Kelas Bumil I

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARENGAN
Jl. Cokrokusumo No 472, Kec. Parengan, Telp (0353) 2899301
Email : pkmparengan@gmail.com
Kode Pos 62366
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 67. 56 / 414.103.008 / BOK / 2019
DASAR : 1. Peraturan Bupati Tahun Nomor : 70 Tahun 2016, tentang uraian tugas
fungsi dan tata kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
2. Dokumen Pelaksanaan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban, Tahun Anggaran 2019
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan
1 Sulistin 19710712 199203 2 007 Penata TK I / IIId Bidan
2 Ulul Azminia Hida 19760716 200801 2 022 Pengatur TK I / IId Bidan
UNTUK : Kelas Ibu Hamil I

TEMPAT : Desa Ngawun
TANGGAL : 09 April 2019
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Di keluarkan : Dituban
Pada tanggal : 09 April 2019
Plt. Kepala Puskesmas Parengan
drg. ROIKAN
NIP.197702192003121001
DINAS KESEHATAN
Jl. Cokrokusumo No 472
Kecamatan Parengan Kabupaten Tuban Kode Pos 62366
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 414.103.008 / BOK / 2017
DASAR : 1. Peraturan Bupati Tahun Nomor : 70 Tahun 2016, tentang uraian tugas
fungsi dan tata kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah
(DPA-OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban, Tahun Anggaran 2017
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan
1 Aftuh Nailul. Z, A.md. Kep 19880428 201201 1 001 Pengatur Tk I / IId Perawat
2 Sudihanjari, SE 19660507 198703 2 013 Penata Tk I / IIId Stap Puskesmas
3 Ulul Azmina Hida, A.md. Keb 19760716 200801 2 022 Pengatur / IIc Bidan
4 Nasuka, S.Sos 19611016 198702 1 002 Penata Tk I / IIId Petugas Imunisasi
5 Sulisti, A.md. Keb 19710712 199203 2 007 Penata Tk I / IIId Bidan
6 Nurul Hidayati, A.md. Keb 19700308 199102 2 001 Penata Tk I / IIId Bidan
7 Sunarto 19680606 199303 1 010 Penata MudaTk I/IIIb Petugas Kesling
UNTUK : Kelas Ibu Hamil I

TEMPAT : SMAN Parengan
TANGGAL : 25 Juli 2017
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Di keluarkan : Dituban
Pada tanggal : 25 Juli 2017
Kepala Puskesmas Parengan
dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP 19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
Tuban Kode Pos 62366
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 /69.113/ 414.103.008/.BOK / 2019
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Perjalanan Dinas
a. Nama : Sulistin
b. NIP : 19710712 199203 2 007
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari 3.
Pegawai yang diperintah
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat dan Golongan : Penata TK I / IIId
4 Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I 4
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

b. Tempat Tujuan : Desa Ngawun
7 a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

b. Tanggal Berangkat : 09 April 2019
c. Tanggal Harus Kembali : 09 April 2019
8 Pembebanan Anggaran 8
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tuban
b. Kode Rekening : 5.2.2.15.01
9 Keterangan : 9
Parengan, 09 April 2019
Plt. Kepala Puskesmas

Parengan
drg. ROIKAN
NIP.197702192003121001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Perjalanan Dinas
a. Nama : Aftuh Nailul. Z, A.md. Kep
b. NIP : 19880428 201201 1 001
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari 3.
a. Jabatan : Perawat
b. Pangkat dan Golongan : Pengatur Tk I / IId
4 Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I 4
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

b. Tempat Tujuan : SMAN Parengan
7 a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

b. Tanggal Berangkat : 25 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali : 25 Juli 2017
8 Pembebanan Anggaran 8
9 Keterangan : 9
Parengan 25 Juli 2017
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
Tuban Kode Pos 62366

Nomor : 094 /69.114/ 414.103.008/.BOK / 2019
Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Perjalanan Dinas
a. Nama : Ulul Azminia Hida
b. NIP : 19760716 200801 2 022
Jabatan, pangkat dan golongan dari 3.
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat dan Golongan : Penata TK I / IIId
Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I 4
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5
a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Pembebanan Anggaran 8
Keterangan : 9

