Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupate.......................
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ...........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................../.......................................
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-Laki
Lulusan : ............................
Tahun Lulus : .....................
No. STR : ..........................................................
Alamat Kerja :
Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat pada
RSUD.............. sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1239/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Surat Persetujuan Atasan Langsung\
4. Fotocopy STR
5. Foto Berwarna 4 x 6 (3 lembar)
6. Rekomendasi Profesi PPNI
Demikian atas perhatian dan perijinannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

(.....................................................)