulan lalu
a. ibu hamil yang diukur LILA
b. ibu hamil yang mendapat skrening TT
c. ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah
d. Test Lab :
* ibu hamil yang diperiksa urine/test kehamilan
* ibu hamil yang di periksa HB
* ibu hamil yang di periksa golongan darah
Page 6 of 99
* ibu hamil yang dilakukan test HIV
* ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan sifilis
* ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan hepatitis
* ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan malaria
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin ( persalinan faskes) s

standar

a. persalinan oleh tenaga kesehatan
b. bulin yang mendapat pelayanan KB pasca salin
c. kunjunan nifas
d. bufas yang mendapat vitamin A
3 Pelayanan kesehatan Bayi Baru Lahir/BBL (KN 3) sesua

a. BBL yang dilakukan IMD
b. BBL yang mendapat vitamin K
c. BBL yang mendapat imunisasi HB 0
d. BBL yang di lakukan skrening hypertiroid konginetal
e. KN1
f. BBL dengan BBLR
g. bayi yang mendapat salep mata
4 Pelayanan kesehatan balita ( Kunjungan Balita ) sesuai

a. balita yang di timbang (D/S)
b. Pesentase balita ( 6-11bln) yang mendapat vitamin A biru
c. Pesentase balita ( 12 -59 bln) yang mendapat vitamin A m
d. Pesentase balita yang mendapat ASI Ekslusif
e. balita yang mendapat IDL
Page 7 of 99
f. balita yang dipantau pertumbuhan dan perkembanganny
dilakukan intervensi dini (SDIDTK)
h. balita yang diukur tinggi badannya
i. balita gizi buruk yang mendapat makanan
tambahan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar ( sker
kesehatan) sesuai standar

a. penjaringan kelas 1
b. penjaringan kelas 7
c. BIAS kelas 1, 2 dan 3
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif ( Pelayanan s

kesehatan usia 15–59 tahun ) sesuai standar
a. Jumlah kunjungan warga negara usia produktif ( 15-59 th)
b. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre
c. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre
d. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre
e. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

Gangguan Emosional dan prilaku
f. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skren

pendengaran
g. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

ketajaman penglihatan
h. penjaringan kelas 10
i. wanita usia 30-59 tahun dengan IVA test
Page 8 of 99
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai standar (
pemeriksaan harus lengkap)
a. lansia yang diskrening hypertensi
b. lansia yang diskrening Kolesterol
c. lansia dengan yang diskrining DM
d. lansia yang diskrining Gangguan Mental Emosional
e. PKM Santun lansia
f. posyandu lansia aktif
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi (skrening sd

a. warga negara yang mendapatkan pelayanan skrening h
b. penderita hypertensi esensial atau tanpa komplikasi
c. penderita hypertensi dengan komplikasi yang dirujuk
d. penderita hypertensi yang dilayani sesuai standar
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus sesua

a. warga negara yang mendapatkan pelayanan skrening D
b. warga negara yang menderita DM
c. penderita DM yang dilayani sesuai standar
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa ber

standar
Page 9 of 99
10

a. warga negara yang mendapatkan pelayanan skrening G
Mental dan Emosional
b. warga negara ODGJ
c. ODGJ yang dipasung/ terlantar
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB sesuai standar

a. Jumlah tersangka TB
b. kasus TB positif
c. yang diobati
d. kasus droup out
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

HIV) sesuai standar
a.Pemberian informasi terkait HIV-AIDS
b.Pemeriksaan HIV menggunakan test cepat HIV
c. Orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif/ODHA
d. ODHA yang mendapat ARV
(Analisa pencapaian SPM Bidang Kesehatan)
Page 10 of 99
CAPAIAN PROGRAM YANG MENDUKUNG SPM
H
NO Pelayanan sanitasi, promkes dan yan
1 desa ODF
* Jumlah desa
* Jumlah Desa ODF
2 Rumah Tangga ber PHBS

