PENYELENGGARAAN KONTRAK /

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS

CICANGKANGGIRANG DENGAN PIHAK
KETIGA
No. Dokumen : NO/SOP/ADMEN/I/2019
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Euis Warsita

CICANGKANGGIRANG 197009121992032005

 Penyelenggaraan kontrak / Perjanjian Kerjasama Puskesmas

Cicangkanggirang dengan pihak ketiga adalah kesepakatan yang
dibuat berdasarkan prinsip saling mendukung kegiatan masing-
masing pihak .

 Kesepakatan yang dibuat, dilaksanakan secara tertulis melalui

surat kontrak / perjanjian kerja sama .
1. Pengertian
 Surat Kontrak / Perjanjian kerjasama adalah dokumen perjanjian
antara pihak Puskesmas Cicangkanggirang dengan pihak ketiga
yang menyepakati untuk melaksanakan kerjasama dikesehatan
atau bidang lain yang mendukung bidang kesehatan dan
penyelenggaraan Puskesmas Cicangkanggirang.

Untuk mengatur mekanisme pembuatan surat kontrak / perjanjian kerja

sama antara pihak Puskesmas Cicangkanggirang dengan pihak ketiga
2. Tujuan yang menyepakati untuk melaksanakan kerjasama di kesehatan atau
bidang lain yang mendukung bidang kesehatan dan penyelenggaraan
Puskesmas Cicangkanggirang.
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
3. Kebijakan Nomor : SK/001/KAPUS/X/2019
Tentang : kebijakan mutu dan keselamatan pasien
1. Permenkes no 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

2. Permenkes no 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi

4. Referensi 3. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Jakarta. Bina Upaya

Kesehatan Dasar. 2015.

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur /langkah 1. Puskesmas Cicangkanggirang berinisiatif untuk melakukan
– langkah kerjasama dengan pihak lain atau penerima surat penawaran
1/2
 kerjasama dari pihak lain.

2. Puskesmas Cicangkanggirang Berkoordinasi melalui rapat pimpinan

serta menyampaikan surat permohonan persetujuan kerjasama
dengan pihak ketiga.

3. Puskesmas Cicangkanggirang bersama pihak lain membuat draft

surat perjanjian kerjasama

4. Puskesmas Cicangkanggirang dapat meminta bantuan dari Bidang

Kerjasama pada Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Bandung
Barat dan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat.
5. Puskesmas Cicangkanggirang merevisi Surat Perjanjian Kerjasama
berdasarkan masukan dari Bidang Kerjasama pada Sekretariat
Daerah Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung Barat, atau pihak lain yang terkait dengan tetap
memperhatikan kepatutan, kesesuaian dan kewenagan serta tujuan
pembuatan Perjanjian Kerjasama tersebut
6. Puskesmas Cicangkanggirang berkoordinasi dengan pihak lain untuk
membuat Surat Perjanjian Kerjasama yang bersifat final dan
melaksanakan kegiatan kerjasama.

7. Puskesmas Cicangkanggirang melaporkan kegiatan kerjasama

dengan pihak lain kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Barat

8. Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat menerima laporan

kegiatan kerjasama Puskesmas Cicangkanggirang dengan pihak
lain.

6. Unit Terkait
UKP Puskesmas Cicangkanggirang
UKM Puskesmas Cicangkanggirang

7. Diagram Alir

Yang Tanggal mulai

No Isi perubahan
diubah diberlakukan
8.Rekaman Historis
perubahan

KETERANGAN :
1. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya dengan huruf Arial Font 12 spasi 1.5
2. Nomor dokumen di isi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas ( Nomor
urut/SOP/Pokja//Bln/th ) huruf Arial Font 11 spasi 1.5
3. Nomor revisi diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka untuk dokumen baru diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1 dan seterusnya huruf Arial Font 11
spasi 1.5

2/2
4. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut huruf Arial Font 11 spasi 1.5
5. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman, huruf Arial
Font 11 spasi 1.5
6. Ditetapkan kepala puskesmas dan diberi tandatangan, nama jelas, NIP tanpa gelar huruf Arial
Font 10 spasi 1.5
9. Nama Intansi di simpan sebelah kiri di bawah Logo Pemerintahan Kabupaten Bandung Barat
dengan huruf Arial Font 10 spasi 1.5

3/2