UNIVERSITAS AIRLANGGA

RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-5916291, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : adm@rsua.unair.ac.id ; rsua@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMATUHI PERATURAN PROGRAM PENDIDIKAN

Saya, mahasiswa profesi/magang* yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : .......................................................................................

Nomer Induk Mahasiswa : .......................................................................................

Nomor Telepon : .......................................................................................

Asal Institusi : .......................................................................................

Semester : .......................................................................................

Periode Praktik : .......................................................................................

Setelah membaca dan memahami tata tertib, tugas, kewewenangan, dan panduan program
pendidikan selama menjalankan kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Universitas Airlangga,
Saya berjanji akan mentaati peraturan yang berlaku sesuai yang tercantum. Jika Saya terbukti
melanggar aturan, maka Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Surabaya, …………………………….

(………………………………………)

*) Coret yang tidak perlu