A.

Analisis PICO
- Patient : Bayi <2 tahun dengan resiko tinggi terhadap dermatitis atopik
- Intervention : Pemberian emolien setiap hari
- Comparison : Tidak menggunakan emolien
- Outcome : Mengurangi insidensi dermatitis atopik
- Question : Apakah pada bayi usia <2 tahun dengan resiko tinggi terhadap dermatitis
atopik dengan pemberian emolien setiap hari dibandingkan dengan tidak menggunakan
emolien dapat mengurangi insidensi dermatitis atopik?
- Keyword : Emolient prevent dermatitis atopik in infant
- Metode pencarian : Memasukkan keyword ke situs www.pubmed.com
- Hasil yang didapat : Emolient enhancement of the skin barrier from birth offers
effective atopic dermatitis prevention

B. Identitas Jurnal
- Judul Jurnal : Emolient enhancement of the skin barrier from birth offers effective
atopic dermatitis prevention
- Peneliti : Eric L. Simpson, Joanne R. Chalmers, Jon M. Hanifin, Kim S. Thomas,
Michael J. Cork, Irwin Mclean, Sara J. Brown, Zunqiu Chen, Yiyi Chen, Hywel C.
Williams.
- Penerbit : The Journal of Allergy and Clinical Immunology
- Edisi : Oktober 2014, Volume 134, Bab IV, Halaman 818-823

1
 EMOLIENT ENHANCEMENT OF THE SKIN BARRIER FROM BIRTH
OFFERS EFFECTIVE ATOPIK DERMATITIS PREVENTION

I. Latar Belakang
Dermatitis Atopik adalah suatu peradangan kronik yang mengalami peningkatan
prevalensi di dunia. Biasanya gejala dermatitis atopik pada usia anak-anak akan diikuti juga
dengan alergi makanan, asma dan rhinitis alergi (rentetan atopik) hingga dapat mengganggu
perkembangan anak. Telah banyak dilakukan berbagai percobaan terkait bagaimana mencegah
terjadinya dermatitis atopik. Kebanyakan berfokus pada penghindaran terhadap pemaparan
alergen namun, banyak penelitian yang memberikan hasil yang mengecewakan. Pengembangan
suatu metode baru untuk mencegah terjadinya dermatitis atopik akan memberikan terobosan yang
bermakna bagi kesehatan masyarakat pada umumnya.
Hasil penelitian terakhir dalam bidang biologi kulit menemukan bahwa adanya defek pada
epidermis dapat menjadi celah untuk sensitisasi alergen yang menyebabkan dermatitis atopik.
Penemuan ini memberikan suatu ide baru untuk merumuskan strategi dalam mencegah dermatitis
atopik. Emolien yang kaya akan lipid eksogen akan menjadi komponen perbaikan dan
perlindungan yang aman dan efektif. Hasil dari penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa
emolien dapat melindungi terhadap inflamasi kulit pada bayi. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menguji hipotesis apakah pemberian emolien dari lahir dapat memberikan terapi yang
aman, mudah dan efektif dalam mencegah dermatitis atopik

