INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA

NIM. 2006.04.0.0035

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

Nama : Gilang Persada

Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Central Park A.Yani blok A-7 Surabaya

II. Hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak

Kelainan :

1.a. Protrusi - ra = c. - gigitan terbuka =

- rb = - gigitan dalam =

b. Retrusi - ra = - gigitan silang =

- rb =

Surabaya, Februari 2012

drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Wilianto, Sp.F

 KETERANGAN
Rahang Atas Kanan Rahang Atas Kiri
1. Gigi seri pertama : didapatkan karang gigi 1. Gigi seri pertama : didapatkan karang gigi
pada permukaan yang menghadap bibir dan pada permukaan yang menghadap bibir dan
didapatkan perputaran searah jarum jam. didapatkan perputaran berlawanan arah jarum
2. Gigi seri kedua : tidak didapatkan kelainan. jam.
3. Gigi taring : didapatkan pengikisan pada 2. Gigi seri kedua : tidak didapatkan kelainan.
permukaan gigit. 3. Gigi taring : didapatkan pengikisan pada
4. Gigi geraham depan pertama : tidak permukaan gigit.
didapatkan kelainan. 4. Gigi geraham depan pertama : tidak
5. Gigi geraham depan kedua : tidak didapatkan didapatkan kelainan
kelainan. 5. Gigi geraham depan kedua : tidak didapatkan
6. Gigi geraham belakang pertama : didapatkan kelainan.
bentuk cuspid carrabelli pada permukaan yang 6. Gigi geraham belakang pertama : didapatkan
menghadap langit-langit, tumbuh kearah pipi, bentuk cuspid carrabelli pada permukaan yang
dan didapatkan bercak berwarna hitam pada menghadap langit-langit, tumbuh kearah pipi,
permukaan yang menghadap pipi. dan didapatkan bercak berwarna hitam pada
7. Gigi geraham belakang kedua : tumbuh permukaan yang menghadap pipi.
kearah pipi. 7. Gigi geraham belakang kedua : tumbuh
8. Gigi geraham belakang ketiga : tidak kearah pipi.
didapatkan. 8. Gigi geraham belakang ketiga : tumbuh
kearah pipi.
Rahang Bawah Kanan Rahang Bawah Kiri
1. Gigi seri pertama : didapatkan pengikisan pada 1. Gigi seri pertama : didapatkan pengikisan pada
permukaan gigit dan didapatkan perputaran permukaan gigit dan didapatkan perputaran
berlawanan arah jarum jam. searah jarum jam.
2. Gigi seri kedua : didapatkan pengikisan pada 2. Gigi seri kedua : didapatkan pengikisan pada
permukaan gigit. permukaan gigit.
3. Gigi taring : didapatkan pengikisan pada 3. Gigi taring : didapatkan pengikisan pada
permukaan gigit. permukaan gigit.
4. Gigi geraham depan pertama : tumbuh ke 4. Gigi geraham depan pertama : tumbuh ke
arah lidah. arah lidah
5. Gigi geraham depan kedua : didapatkan 5. Gigi geraham depan kedua : tidak didapatkan
perputaran berlawanan arah jarum jam. kelainan.
6. Gigi geraham belakang pertama : tidak 6. Gigi geraham belakang pertama : tidak
didapatkan kelainan. didapatkan kelainan.
7. Gigi geraham belakang kedua : didapatkan 7. Gigi geraham belakang kedua : tidak
lubang pada permukaan kunyah. didapatkan kelainan..
8. Gigi geraham belakang ketiga : tidak 8. Gigi geraham belakang ketiga : tidak
didapatkan kelainan.. didapatkan kelainan.