KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 61000295031203061
No. Identitas KTP : 1603021305920001

KTP IJAZAH
Nama : DENI PUTRA DENI PUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : SINAR BARU / 13-05-1992 MUARA ENIM / 13-05-1992

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM PANCAWAHANA BANGIL

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 208178/060.0001/12/2014 / 2014
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (SDN 23 DESA SUKA DAMAI KECAMATAN TALANG UBI)
[ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 19-11-2019 / 18:27:20

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli atau Surat Keterangan Penduduk pengganti KTP yang Dikeluarkan oleh
2 [ ]
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (asli)
Surat Lamaran ditulis tangan yang ditujukan kepada Bupati PALI
3 [ ]
disertai nama jabatan dan lokasi kerja yg dilamar
Surat Pernyataan tidak pindah selama 10 tahun (seluruh pelamar), Surat Pernyataan 10 poin(seluruh pelamar), Surat
4 [ ]
Keterangan Sehat dan keterangan tinggi badan yang dikeluarkan Rumah Sakit Pemerintah (khusus untuk pelamar Polisi
Pamong Praja)
scan Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli untuk pelamar
5 [ ]
jabatan tenaga kesehatan atau Sertifikat Pendidik asli (jika memiliki) yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD /
KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF)

6 scan Transkrip Nilai asli, disertai bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

Nomor Registrasi 61000295031203061

Nama DENI PUTRA
Jabatan AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (SDN 23 DESA SUKA DAMAI KECAMATAN TALANG UBI) [ ]