* Jumlah penduduk yang ber PHBS
* Jumlah masyarakat yang dipantau
Page 11 of 99
3 Puskesmas Yang terakreditasi
* Terakreditasi Dasar
* Terakreditasi Madya
* Terakreditasi Utama
* Terakreditasi Paripurna
I LOGISTIK
Cek Ketersediaan logistik!, apakah capaian program sudah se
Provinsi,APBD,BOK,dll sebutkan....)
* Apakah penggunaan logistik ( Vaksin HB0, Vit A biru, PMT Bu
NO Penerima manfaat
1 Jumlah BBL yang mendapatkan HB0

2 Jumlah Bayi yang mendapatkan kapsul Vit A
3 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan PMT
4 Jumlah bayi yang dilakukan SHK
5 Jumlah Bumil yang mendapat tablet FE
6 Jumlah bumil yang diperiksa HIV
J PEMBINAAN
Page 12 of 99
1 Dalam kurun waktu enam bulan terkhir Dinkes kabupa
pencapaian SPM tingkat puskesmas?
Cek Bukti Evaluasi !

-Instrumen Evaluasi
-Dokumen Hasil Evaluasi

-dll, sebutkan...............................................................
2 Dinas Kesehatan sudah mempersiapkan kegiatan-ke

a. Sudah, apa yang menjadi dasar usulan.................
b. Belum, apa alasannya ............................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
3Dengan mekanisme pencairan dana sistem GU, baga

.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
K EVALUASI
Page 13 of 99
1 Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota melakukan evaluasi
bersama Tim BOK dan Pemerintah Daerah
Jika Ya, - sebutkan bentuk evaluasi .........................................
- Lihat laporan/dokumentasi Pelaksanaan Evaluasi Ke
2 Dinas Kesehatan telah membuat Tindak Lanjut BOK, Jampers
Jika Ya, - Lihat arsip surat keluar, data yang sudah dianalisa
3 Dinas Kesehatan telah membuat Tindak Lanjut BOK, Jampers

SPM ke kepala daerah?
4 Dinas Kesehatan telah mengirimkan feedback BOK, Jampersa

ke puskesmas?
L PELAPORAN
1 Cek Laporan Tri Wulan/ Semesteran
-Apakah memuat jenis kegiatan, lokasi kegiatan, realisasi k
pelaksanaan DAK
-Disampaikan selambat-lambatnya 7 hari setelah akhir tri wula
2 Cek Laporan Tahunan

Apakah memuat hasil kinerja satu tahun ?...
Bila YA, Lihat apakah meliputi: realisasi keuangan, capaian k
Kabupaten/Kota kepada Menteri Kesehatan (melalui Sekretaris
Januari tahun berikutnya.
3 Jelaskan alur pelaporan!
Page 14 of 99
M KENDALA/PERMASALAHAN SECARA UMUM
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
N SARAN
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
O KESIMPULAN
KES
1 Kesesuaian antara kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kes
Pemerintah Daerah (RKPD)
2 Kesesuaian pemanfaatan DAK Nonfisik Bidang Keseh
Perangkat Daerah (DPA-OPD) dengan petunjuk tekni
3 Kesesuaian antara DPA-OPD dengan Rencana
Kesehatan dengan Daerah
4 Realisasi waktu pelaksanaan, lokasi, dan sa
5 Evaluasi pencapaian kegiatan DAK berdasarkan
serta capaian program)
Page 15 of 99
6 Evaluasi dari segi kelengkapan dan ketepatan pelapo
7 Evaluasi pencapaian target Program Prioritas Nas
dan Renstra Kemenkes 2015 – 2019
Tim Monitoring dan Evaluasi

1 Nurita, S.Sos
2 Sri Hartati Lena, S.K.M
3 Reza Ashari, S.Si,Apt.,M.P.H.
4 Muhammad Hatta, S.E
5 Nila Kusuma. AM.Keb
Page 16 of 99
FORM 1. KAB
ONITORING DAN EVALUASI TERPADU
RASIONAL KESEHATAN ( BOK ) DAN SPM
SI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
: PANGKALPINANG
:
:
:
UPATEN
:
KESEHATAN :
:
an Ada/Tidak Kendala
dibuat ?
an telah dibuat ?
an telah dibuat ?
uraikan)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Page 17 of 99
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
A TAHUN 2018 : YA
..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
ERMENKES NO. 43 TAHUN 2016) DALAM KEGIATAN BOK
ndar Kegiatan dalam DPA BOK Tahun
Ada ( Sebutkan nama Tidak ( s

