SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi Romli Triputra

Tempat, tanggal lahir : Brebes, 25 Juli 1986

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S2 Magister Falak

Alamat : Rt.02/03 Kubangputat Kec. Tanjung Kab. Brebes

Nomor Telp./Handphone : 081902310767/ 0895703040255

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif, dan
psikotropika. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan
saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Brebes, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Dedi Romli Triputra