Paparan Timbal Lingkungan dan Domain Gejala Gangguan Defisit / Hiperaktif dalam

Sampel Komunitas Anak Usia Sekolah Korea Selatan

Soon-Beom Hong, Mee-Hyang Im, Jae-Won Kim, Taman Eun-Jin, Shin Min-Sup, Kim Boong-Nyun,
Hee-Jeong Yoo, In-Hee Cho, Bhang Soo-Young, Bhang Soo-Young, Yun-Chul Hong dan Soo-Churl
Cho

1 Divisi Psikiatri Anak dan Remaja, Departemen Psikiatri, Sekolah Tinggi Kedokteran Universitas
Nasional Seoul, Seoul, Republik Korea; Bagian 2D Psikiatri, Rumah Sakit Ilsan Paik, Fakultas
Kedokteran Universitas Inje, Goyang, Republik Korea; Bagian 3D Psikiatri, Pusat Medis Gil,
Universitas Kedokteran dan Sains Gachon, Incheon, Republik Korea; 4 Departemen Psikiatri, Rumah
Sakit Gangnam Eulji, Universitas Eulji, Seoul, Republik Korea; 5 Departemen Kedokteran
Pencegahan, Universitas Nasional Seoul Sekolah Tinggi Kedokteran dan Institut Kedokteran
Lingkungan, Seoul, Republik Korea

Diterbitkan: 1 Maret 2015https: //doi.org/10.1289/ehp.1307420 Dikutip oleh: 3 Bagian PDF

Abstrak

Latar Belakang
Paparan timbal tingkat rendah terhadap timbal telah dikaitkan dengan berkurangnya kecerdasan dan
gejala gangguan alergi / hiperaktif (ADHD). Namun, beberapa studi memperkirakan hubungan timbal
dan kecerdasan independen dari ADHD, dan tidak jelas dari penelitian sebelumnya apakah timbal
dikaitkan dengan gejala ADHD yang kurang perhatian dan impulsif.

Tujuan
Kami memperkirakan asosiasi yang saling menyesuaikan paparan timbal lingkungan dengan gejala
kecerdasan dan ADHD, dan hubungan antara timbal dan domain terkait ADHD tertentu.

Metode
Konsentrasi timbal dalam darah diukur pada populasi umum 1.001 anak-anak usia 8-11 tahun. Kami
menggunakan model regresi linier multivariabel untuk memperkirakan hubungan konsentrasi timbal
darah dengan skor IQ, penilaian guru dan orang tua dari gejala ADHD, dan ukuran kurangnya
perhatian dan impulsif. Model disesuaikan untuk variabel demografis dan paparan lingkungan lainnya
(kadar merkuri dan mangan dalam darah, konsentrasi cotinine, metabolit ftalat, dan bisphenol A
dalam urin).

Hasil
Asosiasi timbal darah dengan IQ lebih rendah dan impulsif yang lebih tinggi kuat untuk penyesuaian
berbagai kovariat. Ketika disesuaikan dengan karakteristik demografis, paparan lingkungan lainnya,
dan gejala ADHD atau IQ, peningkatan 10 kali lipat dalam konsentrasi timbal darah dikaitkan dengan
IQ Skala Penuh yang lebih rendah (-7,23; 95% CI: -13,39, -1,07) dan orang tua yang lebih tinggi - dan
nilai hiperaktif / impulsivitas yang dinilai guru (Skala Penilaian ADHD, 1,99; 95% CI: 0,17, 3,81 dan
3,66; CI 95%: 1,18, 6,13, masing-masing) dan kesalahan komisi (Uji Kinerja Berkelanjutan, 12,27; CI
95%: –0.08, 24.62). Timbal darah tidak secara signifikan terkait dengan kurangnya perhatian pada
model yang disesuaikan.

Kesimpulan
Paparan timbal tingkat rendah secara negatif dikaitkan dengan kecerdasan pada anak-anak usia
sekolah independen ADHD, dan paparan timbal lingkungan secara selektif dikaitkan dengan impulsif
di antara fitur klinis ADHD.