kegiatan)
Page 18 of 99
kan dasar
if
nsi
s Melitus
ngguan jiwa berat
ko terinfeksi HIV
m dan Lintas Sektor Ya
ENKES NOMOR 61 TAHUN 2017)
Kegiatan dalam DPA BOK Tahun
Ada ( Sebutkan nama kegiatan) Tidak
Page 19 of 99
ehat di tingkat
elaksanaan
uarga
M
nan kesehatan
nan pergi dan
(RTK) termasuk
mping dan
RS Rujukan.
iko tinggi atas

anan kesehatan
inas Kesehatan
erifikasi klaim,
gan petugas
Page 20 of 99
nfaatkan untuk belanja tidak langsung, belanja modal, pembelian
bayar iuran/premi
Tahap Kegiatan Ya / Tidak
ng Notulen Daftar Hadir
n dalam tiga bulan terkahir ?

ng Notulen Daftar Hadir
n dilaksanakan ?
ng Jadwal Lain2,
Pencair sebutkan...
an ..
kan SBU?
ng Lain2,
Perda sebutkan.....
get ?
Rekap SP2D Realisasi Realisasi

Penyerapan Pengunaan
ada/tidak
ada/tidak
ada/tidak
ai target ?
Rekap SP2D Realisasi Realisasi
Penyerapan Pengunaan
ada/tidak
Page 21 of 99
ada/tidak
ada/tidak
i softcopy POA dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum men
ERMENKES 43 TAHUN 2016) TARGET 100 %
ndar Jumlah Pencapaian Pe

kabupaten
Ya/tidak
Kacang Pedang
Pangkal balam
Pasir Putih
Melintang
Girimaya
Air Itam
ai standar
arah
an
Page 22 of 99
atitis
aria
inan faskes) sesuai
salin
L (KN 3) sesuai standar
konginetal
Balita ) sesuai standar
t vitamin A biru
apat vitamin A merah
usif
Page 23 of 99
rkembangannya serta
an dasar ( skerining
( Pelayanan skrining
dar
( 15-59 th)
n pelayanan skrening obesitas
n pelayanan skrening hipertensi
n pelayanan skrening DM
n pelayanan skrening
pelayanan skrening ketajaman
n pelayanan skrening
Page 24 of 99
suai standar ( minimal 4
Emosional
i (skrening sd standar)
nan skrening hipertensi

komplikasi
ang dirujuk
standar
Melitus sesuai standar
nan skrening DM
ar
guan jiwa berat sesuai
Page 25 of 99
nan skrening Gangguan
esuai standar
o terinfeksi HIV ( skrening
pat HIV
tif/ODHA
Page 26 of 99
mkes dan yankes
Kabupaten
Page 27 of 99
Kacang
Pedang
Pangkal balam
Girimaya
Pasir Putih
Melintang
Air Itam
Puskesm
am sudah sesuai dengan distribusi/pemakaian logistik ( logistik bisa b
biru, PMT Bumil, SHK Kit, FE dan reagen HIV) sesuai
Pemakaian
Bulan lalu bulan lalu KET
* Periksa
buku
Vit A register/kart
u stok/buku
MT stock vaksin
Page 28 of 99
Dinkes kabupaten/kota melakukan evaluasi AdaTidak
AdaTidak
AdaTidak
..................................................................... AdaTidak
n kegiatan-kegiatan yang akan di buat pada Tahun 2019

lan..........................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
em GU, bagaimana strategi dinkes melaksanakan kegiatan BOK/Jam

.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Page 29 of 99
ukan evaluasi kegiatan BOK dalam pertemuan YA TIDAK*
...............................................................................................................
n Evaluasi Kegiatan, notulen pertemuan YA TIDAK*
OK, Jampersal dan SPM ke Provinsi YA TIDAK*
ah dianalisa
OK, Jampersal dan YA TIDAK*
ah dianalisa
OK, Jampersal dan SPM YA TIDAK*
ah dianalisa
an, realisasi keuangan, dan permasalahan dalam YA TIDAK*
akhir tri wulan/semester berakhir
YA TIDAK*
an, capaian kegiatan, disampaikan Dinas YA TIDAK*
alui Sekretaris Jenderal) pada minggu ketiga bulan
Page 30 of 99
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
KESIMPULAN
ik Bidang Kesehatan dengan usulan kegiatan yang ada dalam Rencan
Bidang Kesehatan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran–Org

