Raja, 12 Januari 2016

Nomor : 01/OR/KP.RAJA/01/2016 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Bapedda dan Statistik Kabupaten Nagekeo
Perihal : Permohonan rekomendasi c.q. Kepala Bidang Penataan Ruang
surat izin lokasi (SIL) di
Mbay

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sr. Oliva Ripa

Tempat/Tanggal Lahir : Bopoma, 11-12-1968

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Pomakoe, Desa Raja Kec. Boawae

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Surat Izin Lokasi ( SIL ) dalam rangka mendapatkan
Surat Izin Tempat Usaha ( SITU ) Klinik Pratama St. Yosep Raja

a. Nama Perusahaan : Klinik Pratama St. Yosep Raja

b. Letak Bangunan :
RT / RW : -/-
Desa / Kelurahan : Raja
Kecamatan : Boawae
Kabupaten : Nagekeo
c. Batas Lokasi Bangunan
Utara : Dengan Jalan Pomakoe – Wolo, Tanah Paroki Raja
Selatan : Dengan Tanah Milik Bpk. Drs. Mateus John Bei ( Alm ), Imelda Wona
Timur : Dengan Tanah Milik Pius Mbeko, Kornelis To, Silvester Diwa
Barat : Dengan Perkampungan Pomakoe

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Sertifikat Tanah / Surat Keterangan Tanah

2. Gambar Situasi / Peta Lokasi
3. Gambar Rencana Bangunan
4. Foto Copy KTP yang masih berlaku
5. Surat Tidak Berkeberatan Dari Pemilik Bangunan

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenaannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( Sr. Oliva Ripa )