RSIA GRIYA MEDIKA

Jl. Laksamana Bintan, komp. Mega indah

Blok A 3-4 & B 1-4, Sei Panas STIKER PASIEN
Batam – Kepulauan Riau
Telp. (0778) 473266 / Fax. (0778) 473265

FORM PEMANTAUAN PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI LOKAL

(PRA BEDAH)
Tanggal : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………….
Diagnosis : ………………………………………………….. Umur : ………………………………………………….
………………………………………………….. No.RM/No.Reg: ………………………………………………….
Tindakan : ………………………………………………….. Ruang : ………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT ALERGI: Ada/tidakada (jikaadasebutkan)
 ………………………………………………………………………..  ………………………………………………………....................
 ………………………………………………………………………..  ………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………..  ………………………………………………………………………….

PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS

Tanggal/jam Kesadaran TD Nadi Respirasi Suhu Obat- Cairan Keterangan
obatan

PASCA BEDAH
 Kesadaran : …………………………  Reaksialergi : …………………………………..
 Tekanandarah :………………………… mmHg
 Nadi :……………………… x/menit
 Respirasi :……………………… x/menit  Komplikasi lain (jikaada): …………………………..
 Suhu : …………………………oC

PEMBUAT LAPORAN DPJP

(………………………………………………..) ( Dr.……………………………………………..)