petunjuk teknis dan pelaksanaan di lapangan
n Rencana Kerja Anggaran (RKA) yang sudah disepakati antara Din
si, dan sasaran pelaksanaan dengan perencanaan

berdasarkan input, proses, output ( DPA, jumlah pagu, kegiatan dan p
Page 31 of 99
patan pelaporan
Prioritas Nasional Bidang Kesehatan sesuai dengan target unit teknis,
Pangkalpinang, 08 O
Kepala Dinas Kesehata
(...........................)
(...........................)
(...........................)
(...........................)
(...........................)
(...................................
Nip.
Page 32 of 99
. KABUPATEN
Tindak
Lanjut
Cek Fisik
Cek Fisik
Cek Fisik
........................
........................
........................
Page 33 of 99
........................
........................
........................
........................
YA / TIDAK
.......
........................
........................
........................
........................
........................
........................
Tahun 2018 Ket
ak ( sebutkan alasan )
Page 34 of 99
Tidak
Tahun 2018 KET
idak ( sebutkan alasan )
Page 35 of 99
Page 36 of 99
elian obat dan vaksin serta
Kendala
Page 37 of 99
m mengirimkan
aian Per Puskesmas

Gerunggang
Taman sari
Selindung
Page 38 of 99
Page 39 of 99
Page 40 of 99
Page 41 of 99
Page 42 of 99
Taman sari
kesmas
Gerunggang
Selindung
Page 43 of 99
bisa bersumber dari
Page 44 of 99
.................
..............
......
......
......
......
......
......
......
/Jampersal tahun 2018

......
......
......
......
......
......
......
Page 45 of 99
.......................
Page 46 of 99
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
YA TDK
encana Kerja
–Organisasi
ra Dinas
dan prosesnya
Page 47 of 99
eknis, RKP 2018
08 Oktober 2018
ehatan Kota Pangkalpinang
......................)
Page 48 of 99
99
FOR
BANTUA
PR
A PUSKESMAS :
KODE PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
JUMLAH PENDUDUK :
B DPA-SKPD KEGIATAN BOK PUSKESMAS

NOMOR DPA
JUMLAH PAGU DANA BOK DALAM DPA PUSKESMAS
C DOKUMEN PERENCANAAN BOK
NO Tahapan Kegiatan
1 RUK Apakah RUK telah dibuat ?
2 POA Tahunan Apakah POA Tahunan telah dibua
Apakah POA Bulanan telah dibua

3 POA Bulanan
buah ?
Permasalahan lain terkait dengan perencanaan (uraikan)
Page 49
99
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
MELAKUKAN USULAN PENYEMPURNAAN

: YA /
DPA TAHUN 2018
Alasan : ................................................................................
……………………………………………………………………
D IMPLEMENTASI PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014 DAL
No Upaya Kesehatan Masyarakat
Cek DPA/POA Kegiatan BOK
Kegiatan Program Indonesia Sehat dengan Pende

1
Keluarga ( PERMENKES NOMOR 61 TAHUN 2017)
-Pendataan keluarga secara total coverage ( sosialisa
rumah/dll)
-Analisis data/entry data/dll
-Intervensi berbagai masalah kesehatan yang ditemuk

linsek/MMD/dll)
-Memelihara dan mempertahankan kesehatan keluarg
terintegrasi ( lokmin bulanan/tri wulan/updating data)
Page 50
99
2 UKM Esensial:
- Pelayanan Promosi Kesehatan
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan KIA & KB
- Pelayanan Gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit:
3 UKM Pengembangan
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Upaya kesehatan gigi masyarakat
- Pengobatan tradisional, komplementer dan alternatif
- UKS
- kesehatan indera
- kesehatan lansia
- kesehatan kerja dan olahraga
4 Program Inovasi
5 Kegiatan BOK melibatkan lintas Program dan Lint
Page 51
99
E PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN
NO Tahap Kegiatan
1 Rapat bulanan dilaksanakan ?
2 Apakah rapat Lintas Sektor dilaksanakan dalam tiga b
3 Apakah tahapan perencanaan keuangan dilaksanakan
Apakah pencairan dana BOK/Jampersal sesuai targe
4
Catatan : Pengajuan uang selanjutnya disertai softcopy
Page 52
99
CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (PERMENK