Parengan
drg. ROIKAN
NIP.197702192003121001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017

Perjalanan Dinas
a. Nama : Sudihanjari, SE
b. NIP : 19660507 198703 2 013
a. Jabatan : Stap Puskesmas
b. Pangkat dan Golongan : Penata Tk I / IIId


Keterangan : 9
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / 164.279 / 414.103.008/.BOK / 2018

Perjalanan Dinas
a. Nama : #REF!
b. NIP : #REF!
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat dan Golongan : Pengatur TK I / IId


Keterangan : 9
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017

Perjalanan Dinas
a. Nama : Ulul Azmina Hida, A.md. Keb
b. NIP : 19760716 200801 2 022
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat dan Golongan : Pengatur / IIc


Keterangan : 9
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / 164.280 / 414.103.008/.BOK / 2018

Perjalanan Dinas
a. Nama : #REF!
b. NIP : #REF!
a. Jabatan : #REF!
b. Pangkat dan Golongan : #REF!


Keterangan : 9
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017

Perjalanan Dinas
a. Nama : Nasuka, S.Sos
b. NIP : 19611016 198702 1 002
a. Jabatan : Petugas Imunisasi
b. Pangkat dan Golongan : Penata Tk I / IIId


Keterangan : 9
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / 101. 397 / 414.103.008/.BOK / 2017
Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1. Pejabat yang b
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2. Nama / NIP Pe

Perjalanan Dinas Perjalanan Din
a. Nama : #REF! a. Nama
b. NIP : #REF! b. NIP
Jabatan, pangkat dan golongan dari 3. Jabatan, pang
Pegawai yang diperintah Pegawai yang
a. Jabatan : #REF! a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan : #REF! b. Pangkat dan
Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I 4 Maksud meng
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5 Alat Angkutan
a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6 a. Tempat Ber

b. Tempat Tujuan : Desa Ngawun b. Tempat Tuju
a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7 a. Lamanya Pe

b. Tanggal Berangkat : 09 April 2019 b. Tanggal Ber
c. Tanggal Harus Kembali : 09 April 2019 c. Tanggal Har
Pembebanan Anggaran 8 Pembebanan

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tuban a. Instansi
b. Kode Rekening : 5.2.2.15.01 b. Kode Reken
Keterangan : 9 Keterangan
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017
Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1. Pejabat yang b
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2. Nama / NIP Pe

Perjalanan Dinas Perjalanan Din
a. Nama : Sulisti, A.md. Keb a. Nama
b. NIP : 19710712 199203 2 007 b. NIP
Jabatan, pangkat dan golongan dari 3. Jabatan, pang
Pegawai yang diperintah Pegawai yang
a. Jabatan : Bidan a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan : Penata Tk I / IIId b. Pangkat dan
Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I 4 Maksud meng
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5 Alat Angkutan
a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6 a. Tempat Ber

b. Tempat Tujuan : SMAN Parengan b. Tempat Tuju
a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7 a. Lamanya Pe

b. Tanggal Berangkat : 25 Juli 2017 b. Tanggal Ber
c. Tanggal Harus Kembali : 25 Juli 2017 c. Tanggal Har
Pembebanan Anggaran 8 Pembebanan

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tuban a. Instansi
b. Kode Rekening : 5.2.2.15.01 b. Kode Reken
Keterangan : 9 Keterangan
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
Kecamatan Parengan Kabupaten Tuban Kode Pos 62366 Keca

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017
ejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1. Pejabat yang berwenan
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2. Nama / NIP Pegawai yan

erjalanan Dinas Perjalanan Dinas
: #REF! a. Nama
: #REF! b. NIP
abatan, pangkat dan golongan dari 3. Jabatan, pangkat dan go
egawai yang diperintah Pegawai yang diperintah
. Jabatan : #REF! a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan : #REF! b. Pangkat dan Golonga
Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I 4 Maksud mengadakan Pe
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5 Alat Angkutan yang dipe
. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6 a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan : Desa Ngawun b. Tempat Tujuan
. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7 a. Lamanya Perjalan

b. Tanggal Berangkat : 09 April 2019 b. Tanggal Berangkat
. Tanggal Harus Kembali : 09 April 2019 c. Tanggal Harus Kemba
embebanan Anggaran 8 Pembebanan Anggaran

. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tuban a. Instansi
b. Kode Rekening : 5.2.2.15.01 b. Kode Rekening
eterangan : 9 Keterangan
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
Kecamatan Parengan Kabupaten Tuban Kode Pos 62366 Keca

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017
ejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1. Pejabat yang berwenan
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2. Nama / NIP Pegawai yan

erjalanan Dinas Perjalanan Dinas
: Nurul Hidayati, A.md. Keb a. Nama
: 19700308 199102 2 001 b. NIP
abatan, pangkat dan golongan dari 3. Jabatan, pangkat dan go
egawai yang diperintah Pegawai yang diperintah
. Jabatan : Bidan a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan : Penata Tk I / IIId b. Pangkat dan Golonga
Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I 4 Maksud mengadakan Pe
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5 Alat Angkutan yang dipe
. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6 a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan : SMAN Parengan b. Tempat Tujuan
. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7 a. Lamanya Perjalan

b. Tanggal Berangkat : 25 Juli 2017 b. Tanggal Berangkat
. Tanggal Harus Kembali : 25 Juli 2017 c. Tanggal Harus Kemba
embebanan Anggaran 8 Pembebanan Anggaran

. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tuban a. Instansi
b. Kode Rekening : 5.2.2.15.01 b. Kode Rekening
eterangan : 9 Keterangan
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017
ejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

erjalanan Dinas
: #REF!
: #REF!
abatan, pangkat dan golongan dari
egawai yang diperintah
. Jabatan : #REF!
b. Pangkat dan Golongan : #REF!
Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan

. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari

. Tanggal Harus Kembali : 09 April 2019
embebanan Anggaran
. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tuban
eterangan :
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / / 414.103.008/.BOK / 2017
ejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

erjalanan Dinas
: Sunarto
: 19680606 199303 1 010
abatan, pangkat dan golongan dari
egawai yang diperintah
. Jabatan : Petugas Kesling
b. Pangkat dan Golongan : Penata MudaTk I/IIIb
Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil I
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan

. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari

. Tanggal Harus Kembali : 25 Juli 2017
embebanan Anggaran
. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tuban
eterangan :
Kepala Puskesmas
Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Parengan
Pada tanggal : 09 April 2019
Ke : Desa Ngawun

Parengan
drg. ROIKAN
NIP.197702192003121001
I. Tiba di : Desa Ngawun Berangkat dari : Desa Ngawun

Pada tanggal : 09 April 2019 Ke : Puskesmas Parengan
Pada Tanggal : 09 April 2019
Kepala Desa Ngawun Kepala Desa Ngawun
DARMOKO DARMOKO
II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) : Puskesmas Parengan tersebut diatas benar dilalukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya
Plt. Kepala Puskesmas Parengan Plt. Kepala Puskesmas Parengan
drg. ROIKAN drg. ROIKAN

NIP.197702192003121001 NIP.197702192003121001
V Catatan lain - lain

Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Parengan
Pada tanggal : 25 Juli 2017
Ke : SMAN Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI
NIP.19660428 200212 2 001
I. Tiba di : SMAN Parengan Berangkat dari : SMAN Parengan

Pada tanggal : 25 Juli 2017 Ke : Puskesmas Parengan
Pada Tanggal : 25 Juli 2017
Kepala SMAN Parengan Kepala SMAN Parengan
II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) : Puskesmas Parengan tersebut diatas benar dilalukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya
Kepala Puskesmas Parengan Kepala Puskesmas Parengan
dr.Hj.PRIH UNTARI dr.Hj.PRIH UNTARI

NIP.19660428 200212 2 001 NIP.19660428 200212 2 001

KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 094 / 69.113/ 414.103.008/.BOK / 2019

Tanggal : 09 April 2019
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO

1 Perjalanan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1
Puskesmas Parengan Ke Desa Ngawun
Selama 1 (satu) hari
An. Sulistin Rp. 100.000 Tanggal 09 April 2019
Gol : IIId
Jumlah Rp. 100.000

Terbilang Seratus Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000 Rp. 100.000
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah )
Yang menerima,
Sulistin
NIP. 19710712 199203 2 007
Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE drg. ROIKAN

