FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang Tuban

Dengan ini, saya :

Nama : Dyah Sinta Fitriani
Tempat & tanggal lahir : Tuban, 6 Maret 1993
NIP/NR.PTT :-
Alumni/Tahun Lulus : FKG Universitas Airlangga / 2018
No STR : 35.2.2.100.1.18.197050
Masa berlaku STR : 6 Maret 2024
Anggota PDGI Cabang : Tuban
NA PDGI : 1504.032001
Alamat rumah : Dsn. Sembungrejo, RT.003/RW.003, Ds. Pandanagung,
Kec. Soko, Kab. Tuban
Telah mengikuti Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan
(P3KGB) sesuai dengan ketentuan PB PDGI dan memperoleh …………………..
(………………………………………………) SKP
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, karena
saya akan melakukan pelayanan kesehatan di :
Nama fasilitas kesehatan : Puskesmas Ponco
Alamat : Jl. Raya Bojonegoro-Jatirogo, Telp. (0353) 5254965, Kec. Parengan, Kab.
Tuban
Hari dan jam praktek : Senin - Kamis : 07.00-14.00
Jumat : 07.00-11.00
Sabtu : 07.00-12.30

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun.
Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

TUBAN, 15 Oktober 2019

DYAH SINTA FITRIANI