F
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) sesuai standar
Lihat absolut capaian program bulan lalu, ambil sample koh

pkm berdomisili
a. ibu hamil yang diukur LILA
b. ibu hamil yang mendapat skrening TT
c. ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah
d. Test Lab :
* ibu hamil yang diperiksa urine/test kehamilan
* ibu hamil yang di periksa HB
* ibu hamil yang di periksa golongan darah
Page 53
99
* ibu hamil yang dilakukan test HIV
* ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan sifilis
* ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan hepatitis
* ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan malaria
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin ( persalinan faskes) s

standar

pkm berdomisili
a. persalinan oleh tenaga kesehatan
b. bulin yang mendapat pelayanan KB pasca salin
c. kunjunan nifas
d. bufas yang mendapat vitamin A
Page 54
99
3 Pelayanan kesehatan Bayi Baru Lahir/BBL (KN 3) sesua

pkm berdomisili
a. BBL yang dilakukan IMD
b. BBL yang mendapat vitamin K
c. BBL yang mendapat imunisasi HB 0
d. BBL yang di lakukan skrening hypertiroid konginetal
e. KN1
f. BBL dengan BBLR
g. bayi yang mendapat salep mata
4 Pelayanan kesehatan balita ( Kunjungan Balita ) sesuai

pkm berdomisili
a. balita yang di timbang (D/S)
Page 55
99
b. Pesentase balita ( 6-11bln) yang mendapat vitamin A biru
c. Pesentase balita ( 12 -59 bln) yang mendapat vitamin A m
d. Pesentase balita yang mendapat ASI Ekslusif
e. balita yang mendapat IDL
f. balita yang dipantau pertumbuhan dan perkembangannya

dilakukan intervensi dini (SDIDTK)
h. balita yang diukur tinggi badannya
i. balita gizi buruk yang mendapat makanan

tambahan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar ( sker

kesehatan) sesuai standar

pkm berdomisili
a. penjaringan kelas 1
b. penjaringan kelas 7
c. BIAS kelas 1, 2 dan 3
Page 56
99
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif ( Pelayanan s

kesehatan usia 15–59 tahun ) sesuai standar
Lihat absolut capaian program bulan lalu
a. Jumlah kunjungan warga negara usia produktif ( 15-59 th)
b. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre
c. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skren
d. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre
e. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

Emosional dan prilaku
f. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skren

pendengaran
g. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

penglihatan
h. penjaringan kelas 10
i. wanita usia 30-59 tahun dengan IVA test
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai standar ( m

pemeriksaan harus lengkap)

pkm berdomisili
a. lansia yang diskrening hypertensi
Page 57
99
b. lansia yang diskrening Kolesterol
c. lansia dengan yang diskrining DM
d. lansia yang diskrining Gangguan Mental Emosional
e. PKM Santun lansia
f. posyandu lansia aktif
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi (skrening sd
a. warga negara yang mendapatkan pelayanan skrening h
b. penderita hypertensi esensial atau tanpa komplikasi
c. penderita hypertensi dengan komplikasi yang dirujuk
d. penderita hypertensi yang dilayani sesuai standar
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus sesuai

a. warga negara yang mendapatkan pelayanan skrening D
b. warga negara yang menderita DM
c. penderita DM yang dilayani sesuai standar
Page 58
99
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa bera

standar
a. warga negara yang mendapatkan pelayanan skrening G

Mental dan Emosional
b. warga negara ODGJ
c. ODGJ yang dipasung/ terlantar
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB sesuai standar
a. Jumlah tersangka TB
b. kasus TB positif
d. kasus droup out
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