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 197702192003121001
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 100.000
Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masyarakat
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017

Tanggal : 25 Juli 2017

1 Perjalanan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1
Parengan Parengan ke SMAN Parengan
An. Aftuh Nailul. Z, A.md. Kep Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017
Gol : IId
Jumlah Rp. 100.000


Rp. 100.000 Rp. 100.000
Yang menerima,
AFTUH NAILUL ZAMZAMI, A.md. Kep

NIP. 19880428 201201 1 001

Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001

Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017

Tanggal 30-Dec-99

1 Perjalanan Dinas dalam daerah dari ### 1
Puskesmas Parengan ke SMKN Karang
( Sukorejo ) Selama 1 (satu) hari
An. 0 Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017
Gol : IIId
Jumlah Rp. 100.000


Rp. 100.000 Rp. 100.000
Yang menerima,
SRI BAHARIWATI, A.md. Keb

NIP. 0

Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001

Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / 69.114/ 414.103.008/.BOK / 2019 Lampiran SPPD

Tanggal : 09 April 2019 Tanggal
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Kode Rekening
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO

Perjalanan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Din
Puskesmas Parengan Ke Desa Ngawun Puskesmas Par
Selama 1 (satu) hari 0
An. Ulul Azminia Hida Rp. 100.000 Tanggal 09 April 2019 An.
Gol : IId Gol :
Jumlah Rp. 100.000 Jumlah

Terbilang Seratus Ribu Rupiah Terbilang
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar Telah dibayar s
Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 100.000
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu
Yang menerima,
Ulul Azminia Hida

NIP. 19760716 200801 2 022
Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui Lunas dibayar,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pen
Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE drg. ROIKAN EFI MARDIATI S

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 197702192003121001 NIP.19750226 2
Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan seju

Yang telah dibayar semula : Rp - Yang telah diba
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 100.000 Sisa Kurang / L
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPP

Tanggal : 25 Juli 2017 Tanggal
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Kode Rekenin

Perjalanan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Din
Parengan Parengan ke SMAN Parengan Parengan Pare
An. Sudihanjari, SE Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An.
Gol : IIId Gol :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar Telah dibayar
Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 100.000
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu R
Yang menerima,
SUDIHANJARI, SE
NIP. 19660507 198703 2 013
Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui Lunas dibayar

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pe
Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIAT

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 2
Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan se

Yang telah dibayar semula : Rp - Yang telah dib
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 100.000 Sisa Kurang /
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPP

Tanggal 0 Tanggal
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Kode Rekenin

Perjalanan Dinas dalam daerah dari ### 1 Perjalanan Din
Puskesmas Parengan ke SMKN Karang Puskesmas Pa
( Sukorejo ) Selama 1 (satu) hari ( Sukorejo )
An. 0 Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An.
Gol : IIb Gol :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar Telah dibayar
Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 100.000
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu R
Yang menerima,
JUWONO
NIP. 0
Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui Lunas dibayar

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pe
Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIAT

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 2
Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan se

Yang telah dibayar semula : Rp - Yang telah dib
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 100.000 Sisa Kurang /
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / 164.279/ 414.103.008/.BOK / 2018 Lampiran SPPD Nom
Tanggal : 09 April 2019 Tanggal
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO PER

Perjalanan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas da
Puskesmas Parengan Ke Desa Ngawun Puskesmas Parenga
#REF! Rp. 100.000 Tanggal 09 April 2019 An. #REF!
IIId Gol : -

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar Telah dibayar sejum
Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 100.000
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupia
Yang menerima,
NURUL HIDAYATI
NIP. #REF!
Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengelu
Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIATI SUSA

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201
Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan sejumla

Yang telah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar s
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 100.000 Sisa Kurang / Lebih
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD No

Tanggal : 25 Juli 2017 Tanggal

Perjalanan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas d
Parengan Parengan ke SMAN Parengan Parengan Parengan
Ulul Azmina Hida, A.md. Keb Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An. Nasuka, S.So
IId Gol : IIId

Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 75.000
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) (Tujuh Puluh Lima
Yang menerima,
ULUL AZMINIA HIDA, A.md. Keb

NIP. 19760716 200801 2 022

Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIATI SUS

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 2012
Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan sejuml