2
 II. Metode Penelitian
a. Desain penelitian
Penelitian uji pendahuluan 6 bulan, multi-senter, multi-nasional, 2 grup parallel, assessor-
blind, dan diacak (1:1). Intervensi dimulai semenjak usia 3 minggu.
b. Partisipan
Bayi <2 tahun dengan resiko tinggi ekzema (memiliki orang tua atau saudara kandung
dengan/pernah di diagnosis dermatitis atopik, asma atau rhinitis alergika). Beberapa
literatur menyebutkan anak yang memiliki riwayat keluarga penyakit atopi memiliki
kemungkinan menderita dermatitis atopik dalam tahun pertama kehidupan sebanyak 25-
40% bahkan ada yang menyebutkan 60%. Kriteria inklusi :
- Berkondisi kesehatan baik
- Ibu pasien berusia >16 tahun saat melahirkan (memenuhi informed consent)
Kriteria eksklusi :
- Ibu pasien mendapat suplementasi Lactobacillus rhamnosus selama kehamilan
- Bayi lahir kurang bulan (<37 minggu)
- Memiliki kelainan kongenital, sindrom immunodefisiensi, gangguan kulit yang parah
hingga tidak disarankan untuk penggunaan emolien.
c. Intervensi
Orang tua pada grup intervensi diberikan pilihan 3 jenis emolien yaitu minyak, krim/jel
dan salep. Di Inggris dipakai minyak biji bunga matahari, Doublebased Gel, dan salep
Liquid Parafin 50%. Sedangkan di Amerika dipakai minyak biji bunga matahari, krim
Cetaphil, dan Salep Aquaphor Healing. Dipakai minyak biji bunga matahari karena kaya
akan asam oleat/linoleat. Sediaan yang dipakai dipilih yang tidak mengandung sodium
lauryl sulfat (mengandung efek samping). Orang tua diminta untuk memakai emolien
keseluruh permukaan tubuh bayi kecuali dikulit kepala. Perlakuan dimulai secepatnya
semenjak bayi dilahirkan hingga paling telat untuk memulai adalah usia 3 minggu dan
dilanjutkan hingga usia 6 bulan.
Kedua grup penelitian diberikan sebuah buku panduan penelitian. Orang tua disarankan
untuk :
- Menghindari sabun dan busa untuk mandi
- Menggunakan pembersih yang tanpa pewangi, lembut dan khusus untuk bayi
3
- Menghindari minyak mandi dan berbagai perwatan mandi tambahan
- Menggunakan sampo yang lembut, tanpa pewangi dan hindari mengguyur busa di badan
bayi
- Menghindari penggunaan tisu bayi jika memungkinkan

d. Hasil
Hasil primer yang dinginkan adalah untuk memberikan gambaran apakah mungkin
melakukan penelitian ini ke sebuah penelitian yang lebih besar. Jadi, hasil primer yang
diamati adalah proporsi keluarga yang dapat mengikuti penelitian ini. Hal itu juga
termasuk dengan proporsi keluarga yang setuju mengikuti penelitian, insidensi efek
samping, onset terjadinya ekzema, dan laporan kepatuhan terhadap intervensi. Hasil
sekunder yang diamati adalah kumulatif insidensi ekzema saat usia 6 bulan.
Dalam penelitian dilakukan juga uji mutasi Filaggrin di Laboraturium McLean (Inggris),
serta mengevaluasi mutasi alel (paling sering R510X, 2282de14, S3247X, dan R2447X)
menggunakan Taqman Allelic Discrimination
e. Perekrutan dan Pengaturan
Perekrtutan dilakukan di Inggris dan Amerika selama bulan Mei 2010 dan Mei 2011. Di
Inggris berlokasi di RS Universitas Nottingham, RS Derby, dan RS United Lincolnshire
dan tempat praktek umum di Chesterfield. Di Amerika berlokasi di RS Oregon Health &
Science University.
f. Jadwal Kunjungan dan Randomisasi.
Lama perlakuan adalah 6 bulan. Di Inggris calon subyek dipilih selama kunjungan
kehamilan, setelah ada persetujuan awal maka suster dari pihak penelitian akan
melakukan kunjungan ke rumah calon subyek untuk memeriksan, meminta persetujuan
dan merandomisasi. Di Amerika calon subyek dipilih dari pasien perawatan post-natal
dan ditanyakan kesediaannya secara langsung. Jika subyek menyetujui maka akan ada
pihak peneliti yang mendatangi subyek lagi untuk memeriksa, meminta persetujuan dan
merandomiasi.
Randomisasi dilakukan menggunakan ratio blok 1:1. Dilakukan melalui jaringan internet
yang diolah menggunakan program dari Nottingham Clinical Trial Unit. Setelah itu
daftarnya akan diberitahukan kepada suster penelitian yang akan menyampaikan kepada
4
 subyek yang memenuhi syarat via telepon. Suster peneliti akan menelpon pada hari ke-10,
minggu ke-6 dan 18. Dan mengunjungi subyek langsung pada minggu ke-12. Kunjungan
akhir dilakukan di klinik pada minggu ke 24 untuk dilakukan penilaian oleh ahli
dermatologis atau suster spesialis dermatologis. Ahli ini bersifat blind terhadap perlakuan.
Orang tua akan diberitahu untuk menghubungi suster apabila mencurigai anaknya
mengalami ekzema. Kemudian akan dijadwalkan untuk bertemu ahli dermatologis guna
konfirmasi terhadap penyakitnya.
g. Blinding
Tidak mungkin dilakukan blinding terhadap orang tua terhadap penggunaan emolien.
Yang mungkin dilakukan adalah blinding terhadap ahli penilai. Ahli penilai ini bertugas
menilai kondisi kulit dan mendiagnosis ekzema. Selain itu ahli statistik juga bersifat blind
terhadap intervensi kedua grup hingga analisis selesai dilakukan.
h. Persetujuan
Penelitian ini mendapat persetujuan dari Komite etik penelitian Nottingham untuk di
Inggris, serta Badan peninjau institusional Oregon Health & Science University. Regitrasi
penelitian pada serial ISRCTN84854178
i. Ukuran Sampel
Pada penelitian pendahuluan ini (pilot) tidak bertujuan untuk menentukan efektifitas dari
intervensi. Besar sampel ditentukan dari banyaknya sumber daya yang tersedia dan
seberapa banyak yang peneliti inginkan untuk dirandomiasasi. Sebagai perkiraan
dibutuhkan sampel minimal 100 keluarga guna memenuhi estimasi 10% dari Interval
Kepercayaan (95% CI) yang dinginkan untuk randomisasi. Diasumsikan 40-60% calon
subyek bersedia untuk dirandomisasi.
j. Analisis Data
Hasil klinis utama yang diamati pada minggu ke 24 adalah kumulatif insidensi ekzema.
Bayi dikategorikan memiliki ekzema jika pada minggu ke-24 bayi tersebut didiagnosis
oleh ahli dermatologis memiliki ekzema selama periode perlakuan dalam penelitian.
Analisis dilakukan dengan metode Intent-to-treat. Digunakan metode analisis Markov
Chain Monte Carlo dimana data yang hilang tetap diperhtungkan serta dilakukan analisa
tambahan berdasarkan asumsi 4 kondisi yaitu ekzema imputation, no ekzema imputation,
worst-case imputation, dan best-cae imputation.
5
 III. Hasil
Alur dalam penelitian telah dijelaskan dalam bagan dibawah ini dengan cukup jelas :