HIV) sesuai standar
a.Pemberian informasi terkait HIV-AIDS
b.Pemeriksaan HIV menggunakan test cepat HIV
c. Orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif/ODHA
Page 59
99
d. ODHA yang mendapat ARV
(Analisa pencapaian SPM Bidang Kesehatan)
G CAPAIAN PROGRAM YANG MENDUKUNG SPM
NO Pelayanan sanitasi, promkes dan ya
1 desa ODF
* Jumlah desa
* Jumlah Desa ODF
2 Rumah Tangga ber PHBS
Page 60
99
* Jumlah penduduk yang ber PHBS
* Jumlah masyarakat yang dipantau
3 Puskesmas Yang terakreditasi
* Terakreditasi Dasar
* Terakreditasi Madya
* Terakreditasi Utama
* Terakreditasi Paripurna
4 Puskesmas Punya RTK Ya
Bila ya, sebutkan nama tempat..........
H LOGISTIK
Cek Ketersediaan logistik!, apakah capaian program sudah

sebutkan....)
* Apakah penggunaan logistik ( Vaksin HB0, Vit A biru, PMT
NO Penerima manfaat
1 Jumlah BBL yang mendapatkan HB0
2 Jumlah Bayi yang mendapatkan kapsul Vit A
Page 61
99
3 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan PMT
4 Jumlah bayi yang dilakukan SHK
5 Jumlah Bumil yang mendapat tablet FE
6 Jumlah bumil yang diperiksa HIV
I PEMBINAAN
1 Dalam kurun waktu enam bulan terkhir Dinkes kabupa
-Instrumen Evaluasi
-Dokumen Hasil Evaluasi
-dll, sebutkan................................................................
Dalam kurun waktu enam bulan terkhir puskesmas me

2
dalam lokmin puskesmas atau lintas sektor ?
-Notulen Rapat/Lokmin
- Dokumen Hasil Evaluasi
-dll, sebutkan................................................................
3 Puskesmas sudah mempersiapkan kegiatan-kegiatan
a. Sudah, apa yang menjadi dasar usulan.................
Page 62
99
b. Belum, apa alasannya .............................................
.....................................................................................
4 Dengan mekanisme pencairan dana sistem GU, baga
kegiatan BOK tahun 2018
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
G EVALUASI
1 Kepala Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan BOK , Ja
Jika Y- sebutkan bentuk evaluasi .........................................
- Lihat laporan/dokumentasi Pelaksanaan Evaluasi Ke
2 Puskesmas telah membuat Tindak Lanjut BOK, Jampersal
Jika Y- Lihat arsip surat keluar, data yang sudah dianalisa
3 Puskesmas telah membuat Tindak Lanjut BOK, Jamperal d
4 Puskesmas telah mengirimkan feedback BOK/SPM ke kep
H PELAPORAN
Page 63
99
1 Cek Laporan Tri Wulan/ Semesteran
-Apakah memuat jenis kegiatan, lokasi kegiatan, realisa

pelaksanaan DAK
-Disampaikan selambat-lambatnya 7 hari setelah akhir tri w
2 Cek Laporan Tahunan
Apakah memuat hasil kinerja satu tahun ?...
Bila YA, Lihat apakah meliputi: realisasi keuangan, capaia

Kabupaten/Kota pada minggu kedua bulan desember
3 Jelaskan alur pelaporan!
I KENDALA/PERMASALAHAN SECARA UMUM
Page 64
99
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
J SARAN
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
K KESIMPULAN
1 Kesesuaian antara kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kes

2 (RKPD)
Kesesuaian pemanfaatan DAK Nonfisik Bidang Keseh
dan pelaksanaan di lapangan
3 Kesesuaian antara DPA dengan Rencana Kerja A
4 Realisasi waktu pelaksanaan, lokasi, dan sa
5 Evaluasi pencapaian kegiatan DAK berdasarkan
program)
6 Evaluasi dari segi kelengkapan dan ketepatan pelapo
7 Evaluasi pencapaian target Program Prioritas Nasi
Kemenkes 2015 – 2019
Tim Monitoring dan Evaluasi

1 Nurita, S.Sos (...................
2 Sri Hartati Lena, S.K.M (...................
3 Reza Ashari, S.Si,Apt.,M.P.H. (...................
4 Muhammad Hatta, S.E (...................
5 Nila Kusuma. AM.Keb (...................
Page 65
99
FORMAT MONITORING DAN EVALUASI TERPADU