Kutipan
Hong SB, Im MH, Kim JW, Park EJ, Shin MS, Kim BN, Yoo HJ, Cho IH, Bhang SY, Hong YC, Cho
SC. 2015. Paparan timbal lingkungan dan domain gejala defisit / hiperaktif gangguan gejala dalam
sampel komunitas anak usia sekolah Korea Selatan. Perspektif Kesehatan Lingkungan Lingkungan
123: 271–276; http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1307420

Pengantar
Timbal adalah neurotoksikan lingkungan yang diketahui mengganggu perkembangan otak (Canfield
dkk. 2003; Lanphear dkk. 2005; Surkan dkk. 2007). Bahkan paparan tingkat rendah terhadap timah
hitam yang lazim dalam kehidupan sehari-hari telah dikaitkan dengan berkurangnya kecerdasan,
gangguan perhatian, dan masalah perilaku (Braun et al. 2006, 2008; Chen et al. 2007; Nevin 2007).
Paparan timbal lingkungan juga telah dikaitkan dengan gejala defisit tention / gangguan hiperaktif
(ADHD) (Braun et al. 2006) dan melakukan gangguan (Braun et al. 2008). Namun, mengingat bahwa
kecerdasan itu sendiri dapat mempengaruhi perhatian dan perilaku (Chen et al. 2007; Frazier et al.
2004), dan bahwa pengaruh negatif timbal pada kecerdasan telah direplikasi dengan baik (Needleman
dan Gatsonis 1990), setidaknya bagian dari hubungan antara kepemimpinan dan perhatian serta
perilaku dapat dimediasi oleh dampak negatifnya terhadap kecerdasan. Studi sebelumnya yang
meneliti hubungan antara beban timbal dan gangguan neurobehavioral telah mengatasi masalah ini
dengan menyesuaikan tingkat kecerdasan sebagai kovariat (Goodlad et al. 2013).

Sejauh ini, temuan tersebut tidak dapat disimpulkan apakah timbal dikaitkan dengan domain gejala
ADHD (mis., Kurangnya perhatian dan hiperaktif / impulsif), atau dengan hanya satu dari dua
domain. Konsekuensi neurologis yang mendalam dan meresap dari paparan timbal tingkat tinggi
dapat mengakibatkan memburuknya gejala mirip ADHD (Needleman 2009), tetapi telah disarankan
bahwa tingkat paparan timbal yang rendah mungkin memiliki pengaruh yang lebih besar pada
hiperaktifitas / impulsif daripada pada kurangnya perhatian. (Nigg et al. 2008, 2010; Stewart et al.
2005, 2006). Di sisi lain, meta-analisis baru-baru ini meneliti hubungan antara beban timbal dan
gejala ADHD, dan melaporkan hubungan yang serupa untuk dua domain gejala (Goodlad et al. 2013).
Studi yang bertujuan untuk menyelesaikan ketidakkonsistenan ini membutuhkan ukuran sampel yang
cukup dan pengukuran dari kedua fitur perilaku, serta indeks neuropsikologis yang secara sensitif
dapat membedakan antara domain kurangnya perhatian dan hiperaktif / impulsif.

Sebagai contoh, Tes Kinerja Bersama (CPT) secara berbeda mengukur perhatian berkelanjutan dan
penghambatan respons (Greenberg dan Waldman 1993), dan, dibandingkan dengan tes
neuropsikologis lainnya, telah dilaporkan paling berkorelasi kuat dengan diagnosis klinis ADHD
(Frazier). et al. 2004).

Dengan demikian, tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk membedakan aspek spesifik dari
gangguan perhatian dan perilaku yang terkait dengan paparan timbal tingkat rendah dengan mengukur
tingkat kecerdasan, perilaku terkait ADHD (dinilai oleh beberapa informan), dan kinerja CPT dalam
skala besar. sampel komunitas anak usia sekolah.