Yang telah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 100.000 Sisa Kurang / Lebi
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD No

Tanggal 30-Dec-99 Tanggal

Perjalanan Dinas dalam daerah dari ### 1 Perjalanan Dinas d
Puskesmas Parengan ke SMKN Karang Puskesmas Pareng
( Sukorejo ) Selama 1 (satu) hari ( Sukorejo )
0 Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An. 0
- Gol : IIC

Terbilang Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah Terbilang
Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 75.000
( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) (Tujuh Puluh Lima
Yang menerima,
ASTU PRIYO UTOMO

NIP. 0

Puskesmas Parengan
EFI MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIATI SUS

NIP.19750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 2012
Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan sejuml

Yang telah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 100.000 Sisa Kurang / Lebi
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS PERINC
ran SPPD Nomor : 094 / 164.280/ 414.103.008/.BOK / 2018 Lampiran SPPD Nomor
: 09 April 2019 Tanggal
: 5.2.2.15.01 Kode Rekening
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO PERINCIAN BIA

anan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas dalam daer
smas Parengan Ke Desa Ngawun Puskesmas Parengan Ke Desa
Rp. 100.000 Tanggal 09 April 2019 An. #REF!
Gol : IIIa
h Rp. 100.000 Jumlah

ng Seratus Ribu Rupiah Terbilang
dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar Telah dibayar sejumlah
Rp. 100.000 Rp. 100.000
us Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah )
Yang menerima,
ASTU PRIYO UTOMO

NIP. #REF!
dibayar, Tgl. Mengetahui Lunas dibayar, Tgl.

hara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Parengan
ARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIATI SUSAN, SE

750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001
pkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan sejumlah

elah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar semula
urang / Lebih : Rp. 100.000 Sisa Kurang / Lebih
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS PERINCI
ran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD Nomor
: 25 Juli 2017 Tanggal
Rekening : 5.2.2.15.01 Kode Rekening

anan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas dalam dae
gan Parengan ke SMAN Parengan Parengan Parengan ke SMA
Nasuka, S.Sos Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An. Sulisti, A.md. Keb
Gol : IIId
h Rp. 75.000 Jumlah

ang Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Terbilang
Rp. 75.000 Rp. 75.000
h Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rup
Yang menerima,
NASUKA, S.Sos
NIP. 19611016 198702 1 002

Puskesmas Parengan

750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001

elah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar semu
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
ran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD Nomor
30-Dec-99 Tanggal

anan Dinas dalam daerah dari ### 1 Perjalanan Dinas dalam dae
smas Parengan ke SMKN Karang Puskesmas Parengan ke SM
Selama 1 (satu) hari ( Sukorejo )
Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An. 0
Gol : IIb
h Rp. 75.000 Jumlah

ang Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Terbilang
Rp. 75.000 Rp. 75.000
h Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rup
Yang menerima,
FEBRIKA FIDIANA, A.md. Keb

NIP. 0

Puskesmas Parengan

750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001

elah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar semu
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS PERIN
iran SPPD Nomor : 094 / 164.278/ 414.103.008/.BOK / 2018 Lampiran SPPD Nomor
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO PERINCIAN BI

anan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas dalam dae
smas Parengan Ke Desa Ngawun Puskesmas Parengan Ke De
Gol : IIId

ang Seratus Ribu Rupiah Terbilang
Rp. 100.000 Rp. 100.000
tus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah )
Yang menerima,
ETIK MASYFUATUR ROFIAH

NIP. #REF!

ahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Parengan

750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001
apkan sejumlah : Rp. 100.000 Ditetapkan sejumlah

telah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar semula
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
piran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD Nomor
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO PERINCIAN B

lanan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas dalam d
ngan Parengan ke SMAN Parengan Parengan Parengan ke SM
Sulisti, A.md. Keb Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An. Nurul Hidayati, A.md
Gol : IIId
ah Rp. 75.000 Jumlah

lang Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Terbilang
Rp. 75.000 Rp. 75.000
h Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu R
Yang menerima,
SULISTIN, A.md. Keb

NIP. 19710712 199203 2 007
s dibayar, Tgl. Mengetahui Lunas dibayar, Tgl.