Jumlah sampel yang didapatkan sudah melebihi apa yang direncanakan. Semua orang tua
dapat menerima penggunaan emolien dengan baik. Paling banyak sediaan yang dipilih adalah
bentuk krim/jel (67,2%) lalu minyak (23,4%) dan salep (9,4%). Karakteristik dasar kedua grup
tidak jauh berbeda seperti tertera pada tabel 1 berikut ini :

6
 Pada tabel 2 dijelaskan bahwa pada grup perlakuan setidaknya emolien digunakan >5
hari/minggu (85%). Dari hasil klinis didapatkan insidensi dermatitis atopik lebih rendah pada
grup intervensi yaitu 22% dibanding grup kontrol 43% (Resiko relativ 0,50; 95% CI, 0,28-0,90,
nilai p=0,017). Pada analisis tambahan menggunakan metode Markov Chain Monte Carlo
didapatkan data yang cukup signifikan pada simulasi best-case scenario (tabel 3). Tidak ada
pelaporan mengenai adanya iritasi atau dermatitis kontak alergika.

7
 IV. Diskusi
Penelitian in merupakan penelitian RCT pertama tentang efek emolien dalam mencegah
dermatitis atopik. Pada penelitian ini orang tua dapat menerima intrvensi dengan baik dan tidak
ada efek samping yang dikeluhkan. Dermatitis atopik merupakan penyakit yang mendapat label
“urgent call for research” di Inggris sejak beberapa dekade yang lalu. Namun kebanyakan
adalah penelitian untuk penghindaran paparan alergen yang kurang efektif.
Efek positif dari penggunaan emolien masih belum sepenuhnya dimengerti namun,
penneliti berpendapat bahwa emolien dapat memperbaiki disfungsi sawar kulit. Efek ini didapat
melalui pengurangan permebeabilitas kulit, meningkatkan hidrasi (mencegah kulit kuring dan
pecah) sehingga mencegah inhibisi oleh alergen atau zat iritan yang dapat menyebabkan
inflamasi dikulit. Stud lanjutan diharapkan dapat meneliti tentang perlindungan sawar kulit untuk
mengurangi sensitisasi IgE. Sehingga dapat menjadi strategi pencegahan baru untuk asma dan
alergi makanan. Masih perlu penelitian lanjutan mengenai kompisis emolien yang tepat. Diduga
emolioen yang mengandung ceramides lebih baik dibanding petrolatum-based.
Keunggulan dari penelitian ini adalah desain RCT, penilai bersifat blind terhadap hasil,
validitas eksternal baik (karena melibatkan 2 negara berbeda). Keterbatasan utama pada
penelitian adalah waktu follow-up yang singkat dan jumlah subyek yang sedikit. Peneliti
menyadai bahwa dibutuhkan waktu follow-up yang lebih lama agar didapat hasil yang baik.