Kedua, kami bertujuan untuk mengkonfirmasi hubungan antara paparan timbal lingkungan dan
kecerdasan, terlepas dari gejala ADHD. Jika paparan timbal lingkungan dikaitkan dengan gejala
ADHD, mengingat bahwa gejala ADHD dapat mengganggu kinerja anak dalam tes kecerdasan
(Biederman et al. 2011), akan masuk akal untuk mengontrol perhatian bersamaan dan masalah
perilaku ketika memperkirakan hubungan antara beban timbal dan kecerdasan, sama seperti kita perlu
mengontrol tingkat kecerdasan ketika memeriksa hubungan antara beban timbal dan ADHD. Hanya
beberapa penelitian yang menyelidiki hubungan antara beban timbal dan kecerdasan telah mencapai
ini dengan mengukur fitur terkait IQ dan ADHD dalam kelompok besar peserta (mis., Nigg et al.
2008).

Masalah penting lainnya adalah potensi pengganggu oleh paparan lingkungan lain seperti merkuri,
mangan, metabolit phthalate, dan bisphenol A (BPA), serta cotinine (biomarker untuk paparan
tembakau), yang masing-masing dapat dikaitkan dengan ADHD (Bouchard et al 2007; Braun dkk.
2009; Cheuk dan Wong 2006; Cho dkk. 2010b, 2013; Hong dkk. 2013; Julvez dkk. 2010; Kim BN
dkk. 2009). Beberapa penelitian telah memperhitungkan beberapa faktor risiko lingkungan dalam
populasi yang sama (Goodlad et al. 2013).

Menggunakan data dari subsampel awal (n = 667) dari peserta penelitian ini (n = 1.089), kami
sebelumnya mengeksplorasi hubungan antara paparan timbal dan masalah terkait ADHD (Cho et al.
2010b). Namun, kami tidak memiliki pertanyaan penelitian khusus tentang apakah beban timbal a)
berbeda mempengaruhi kecerdasan dan ADHD, b) dominan mempengaruhi impulsif di antara
masalah terkait ADHD, dan c) secara independen mempengaruhi hasil neurobehavioral masa kanak-
kanak setelah disesuaikan untuk berbagai potensi pembaur. .

Dalam sampel komunitas besar anak usia sekolah, kami menyelidiki apakah paparan timbal
lingkungan dikaitkan dengan penurunan kecerdasan dan gejala ADHD, ketika menyesuaikan satu
sama lain sebagai kovariat. Selanjutnya, dengan mengadopsi uji perhatian neuropsikologis yang telah
mapan, kami memeriksa apakah beban timbal sebagian besar terkait dengan domain spesifik masalah
terkait ADHD. Terakhir, kami menyesuaikan konsentrasi darah dan urin dari racun lingkungan
lainnya untuk memeriksa potensi perancu hubungan antara timbal dan hasil kognitif dan perilaku.

Metode
Populasi penelitian. Protokol terperinci dari penelitian ini sebelumnya dijelaskan di tempat lain (Cho
et al. 2013; Hong et al. 2013). Secara singkat, para peserta direkrut dari lima wilayah administratif
Korea Selatan (yaitu, dua kota perkotaan, dua kota industri, dan satu distrik pedesaan). Kami memilih
satu hingga tiga sekolah yang mewakili demografi lokal, dan mengirim surat undangan untuk
berpartisipasi kepada orang tua siswa kelas tiga dan empat. Sebelum berpartisipasi, orang tua dan
anak-anak diberikan informasi terperinci tentang penelitian ini, dan mereka memberikan persetujuan
tertulis. Protokol penelitian telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan Rumah Sakit
Universitas Nasional Seoul. Studi ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki.

Pengukuran fungsi kognitif dan neurobehavioral. Setiap anak diberikan tes berikut di ruang yang
tenang di bawah pengawasan seorang spesialis berlisensi dalam psikologi klinis (M.S.S.) yang tidak
mengetahui kadar racun anak.