Puskesmas Parengan
MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIATI SUSAN, SE

9750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001

telah dibayar semu : Rp - Yang telah dibayar semu
Kurang / Lebih : Rp. 75.000 Sisa Kurang / Lebih
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
piran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD Nomor
0 Tanggal
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO PERINCIAN B

lanan Dinas dalam daerah dari ### 1 Perjalanan Dinas dalam d
esmas Parengan ke SMKN Karang Puskesmas Parengan ke S
Gol : IId
ah Rp. 75.000 Jumlah

Rp. 75.000 Rp. 75.000
h Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu R
Yang menerima,
AHMAD ROKHIM, A.md. Kep

NIP. 0

Puskesmas Parengan
MARDIATI SUSAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI EFI MARDIATI SUSAN, SE

9750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001

telah dibayar semu : Rp - Yang telah dibayar semu
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
ran SPPD Nomor : 094 / 164.279/ 414.103.008/.BOK / 2018 Lampiran SPPD Nomor
: 5.2.2.15.01 Kode Rekening
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN NO PERINCIAN BIAYA

anan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas dalam daerah
smas Parengan Ke Desa Ngawun Puskesmas Parengan Ke Desa N
Gol : IIId

ang Seratus Ribu Rupiah Terbilang
Rp. 100.000 Rp. 100.000
tus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah ) ( Seratus Ribu Rupiah )
Yang menerima,
UUN FAJARWATI, A.md. Keb

NIP. #REF!

Puskesmas Parengan

750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001

elah dibayar semula : Rp - Yang telah dibayar semula
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS PERINCIA
iran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD Nomor

anan Dinas dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I 1 Perjalanan Dinas dalam daera
gan Parengan ke SMAN Parengan Parengan Parengan ke SMAN
Nurul Hidayati, A.md. Keb Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017 An. Sunarto
Gol : IIIb
h Rp. 75.000 Jumlah

Rp. 75.000 Rp. 75.000
h Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupi
Yang menerima,
NURUL HIDAYATI, A.md. Keb

NIP. 19700308 199102 2 001

Puskesmas Parengan

9750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001

telah dibayar semu : Rp - Yang telah dibayar semul
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS PERINCIA
iran SPPD Nomor : 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017 Lampiran SPPD Nomor
30-Dec-99 Tanggal

anan Dinas dalam daerah dari ### 1 Perjalanan Dinas dalam daera
esmas Parengan ke SMKN Karang Puskesmas Parengan ke SMK
Gol : -
h Rp. 75.000 Jumlah

Rp. 75.000 Rp. 75.000
h Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupi
Yang menerima,
DWI YUNITA ARNAWATI

NIP. 0

Puskesmas Parengan

9750226 201201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001 NIP.19750226 201201 2 001

telah dibayar semu : Rp - Yang telah dibayar semul
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
: 094 / 164.280/ 414.103.008/.BOK / 2018

: 09 April 2019
: 5.2.2.15.01
INCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I
ngan Ke Desa Ngawun
Rp. 100.000 Tanggal 09 April 2019
Rp. 100.000
Seratus Ribu Rupiah
Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000
( Seratus Ribu Rupiah )
Yang menerima,
FEBRIKA FIDIANA, A.md. Keb

NIP. #REF!
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Parengan
dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP 19660428 200212 2 001
: Rp. 100.000
: Rp -
: Rp. 100.000
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
: 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017

: 25 Juli 2017
: 5.2.2.15.01

s dalam daerah dari Kelas Ibu Hamil I
gan ke SMAN Parengan
Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017
Rp. 75.000
Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Rp. 75.000
ma Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)
Yang menerima,
SUNARTO
NIP. 19680606 199303 1 010
Mengetahui
Puskesmas Parengan
USAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI

1201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001
: Rp. 75.000
: Rp -
: Rp. 75.000
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
KWITANSI
: 094 / / 414.103.008/ BOK / 2017

30-Dec-99
: 5.2.2.15.01

s dalam daerah dari ###
ngan ke SMKN Karang
Rp. 75.000 Tanggal 25 Juli 2017
Rp. 75.000
Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Rp. 75.000
ma Ribu Rupiah) (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)
Yang menerima,
MUHAMMAD JALALUDIN
NIP. 0
Mengetahui
Puskesmas Parengan
USAN, SE dr.Hj. PRIH UNTARI