V. Kesimpulan
Terapi emolien semenjak lahir memberikan metode baru untuk pencegahan terhadap
penyakit dermatitis atopik. Peneliti mengharapkan hasil penelitian ini akan mendorong penelitian
yang lebih besar pada populasi yang berbeda.

8
 CRITICAL APPRAISAL
VALIDITY
1a. Was the assignment of patients to
treatments randomised?
1b. Was the randomisation list
concealed?
2a. Were all subjects who entered the
trial accounted for at its conclusion?
3. Aside from the experimental treatment, Ya, kedua kelompok diberi perlakuan yang sama
were the groups treated equally?
4. Were patients, health workers and
study personnel ‘blind’ to treatment?
5. Were the groups similar at the start of
the trial?
1a. Ya, penelitian dilakukan secara acak.
Ditunjukan pada bagian Methods sesi study
design dan visit schedule and randomization,
halaman 819.
1b. Ya, daftar randomisasi disembunyikan.
Dijelaskan pada bagian Schedule and
Randomization, halaman 819. Hanya staf dan
suster yang tahu menahu tentang randomisasi
yang dilakukan.
Ya, dijelaskan pada bagian Data analysis,
halaman 820. Digunakan metode Markov Chain
Monte Carlo dimana data yang hilang ikut juga
diperhitungkan dalam konklusi.
dengan intervensi berbeda. Dijelaskan pada
bagian Interventions halaman 819. Contohnya
dalah kedua orang tua mendapat buku petunjuk
yang sama terkait saran dari peneliti.
Tidak, para orangtua maupun suster peneliti
yang terlibat mengetahui perlakuan mana yang
akan partisipan terima pada penelitian. Namun,
ahli dermatologis yang bertugas mendiagnosis
ezema bersifat blind. Dijelaskan pada bagian
Schedule and Randomization, halamn 819
Ya, sejak awal hingga akhir penelitian kelompok
konsisten yaitu kelompok emolien dan kelompok
kontrol. Ditunjukan pada bagian Result halaman
821 pada bagan penelitian tidak terdapat
9
 keterangan perpindahan subyek antar kedua grup.

6. Have the authors taken account of the Tidak, tidak dijelaskan dalam penelitian apakah
potential confounding factors in the peneliti telah mengantisipasi bias yang mungkin
design or analysis? muncul. Namun, dalam sesi Discussion halaman
822 peneliti menyadari bahwa masih ada
kekurangan dari penlitian ini yaitu bias waktu.
Diperincikan bahwa waktu follow-up yang
direncanakan kurang lama

IMPORTANCE

7. How large was the treatment effect?
8. How precise was the estimate of the
treatment effect?
Besarnya efek terapi dijelaskan pada sesi Result
halaman 821 dimana besarnya pengurangan
resiko relativ sebanyak 0,5 dengan nilai p=0,017.
Artinya p < dari CI yang dipakai yaitu 0,05
(berarti pengurangan resiko dermatitis atopik)
yang signifikan antara grup emolien dengan
kontrol.
Penelitian menggunakan 95% Cl (0,28-0,90)

APPLICABILITY
9. Can the result applied in your context?
Ya, dapat diterapkan pada populasi lokal karena
sediaan emolien untuk bayi di Indonesia sudah
beragam dan banyak pilihan. Penggunaan ini
juga tidak melanggar adat atau kebiasaan yang
ada di masyarkat sehingga kemungkinan dapat
diterima oleh para orang tua. Namun, untuk stud
mengenai mutasi Filaggrin untuk suku bangsa
Asia masih belum ada sehingga tidak dapat di
jawab apakah dapat memberikan efek proteksi
yang sebanding dengan bangsa Eropa-Amerika.

10
10. Were all clinically important
outcomes considered?
Ya, hal-hal penting yang muncul selama
penelitian disampaikan dengan baik seperti
bagaimana cara penggunaan emolien yang paling
baik yaitu >5hari/minggu, saran-saran mengenai
perawatan bayi, serta pelaporan tidak adanya
kejadian iritasi dan alergi akibat emolien.
11