Lembar Kuesioner Sanitasi Penyajian Minuman Pada Franchise Pasco

I. Data Umum
Nama pemilik :
Umur pemilik :
Pendidikan Terakhir pemilik :
Nama penjamah :
Umur penjamah :
Pendidikan terakhir penjamah:
Alamat :
Jumlah Karyawan :
Jenis minuman yang diolah :
Bahan baku minuman :
Alat penyajian minuman :
Fasilitas sanitasi umum :

II. Data Khusus

A. Aspek Pengetahuan
1. Menurut Bapak/Ibu penyakit apa saja yang dapat ditularkan akibat penyajian
minuman yang kurang baik?
a. Diare dan Hepatitis
b. Kholera dan Polio
c. Tidak tahu

2. Menurut Bapak/Ibu berapa kali pemeriksaan kesehatan setiap orang dalam satu
tahun?
a. 2 Kali
b. 4 Kali
c. Tidak tahu
3. Menurut Bapak/Ibu apakah diperbolehkan menyajikan makanan saat sakit ?
a. Tidak diperbolehkan
b. Diperbolehkan
c. Tidak tahu

Kelompok 1: (Ratu Nabila Anggi Citra Gelar AnisaK)

D-IV Kesehatan Lingkunagn
Poltekkes Kemenkes Bandung
2014
 4. Menurut Bapak/Ibu perlengkapan kerja apa yang harus digunakan saat bekerja?
a. Penutup kepala, celemek, penutup mulut, sepatu
b. Celemek dan sepatu
c. Tidak tahu

5. Menurut Bapak/Ibu bagaimana keadaan minuman yang baik secara fisik?

a. Bersih, tidak Bau
b. Tidak bau
c. Tidak tahu

6. Menurut bapak/ibu Bagaimana tempat penyajian minuman yang baik?

a. Lokasinya jauh dari pencemaran dan kontruksinya bersih, kuat, rata dan
mudah dibersihkan
b. Lokasi jauh dari pencemaran
c. Tidak tahu

7. Menurut Bapak/Ibu bagaimana alat penyajian yang baik?

a. Yang bersih, tahan karat, utuh tidak cacat, permukaannya halus dan mudah
dibersihkan
b. Bersih dan Tahan karat
c. Tidak tahu

8. Menurut Bapak/Ibu bahan apakah yang baik untuk alat penyajian seperti sendok,
garpu, mangkuk, piring?
a. Stainless steel
b. Plastik
c. Tidak tahu
9. Menurut Bapak/Ibu bagaimana cara penyajian minuman yang baik?
a. Cara membawa dan meyajikan minuman dengan tutup, suhu penyajian sesuai,
pewadahannya bersih dan tertutup
b. Suhu penyajian sesuai, pewadahannya bersih dan tertutup
c. Tidak tahu

Kelompok 1: (Ratu Nabila Anggi Citra Gelar AnisaK)

D-IV Kesehatan Lingkunagn
Poltekkes Kemenkes Bandung
2014
 10. Menurut Bapak/Ibu mengapa minuman harus selalu dalam keadaan tertutup?
a. Agar minuman tidak tercemar oleh debu, asap, vector dan cemaran lainnya
b. Agar suhu minuman tetap terjaga
c. Tidak Tahu

11. Menurut Bapak/Ibu Kenapa pada saat menyajikan minuman tidak Boleh
berbincang-bincang ?
a. Mencegah percikan ludah dari mulut masuk kedalam minuman
b. Supaya kotoran dari mulut tidak masuk kedalam minuman
c. Supaya pekerjaan cepat selesai

12. Menurut Bapak/Ibu fungsi dari pakaian kerja (Celemek) dalam menyajikan
minuman?
a. Agar minuman tidak terkotori atau tercemar
b. Supaya pakaian tidak terkotori oleh minuman
c. Agar terlihat menarik

13. Menurut Bapak/Ibu Bagaimana cara mencuci tangan yang baik?

a. Dengan menggunakan air mengalir
b. Dengan menggunakan air mengalir dan menggunakan sabun
c. Dengan Menggunakan air dalam wadah dan menggunakan sabun

14. Menurut Bapak/Ibu bagaimana air bersih yang memenuhi syarat?

a. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
b. Berbau, berasa, berwarna
c. Tidak tahu

15. Menurut Bapak/Ibu Bagaimanakah tempat sampah yang baik?

a. Harus tertutup, kedap air, kuat, mudah diangkut, dibuang setiap hari
b. Harus tertutup, kedap air
c. Tidak tahu