1201 2 001 NIP 19660428 200212 2 001
: Rp. 75.000
: Rp -
: Rp. 75.000
Setuju Dibayar
LULUT PURWANTO, DCN

NIP.19640315 198603 1 027
DINAS KESEHATAN
Laporan Hasil Kegiatan : Kunjungan Posyandu

Puskesmas Parengan : Parengan
Bulan : Mei
Tahun Anggaran : 2017
Tempat Uraian Hasil
No Tanggal
Kegiatan Kegiatan kegiatan
1 5 Mei 2017 Desa Parangbatu Kunjungan Posyandu Penimbangan : 40 balita

Posy Dolok Imunisasi
Swiping BCG : - balita
DPT Combo 1 : - balita
DPT Combo 2 : 2 balita
Campak : 2 balita
Polio 1 : - balita
Polio 2 : - balita
Polio 3 : 2 balita
Polio 4 : - balita

Posy Garut Imunisasi
Campak : - balita
Polio 1 : - balita
Polio 2 : - balita
Polio 3 : - balita
Polio 4 : - balita
Parengan 6 Mei 2017
Petugas yang melaksanakan kegiatan

penanggung jawab
Sulistin Ulul Azminia Hida

NIP 19710712 199203 2 007 NIP 19760716 200801 2 022
dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Bulan : Mei
Tempat Uraian Hasil
No Tanggal

Posy Kedungbutak Imunisasi
Swiping BCG : 2 balita
Campak : 1 balita
Polio 1 : 2 balita
Polio 2 : 2 balita
Polio 3 : 4 balita
Polio 4 : 2 balita

Posy Krajan Imunisasi
Campak : - balita
Polio 1 : 2 balita
Polio 2 : 2 balita
Polio 3 : 1 balita
Polio 4 : - balita

Posy Dukoh Imunisasi
Campak : 1 balita
Polio 1 : - balita
Polio 2 : 2 balita
Polio 3 : - balita
Polio 4 : - balita
Parengan 8 Mei 2017

penanggung jawab

NIP 19710712 199203 2 007 NIP 19760716 200801 2 022
dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Bulan : Mei
Tempat Uraian Hasil
No Tanggal

Posy Beton Imunisasi
Campak : 2 balita
Polio 1 : - balita
Polio 2 : - balita
Polio 3 : - balita
Polio 4 : 2 balita

Posy Gampeng Imunisasi
Campak : - balita
Polio 1 : 2 balita
Polio 2 : 1 balita
Polio 3 : - balita
Polio 4 : 1 balita
Parengan 12 Mei 2017

penanggung jawab

NIP 19710712 199203 2 007 NIP 19760716 200801 2 022
dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP.19660428 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Bulan : Mei
Tempat Uraian Hasil
No Tanggal

Posy Seluman Imunisasi
Campak : 1 balita
Polio 1 : 2 balita
Polio 2 : - balita
Polio 3 : - balita
Polio 4 : 2 balita
Parengan 15 Mei 2017

penanggung jawab

NIP 19710712 199203 2 007 NIP 19760716 200801 2 022
dr.Hj. PRIH UNTARI

NIP.19660428 200212 2 001

Kelas Bumil I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelas Bumil I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

SURAT PERINTAH TUGAS

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Sulistin 19710712 199203 2 007 Penata TK I / IIId Bidan

2 Ulul Azminia Hida 19760716 200801 2 022 Pengatur TK I / IId Bidan

UNTUK : Kelas Ibu Hamil I

Plt. Kepala Puskesmas Parengan

SURAT PERINTAH TUGAS

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

UNTUK : Kelas Ibu Hamil I

Kepala Puskesmas Parengan

dr.Hj. PRIH UNTARI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

7 a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Parengan, 09 April 2019

Plt. Kepala Puskesmas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

7 a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Parengan 25 Juli 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Parengan, 09 April 2019

Plt. Kepala Puskesmas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Parengan 25 Juli 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Parengan, 09 April 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Parengan 25 Juli 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Parengan 1.

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2.

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum 5

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Parengan 6

a. Lamanya Perjalan : 1 (satu) hari 7

Parengan, 09 April 2019