Verbal Anak, Kinerja, dan IQ Skala Penuh diukur melalui bentuk singkatan dari Wechsler
Intelligence Scales for Children (KEDI-WISC) Institut Pendidikan Korea (Park et al. 1996), yang
menguji kosakata, aritmatika, pengaturan gambar, dan desain blok. Jumlah dari skor skala yang
disesuaikan dengan usia dua subyek pertama digunakan untuk memperkirakan IQ Verbal, dan jumlah
dari dua subyek terakhir digunakan untuk memperkirakan IQ Kinerja (Park et al. 1996). Dalam
baterai yang disingkat, hanya IQ Skala Penuh yang dikonversi sehingga skor 100 setara dengan rata-
rata populasi. Skor dari baterai yang disingkat diketahui sangat berkorelasi dengan WISC Full-Scale
IQ, baik dalam instrumen asli (Kaufman 1976) dan dalam versi Korea yang distandarisasi usia (Kim
dan Kim 1986).

Anak-anak menjalani CPT terkomputerisasi (Greenberg dan Waldman 1993). Dalam tes ini, peserta
ujian ditunjukkan rangsangan visual pada layar, satu setiap 2 detik, selama 100 msec. Peserta ujian
diminta untuk menanggapi kotak yang berisi segitiga (target) tetapi tidak ke kotak yang berisi kotak
lain atau lingkaran (tidak target). Stimulus target disajikan 22,5% dari waktu selama paruh pertama
tes dan 77,5% dari waktu selama paruh kedua tes. Tes ini menilai empat hasil utama: a) kesalahan
penghilangan (kegagalan untuk menanggapi target; ukuran kurangnya perhatian); b) kesalahan komisi
(merespons secara keliru terhadap non-target; ukuran impulsif); c) waktu respons untuk tanggapan
yang benar; dan d) standar deviasi waktu respons ini (variabilitas waktu respons; ukuran konsistensi
perhatian). CPT telah distandarisasi untuk usia di antara anak-anak dan remaja Korea, dan keandalan
dan validitasnya telah ditetapkan (Shin et al. 2000).

Orang tua dan guru sekolah dari anak-anak yang berpartisipasi menyelesaikan Skala Penilaian ADHD
(ADHD-RS) (DuPaul et al. 1998) untuk mengevaluasi gejala ADHD. ADHD-RS berisi 18 item yang
diadopsi dari 18 gejala yang tercantum dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental,
Edisi Keempat (DSM-IV; American Psychiatric Association 2000) untuk ADHD; oleh karena itu, 9
item terkait dengan kurangnya perhatian dan 9 untuk hiperaktif dan impulsif, dengan setiap item
dinilai dari 0 hingga 3. Keandalan dan validitas versi Korea dari ADHD-RS telah berkembang dengan
baik di antara anak-anak Korea (So et al. 2002) .

Orang tua juga menyelesaikan kuesioner tentang data demografi dan data lain yang mungkin relevan,
seperti tingkat pendidikan ayah dan status sosial ekonomi.

Pengukuran timbal darah. Darah vena (5 mL) dikumpulkan dari setiap anak dalam tabung bebas
logam, dan sampel dibekukan dan disimpan pada –20 ° C. Sebelum analisis, sampel darah dibawa ke
suhu kamar dan vortex baik setelah pencairan. Sampel (0,1 mL) diencerkan dalam 1,8 mL reagen
pengubah matriks (terdiri dari Triton X-100 dan amonium hidrogen fosfat dibasic), dan kemudian
dicampur dengan baik menggunakan vortex mixer dan diuji menggunakan spektrometer serapan
atom-grafit tungku (Analis Koleksi 800-Zeeman; PerkinElmer, Singapura). Batas deteksi untuk timbal
menggunakan metode ini adalah 0,058 μg / dL. Sampel dianalisis dalam rangkap dua, dan kami
memodelkan nilai rata-rata dari dua pengujian; ketika koefisien variasi dari dua tes adalah ≥ 10%,
kami menganalisis sampel lagi (dalam rangkap dua) sampai kami memperoleh nilai rata-rata dengan
koefisien variasi <10%. Koefisien variasi yang dijalankan adalah 1,74%.