Kelompok 1: (Ratu Nabila Anggi Citra Gelar AnisaK)

D-IV Kesehatan Lingkunagn
Poltekkes Kemenkes Bandung
2014
 16. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi tempat sampah yang baik dan benar?
a. Dibuat dari bahan kedap air, tertutup, mudah diangkut, ukuran sesuai dengan
hasil produksi, tersedia di tiap ruang penghasil sampah
b. Dibuat dari bahan kedap air, mudah dangkut, tertutup
c. Tidak tahu

17. Menurut Bapak/Ibu kapan sampah hasil produksi harus dibuang?

a. Setiap hari
b. Tiga hari sekali
c. Tidak tahu

18. Menurut Bapak/Ibu bagaimana cara mengusir seranga agar tidak menempel pada
minuman/minuman yang disajikan?
a. Menggunakan wadah tertutup
b. Dibiarkan terbuka
c. Tidak tahu

19. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi ventilasi yang baik?

a. Ditutup dengan kawat kasa
b. Dibiarkan terbuka
c. Tidak tahu

20. Menurut Bapak/Ibu kapan seharusnya alat pengolah/penyajian harus dicuci?

a. Tiap selesai digunakan
b. Tiap 2 hari sekali
c. Tidak tahu

Kelompok 1: (Ratu Nabila Anggi Citra Gelar AnisaK)

D-IV Kesehatan Lingkunagn
Poltekkes Kemenkes Bandung
2014
 Lembar Observasi Penyajian Minuman di Franchise Pasco
No Aspek penilaian Ya Tidak Keterangan
1 Tempat penyajian:
a) Meja tempat penyajian minuman bersih,
utuh dan tidak cacat.
b) Tempat Bahan minuman bersih.
c) Tempat penyajian minuman kuat dan kedap
air.
2 Cara penyajian:
a) Penyajian minuman terhindar dari debu,
lalat dan pencemar lainnya
b) Minuman jadi langsung disajikan tanpa di
diamkan terlebih dahulu
c) Minuman disajikan dengan wadah-wadah
tertutup
d) Tidak mencampurkan minuman lama
dengan minuman baru
e) Menggunakan sendok untuk mengambil
bahan minuman
3 Peralatan penyajian:
a) Peralatan yang digunakan terjaga
kebersihannya
b) Minuman jadi yang disajikan diwadahi dan
dijamah dengan peralatan yang bersih
c) Peralatan minuman yang telah digunakan
langsung dicuci
d) Wadah tempat minuman jadi tidak terbuat
dari bahan berbahaya
e) Wadah tempat minuman jadi utuh, tidak
cacat, tidak berkarat dan tidak bereaksi
dengan minuman jadi.
4 Tenaga penyaji minuman:
a) Penyajian dilakukan dengan perilaku yang
sehat dan bersih
b) Tidak meroko pada saat menyajikan
minuman
c) Tidak Berbincang-bincang saat menyajikan
minuman
d) Memakai pakaian khusus/bersih pada saat
menyajikan minuman
e) Mencuci tangan sebelum menyajikan
minuman
f) Tidak melakukan kontak langsung dengan
minuman
g) Tidak batuk, bersin dan menggaruk anggota
badan saat menyajikan minuman

Kelompok 1: (Ratu Nabila Anggi Citra Gelar AnisaK)

D-IV Kesehatan Lingkunagn
Poltekkes Kemenkes Bandung
2014
5 Lokasi tempat penyajian minuman:
a) Tidak berada dekat sumber pencemar
(WC/TPS/TPA/saluran air/lalu lintas
kendaraan)
b) Mudah dijangkau
c) Memenuhi persyaratan estetika
d) Dekat dengan tempat pengolahan minuman/
dapur

6 Fasilitas Sanitasi
a. Tersedia air berish yang memenuhi syarat
b. Terdapat tempat samapah
c. Tempat samapah terbuat dari bahan kedap
air
d. Tempat samapah tertutup
e. Tempat sampah diletakan dekat dengan
sumber produksi sampah.
f. Sampah dibuang setiap hari.
g. Terdapat ventilasi yang memenuhi syarat

Kelompok 1: (Ratu Nabila Anggi Citra Gelar AnisaK)

D-IV Kesehatan Lingkunagn
Poltekkes Kemenkes Bandung
2014
Kelompok 1: (Ratu Nabila Anggi Citra Gelar AnisaK)
D-IV Kesehatan Lingkunagn
Poltekkes Kemenkes Bandung
2014