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) DAN SPM
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KABUPATEN/KOTA : PANGKALPINANG
:
KESMAS :
Ada / Tidak
buat ?
n telah dibuat ?
n telah dibuat ? Beberapa
n (uraikan)
Page 66
99
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
YA / TIDAK
..........................................................................
……………………………………………………………………………………
N 2014 DALAM MENDUKUNG SPM KAB/KOTA
Kegiatan dalam D
Ada ( Sebutkan nama kegiatan)
ngan Pendekatan
AHUN 2017)
ge ( sosialisasi/kunjungan
yang ditemukan ( lokmin
hatan keluarga secara

dating data)
Page 67
99
an penyakit:
dan alternatif
Ya Tidak
am dan Lintas Sektor Ya Tidak
Page 68
99
Notulen Daftar Hadir
dalam tiga bulan terkahir ?
Notulen Daftar Hadir
dilaksanakan ?
Jadwal
Pencaira Lain2, sebutkan.....
n
sesuai target ?
Realisasi
Rekap SP2D Realisasi Penyerapan
Pengunaan
tai softcopy POA dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum m
Page 69
99
(PERMENKES 43 TAHUN 2016) TARGET 100 %
dar Jumla
PUSKESMAS
Ya/tidak
bil sample kohort desa/kel
Page 70
99
nan faskes) sesuai
Page 71
99
(KN 3) sesuai standar
alita ) sesuai standar
Page 72
99
vitamin A biru
at vitamin A merah
embangannya serta
n dasar ( skerining
Page 73
99
Pelayanan skrining
ar
15-59 th)
pelayanan skrening obesitas
pelayanan skrening hipertensi
pelayanan skrening DM
pelayanan skrening Gangguan
elayanan skrening ketajaman
pelayanan skrening ketajaman
ai standar ( minimal 4
Page 74
99
Emosional
(skrening sd standar)
an skrening hipertensi
tandar
elitus sesuai standar
an skrening DM
Page 75
99
uan jiwa berat sesuai
an skrening Gangguan
suai standar
terinfeksi HIV ( skrening
at HIV
f/ODHA
Page 76
mkes dan yankes
Kabupaten
99
Page 77
Kacan
g
Pedan
g
Girim
aya
Pasir
Putih
99
Tidak
ogram sudah sesuai dengan distribusi/pemakaian logistik ( logistik bisa
t A biru, PMT Bumil, SHK Kit, FE dan reagen HIV) sesuai
Bulan lalu Pemakaian bulan lalu KET
Page 78
* Periksa buku
99
nkes kabupaten/kota melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian
...................................................................
uskesmas melakukan evaluasi SPM dan dibahas

or ?
...................................................................
atan-kegiatan yang akan di buat pada Tahun 2019
n............................................................................................................
Page 79
99
...............................................................................................................
..............................................................................................................
m GU, bagaimana strategi puskesmas melaksanakan
................................................................................
................................................................................
................................................................................
tan BOK , Jampersal, SPM dalam pertemuan bersama Tim BOK
.......................................................................................
Evaluasi Kegiatan, notulen pertemuan
K, Jampersal dan SPM ke kabupaten/kota
h dianalisa
K, Jamperal dan SPM ke kecamatan?
h dianalisa
/SPM ke kepala desa?
h dianalisa
Page 80
99
atan, realisasi keuangan, dan permasalahan dalam YA
ah akhir tri wulan/semester berakhir
.. YA
ngan, capaian kegiatan, disampaikan Ke Dinas YA

sember
Page 81
99
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
KESIMPULAN
k Bidang Kesehatan dengan usulan kegiatan yang ada dalam Rencana
idang Kesehatan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran puskesmas
ana Kerja Anggaran (RKA) yang sudah disepakati dalam murenbang