Konsentrasi merkuri dalam darah (Rhee et al. 2013) dan mangan (Kim Y et al. 2009) serta konsentrasi
urin standar cotinine yang kreatinin (Cho et al. 2010b, 2013), metabolit phthalate (mono-n-butyl
phthalate , MnBP; mono-2-ethyl-5-oxohexyl phthalate, MEOHP; mono-2-ethylhexyl phthalate,
MEHP) (Cho et al. 2010a; Kim BN et al. 2009) dan BPA (Hong et al. 2013) juga diukur dan
dimasukkan sebagai kovariat dalam analisis.

Semua analisis dilakukan oleh Neodin Medical Institute (Seoul, Korea), sebuah laboratorium yang
disertifikasi oleh Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Korea. Untuk jaminan kualitas internal
dan kontrol, bahan referensi komersial diperoleh dari Skema Penilaian Kualitas Eksternal Jerman (G-
EQUAS; Erlangen, Jerman). Sebagai bagian dari penjaminan dan kontrol kualitas eksternal, lembaga
ini lulus G-EQUAS yang dioperasikan oleh Universitas Friedrich-Alexander; Program Pimpinan dan
Pencegahan Penyakit (LAMP) Centers for Disease Control and Prevention (LAMP) (Atlanta, GA,
USA); dan Program Jaminan Kualitas yang dioperasikan oleh Badan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Korea (KOSHA, Korea).

Analisis statistik. Perbedaan antara anak-anak yang dimasukkan dan dikeluarkan dari analisis utama
diperkirakan menggunakan uji-t Student untuk variabel kontinu dan tes chi-square untuk variabel
kategori. Konsentrasi timbal darah (mikrogram per desiliter) mengikuti distribusi log-normal dan
karena itu log10-ditransformasikan untuk analisis statistik. Analisis regresi linier sederhana dan
berganda dilakukan untuk menilai apakah IQ (Verbal, Kinerja, dan Skala Penuh) atau skor terkait
ADHD (ADHD-RS dan CPT) diprediksi oleh tingkat timbal darah. Pertama, analisis tidak disesuaikan
untuk perancu potensial. Kemudian, dalam model penyesuaian pertama, analisis dilakukan sambil
mengendalikan usia (berkelanjutan), jenis kelamin, wilayah perumahan (perkotaan, industri, atau
pedesaan), tingkat pendidikan ayah (berkelanjutan), dan status sosial ekonomi (pendapatan keluarga
tahunan di atas atau di bawah US $ 25.000). Selanjutnya, kami menambahkan IQ Skala Penuh (ketika
memprediksi skor ADHD-RS atau CPT) atau variabel terkait ADHD (yaitu, orang tua dan guru yang
dinilai ADHD-RS kurang perhatian dan nilai hiperaktif / impulsif, dan skor CPT; ketika memprediksi
IQ) sebagai kovariat. Terakhir, kami selanjutnya mengontrol konsentrasi merkuri, mangan, cotinine,
metabolit phthalate, dan BPA yang ditransformasi log10, selain kovariat yang dijelaskan di atas.
Variabel perancu dipilih berdasarkan prediktor yang diketahui dari pengembangan saraf dan publikasi
sebelumnya (Cho et al. 2013; Hong et al. 2013; Kim BN et al. 2009; Nigg et al. 2010). Kami
melakukan analisis kasus lengkap untuk mengatasi data yang hilang untuk kovariat model. Semua
analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS 18.0 untuk Windows (SPSS Inc., IBM,
Chicago, IL, USA). Semua hasil dianggap signifikan secara statistik ketika nilai-p <0,05 (dua sisi).
Hasil
Sebanyak 1.089 anak-anak awalnya direkrut, di antaranya sampel darah tersedia untuk 1.005 anak-
anak. Empat anak dikeluarkan dari analisis, karena dua memiliki riwayat kejang, satu hipoksia
neonatal, dan satu trauma kepala disertai pendarahan otak. Karakteristik dari 1.001 peserta dijelaskan
pada Tabel 1. Anak-anak yang dikeluarkan dari analisis adalah serupa dengan populasi yang
dimasukkan (data tidak ditampilkan), kecuali untuk IQ Skala Penuh yang lebih rendah (105,18 ±
12,47 dibandingkan dengan 110,07 ± 14,46, p = 0,002 ) dan proporsi yang lebih tinggi dari penduduk
pedesaan (35,2% dibandingkan dengan 17,3%) dan proporsi yang lebih rendah dari penduduk
perkotaan (33,0% dibandingkan dengan 43,4%; p <0,001).

