I Wayan Gde Krisna Andynata S (C11113113) Selasa, 13 November 2018

SURAT KETERANGAN MEDIS

No. HK.

Berdasarkan permintaan keluarga, tertanggal tiga belas bulan Nopember tahun

dua ribu delapan belas perihal permintaan Surat keterangan medis yang
ditandatangani oleh Ny. Mardawiyah selaku ibu korban, maka yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan oleh dr.
Zainal selaku dokter triase Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Dr Wahidin
Sudirohusodo bersama dr. Firman Syah selaku asisten dokter Ahli Bedah, dan dr.
Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes selaku Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal
terhadap korban Nur Amaliah, perempuan dengan nomor Rekam Medik 862755,
pada tanggal tiga belas bulan Nopember tahun dua ribu delapan belas pukul tiga
belas lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai pukul
empat belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di
IRD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan permintaan
keluarga tersebut dan sesuai nomor rekam medik 862755 pasien adalah:------------
Nama : Nur Amaliah------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------
Umur/ tanggallahir : 19 Tahun / 28 Agustus 1999------------------------------------
Nomorrekammedik : 862755-------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa--------------------------------------------------------
Alamat : Bontoa Selatan, Tamalanrea -----------------------------------
I.HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------
1) Riwayat penyakit/perlukaan : ---------------------------------------------------------
Keluhan utama :------------------------------------------------------------------
Pasien masuk Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
dengan keluhan utama nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan motor

1
 yang dialami sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengalami nyeri di seluruh kepala sejak 1 jam sebelum pasien masuk
rumah sakit. Riwayat mual muntah tidak ada. Riwayat kejang tidak ada.
Riwayat demam tidak ada. Saat kecelakaan pasien mengendarai sepeda
motor dengan menggunakan helm dan diperkirakan kecelakaan terjadi di
Jalan Poros BTP pada tanggal tiga belas bulan Nopember tahun dua ribu
delapan belas.-------------------------------------------------------------------------
2) Pemeriksaan Fisik : ----------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).----------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : Tidak ditemukan sumbatan saluran napas ---
2) Breathing (Pernapasan): Respiratory rate, pernapasan dua puluh kali
per menit-------------------------------------------------------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah: sembilan puluh delapan
per tujuh puluh lima milimeter air raksa. Denyut nadi: tujuh puluh satu
kali per menit--------------------------------------------------------------------
4) GCS (Tingkat kesadaran): sadar (GCS = 15, Eye (respon mata = 4),
Motorik (respon pergerakan = 6, Verbal (respon suara = 5). -------------
5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius------------------
b. Secondary survey (Status Lokalis).--------------------------------------------
1) Daerah kepala: Tidak ada kelainan tertentu---------------------------------
2) Daerah wajah: Terdapat dua buah luka tertutup pada daerah pipi kanan
dan pelipis kanan. Luka pertama merupakan lecet pada daerah pipi
sebelah kanan. Luka berbatas tidak tegas dengan panjang luka dua
sentimeter dan lebar luka satu koma lima sentimeter. Titik tengah luka
berada lima sentimeter dari garis tengah wajah ke sisi kanan dan satu
koma lima sentimeter dari garis khayal mendatar yang
menghubungkan kedua mata. Luka berwarna kemerahan, tidak
terdapat bengkak pada daerah luka, permukaan luka berupa kulit yang
tidak utuh, darah yang mengering, kotoran seperti pasir, dan daerah
sekitar luka tidak tampak kelainan tertentu. Luka kedua merupakan
lecet pada daerah pelipis sebelah kanan. Luka berbatas tidak tegas

2
 dengan panjang luka tiga koma lima sentimeter dan lebar luka satu
koma lima sentimeter. Titik tengah luka berada lima koma lima
sentimeter dari garis tengah wajah ke sisi kanan dan dua sentimeter
dari garis khayal mendatar yang menghubungkan kedua mata. Luka
berwarna kemerahan, tidak terdapat bengkak pada daerah luka,
permukaan luka berupa kulit yang tidak utuh, darah yang mengering,
kotoran seperti pasir, dan daerah sekitar luka tidak tampak kelainan
tertentu.---------------------------------------------------------------------------
3) Daerah telinga: Tidak tampak kelainan tertentu----------------------------
4) Daerah leher : Tidak tampak kelainan tertentu -----------------------------
5) Daerah bahu: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
6) Daerah dada : Tidak terdapat kelainan tertentu-----------------------------
7) Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu-----------------------------
8) Daerah punggung : Tidak tampak kelainan tertentu -----------------------
9) Daerah lengan kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu---------------
10) Daerah lengan kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu------------------
11) Daerah lengan kanan bawah: Tidak tampak kelainan tertentu------------
12) Daerah tangan kanan: Tidak tampak kelainan tertentu --------------------
13) Daerah tangan kiri : Tidak tampak kelainan tertentu ----------------------
14) Daerah tungkai kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu.-------------
15) Daerah tungkai kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu-----------------
16) Daerah tungkai kanan bawah: Tidak tampak kelainan tertentu-----------
17) Daerah tungkai kiri bawah: Tidak tampak kelainan tertentu--------------
18) Daerah kaki kanan: Tidak tampak kelainan tertentu-----------------------
19) Daerah kaki kiri: Tidak tampak kelainan tertentu--------------------------
20) Daerah kemaluan: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------
2) Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang---------------------
4) Tindakan/Pengobatan :-------------------------------------------------------------------
4.1 Observasi keadaan umum pasien--------------------------------------------------
4.2 Pemasangan kanula nasal dengan aliran oksigen dua liter per menit---------
4.3 Pemberian injeksi tetagram---------------------------------------------------------

3
5) Kondisi akhir korban: Masih dalam observasi dokter.------------------------------
II. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Zainal selaku dokter triage dan dr. Firman Syah
selaku assisten dokter Ahli Bedah, serta dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes selaku Dokter
Ahli Forensik dan Medikolegal terhadap korban Nur Amaliah, perempuan dengan nomor
Rekam Medik 862755, pada tanggal tiga belas bulan Nopember tahun dua ribu delapan
belas pukul tiga belas lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
sampai pukul empat belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah,
bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa korban masuk Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo makassar dengan nyeri kepala; Terdapat dua buah
luka lecet (vulnus excoriatum) pada daerah pipi kanan (regio zygomaticum dextra)
dan pelipis kanan (regio supraorbita dextra). Luka tersebut sesuai dengan
perlukaan akibat persentuhan dengan benda tumpul. Luka tersebut menimbulkan
kerusakan pada kulit dan pembuluh darah kecil sehingga terdapat darah yang
mengering di permukaan luka dan tidak mengganggu fungsi dari organ indera
penglihatan. Oleh karena itu dilakukan perawatan luka dan observasi keadaan
umum pasien selama 1 jam, kemudian pasien diijinkan pulang.-----------------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan Medis ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya

dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.------------------------------------------------------------------

Makassar, 13 November 2018

Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

4
dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes dr. Zainal

LAMPIRAN FOTO
NUR AMALIAH/19 TAHUN

5
FOTO WHOLE BODY/ NUR AMALIAH, 19 TAHUN

6
FOTO REGIONAL WAJAH

7
FOTO CLOSE UP LUKA

8
 LAMPIRAN FOTO

Foto 1 : Lembar Triage

9
Foto 2: Pengkajian Awal Rawat Darurat

10
Foto 3: Lembar Terintegrasi

11