i, dan sasaran pelaksanaan dengan perencanaan
erdasarkan input, proses, output ( DPA, jumlah pagu, kegiatan dan pro
atan pelaporan
rioritas Nasional Bidang Kesehatan sesuai dengan target unit teknis, R
.................,
Kepala Puskesmas
(...........................)
(...........................)
(...........................)
(...........................)
(...........................)
(..............................
Nip.
Page 82
99
FORM 2. PUSKESMAS
PADU
DAN SPM
NG
PINANG
Tindak
Kendala
Lanjut
Cek Fisik
Cek Fisik
Cek Fisik
Page 83
99
…………………………………….
……………………………….
…………………………………….
giatan dalam DPA BOK Tahun 2018
kegiatan) Tidak ( sebutkan alasan ) KET
Page 84
99
Page 85
99
Ya / Tidak Kendala
yang belum mengirimkan
Page 86
99
Jumlah Pencapaian Per Desa
Page 87
99
Page 88
99
Page 89
99
Page 90
99
Page 91
99
Page 92
99
Page 93
Melintang
Air Itam
Taman sari
Puskesmas
Gerunggang
99
Page 94
Selindung
99
k ( logistik bisa bersumber dari Provinsi,APBD,BOK,dll
Page 95
99
si pencapaian SPM ke puskesmas?
Ada Tidak
Ada Tidak
Ada Tidak
Ada Tidak
Ada Tidak
...............................................
Page 96
99
..............................................
...............................................
Tim BOK YA TIDAK*
YA TIDAK*
YA TIDAK*
YA TIDAK*
Page 97
99
TIDAK*
TIDAK*
TIDAK*
Page 98
99
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
YA TDK
dalam Rencana Kerja Pemerintah Daerah
ran puskesmas dengan petunjuk teknis
am murenbang
egiatan dan prosesnya serta capaian
get unit teknis, RKP 2018 dan Renstra
........., 2018
ala Puskesmas...........................
...........................................)
Page 99

Rev - Instrumen Monev Integrasi Bok Dan SPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev - Instrumen Monev Integrasi Bok Dan SPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT MONITORING

B DPA-SKPD KEGIATAN BOK/JAMPERSAL KABUPATEN

C DOKUMEN PERENCANAAN BOK/JAMPERSAL

1 RUK Apakah RUK telah dibuat ?

2 POA Tahunan Apakah POA Tahunan telah dibu

3 POA Bulanan Apakah POA Bulanan telah dibua

Permasalahan lain terkait dengan perencanaan (uraikan)

MELAKUKAN USULAN PENYEMPURNAAN DPA TAHUN 201

D IMPLEMENTASI SPM BIDANG KESEHATAN (PERMENKES

No Jenis Layanan Standar

Cek DPA/POA Kegiatan BOK

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

4 Pelayanan kesehatan balita

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus

10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa b

11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB

12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi H

13 Kegiatan BOK melibatkan Lintas Program dan Lintas

E BOK SEKUNDER DAN JAMPERSAL ( PERMENKES NOMO

I Cek RKA BOK SKUNDER

3 Pembinaan UKM primer

4 Kampanye, sosialisasi, advokasi perilaku hidup sehat di tingka

II CEK RKA JAMPERSAL

2 Sewa dan Operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) terma

Sebutkan jumlah RTK!...

3 Pertolongan persalinan, perawatan kehamilan risiko tinggi atas

4 Dukungan manajemen/pengelolaan Jampersal Dinas Kesehata

F PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN

1 Rapat bulanan dilaksanakan ?

3 Apakah tahapan perencanaan keuangan dilaksanaka

4 Apakah Kabupaten/Kota telah menetapkan SBU?

4 Apakah pencairan dana BOK sesuai target ?

Ya, Jika realisasi diatas 70 %, Periksa !

5 Apakah pencairan dana Jampersal sesuai target ?

Catatan : Pengajuan uang selanjutnya disertai softcopy PO

G CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (PERMENKES

No Jenis Layanan Standar

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) sesuai standar

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin ( persalinan faskes) s

Lihat capaian program bulan lalu

3 Pelayanan kesehatan Bayi Baru Lahir/BBL (KN 3) sesua

Lihat capaian program bulan lalu

4 Pelayanan kesehatan balita ( Kunjungan Balita ) sesuai

Lihat capaian program bulan lalu

Lihat capaian program bulan lalu

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif ( Pelayanan s

b. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

c. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

d. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

e. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

f. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skren

g. warga negara usia produktif yang mendapatkan pelayanan skre

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi (skrening sd

Lihat capaian program bulan lalu

9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus sesua

Lihat capaian program bulan lalu

10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa ber