Sebanyak 839 anak-anak memiliki data lengkap untuk semua kovariat model dan hasil (mis., 25
variabel yang ditunjukkan pada Tabel 1). Data yang hilang berkisar dari 0% hingga 8,2%. Hasil dari
uji Little (Little 1988) menunjukkan bahwa data hilang sepenuhnya secara acak (χ2 = 165,88, p =
0,876).

Dalam penelitian ini, tidak ada pengukuran timbal darah di bawah batas deteksi. Minimum, persentil
ke-5 dan ke-25, median, persentil ke-75 dan ke-95, dan maksimum konsentrasi timbal darah masing-
masing adalah 0,53, 1,03, 1,47, 1,81, 2,25, 3,01, dan 6,16 μg / dL. Data deskriptif untuk distribusi
bahan kimia lingkungan lainnya disajikan dalam Bahan Tambahan, Tabel S1.

Tanpa menyesuaikan dengan kovariat, konsentrasi timbal darah secara negatif terkait dengan Verbal,
Kinerja, dan IQ Skala Penuh, dan positif terkait dengan kurangnya perhatian ADHD-RS orang tua dan
guru, hiperaktif / impulsif, dan skor total (Tabel 2, model 1). Untuk CPT, hanya kesalahan komisi dan
variabilitas waktu respons yang secara signifikan terkait dengan konsentrasi timbal darah.

Konsentrasi timbal darah tetap dikaitkan dengan skor IQ verbal, kinerja, dan Skala Penuh yang lebih
rendah ketika disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, wilayah tempat tinggal, tingkat pendidikan
ayah, dan pendapatan tahunan (Tabel 2, model 2), dan variabel demografis ditambah orangtua- dan
nilai perhatian ADHD-RS yang dinilai guru dan hiperaktif / impulsif, dan skor CPT (model 3).
Setelah penyesuaian tambahan untuk bahan kimia lingkungan lainnya (model 4), hubungan dengan IQ
Kinerja tidak lagi signifikan secara statistik (–2,04; 95% CI: -4,51, 0,42), tetapi Verbal dan Skala
Penuh IQ masih secara signifikan lebih rendah dalam asosiasi. dengan peningkatan konsentrasi timbal
darah 10 kali lipat (-2,64; CI 95%: -4,98, -0,30 dan -7,23; CI 95%: -13,39, -1,07, masing-masing).
Selain itu, koefisien untuk hubungan antara beban timbal dan IQ adalah serupa di seluruh analisis,
menunjukkan bahwa hubungan antara paparan timbal lingkungan dan IQ yang lebih rendah kuat
untuk dikacaukan oleh paparan lain, dan bahwa itu tidak dimediasi oleh efek pada ADHD. Tidak ada
varians faktor inflasi> 5.44.

Ketika skor ADHD-RS adalah variabel hasil, namun, menyesuaikan informasi demografis (Tabel 2,
model 2) dan IQ Skala Penuh (model 5) melemahkan hubungan antara konsentrasi timbal darah dan
gejala ADHD dibandingkan dengan model yang tidak disesuaikan (model 1 ), terutama untuk
kurangnya perhatian versus hiperaktif / impulsif. Setelah penyesuaian tambahan untuk bahan kimia
lingkungan lainnya (model 6), konsentrasi timbal darah masih secara signifikan terkait dengan
penilaian orang tua dan guru untuk hiperaktif / impulsif, tetapi tidak lagi signifikan untuk skor
kurangnya perhatian. Ketika skor CPT adalah variabel hasil, konsentrasi timbal darah dikaitkan
dengan ukuran impulsif (yaitu, kesalahan komisi) tetapi tidak lalai (yaitu, kesalahan kelalaian) ketika
disesuaikan untuk informasi demografis (Tabel 2, model 2) dan juga untuk IQ ( model 5). Meskipun
penyesuaian selanjutnya untuk konsentrasi darah atau urin dari bahan kimia lingkungan lainnya
melemahkan asosiasi (dari 13,86; 95% CI: 1,82, 25,89 berdasarkan model 5 hingga 12,27; 95% CI: -
0,08, 24,62 berdasarkan model 6), temuan ini masih mendukung efek selektif potensial paparan timbal
lingkungan pada domain impulsif (vs domain lalai) dari ADHD. Tidak ada varians faktor inflasi>
1,61.

Untuk mengkonfirmasi kekokohan temuan kami, kami menguji berbagai kombinasi kovariat yang
berbeda. Pertama, kami menyesuaikan hubungan antara timbal dan IQ hanya untuk skor hiperaktif /
impuls ADHD-RS dan kesalahan komisi CPT di antara variabel terkait ADHD (lihat Bahan
Tambahan, Tabel S2, model 1 dan 2). Selanjutnya, kami melakukan analisis yang disesuaikan untuk
setiap skor ADHD-RS secara terpisah (yaitu, kurangnya perhatian orang tua, hiperaktifitas orang tua,
kurang perhatian guru, dan hiperaktifitas berperingkat guru) (lihat Bahan Tambahan, Tabel S3, model
1, 2 , 3, dan 4, masing-masing). Terakhir, kami memperkirakan hubungan antara beban timbal dan
masalah terkait ADHD (peringkat orang tua dan guru, skor CPT) yang disesuaikan untuk IQ Verbal
atau IQ Kinerja, alih-alih IQ Skala Penuh (lihat Bahan Tambahan, Tabel S4). Di berbagai tes, temuan
serupa, dan tidak mengubah kesimpulan penelitian.

Tabel 1 Karakteristik demografis peserta [rata-rata ± SD atau n (%) kecuali dinyatakan lain] (total n =
1.001).

Karakteristik Nilai
Usia (tahun) 9,05 ± 0,70
Wanita 474 (47,4)
Wilayah
Urban 434 (43.4)
Industri 394 (39,4)
Pedesaan 173 (17,3)
Pendidikan ayah
Tahun 13,75 ± 2,20
Hilang (n) 82
Pendapatan tahunan
> $ 25.000 576 (62,1)
≤ $ 25.000 352 (37,9)
Hilang (n) 73
IQ
Verbal 22,99 ± 5,38
Performa 23,41 ± 5,30
Skala Penuh 110,07 ± 14,46
Hilang (n) 2
ADHD-RS, diberi peringkat orangtua
Ketidakpedulian 5.31 ± 4.91
Hiperaktif / impulsif 3,52 ± 3,96
Total 8,84 ± 8,34
Hilang (n) 66
ADHD-RS, nilai guru
Ketidakpedulian 5.08 ± 6.53
Hiperaktif / impulsif 3,61 ± 5,46
Total 8,68 ± 11,41
Hilang (n) 59
CPT
Kesalahan kelalaian 61,13 ± 25,00
Kesalahan komisi 71,57 ± 28,23
Waktu respons 46,72 ± 12,67
Variabilitas waktu respons 68,04 ± 35,10
Hilang (n) 2
Konsentrasi kimia lingkungan
[rata-rata geometris (GSD)] a
Merkuri (μg / L) 2,44 (1,52)
Mangan (μg / L) 13,82 (1,35)
Cotinine (μg / g Cr) 1.87 (3.52)
MnBP (μg / g Cr) 51.66 (1.85)
MEOHP + MEHP (μg / g Cr) 44.71 (1.95)
BPA (μg / g Cr) 1.32 (2.33)
Timbal (μg / dL) 1,80 (1,40)
Singkatan: ADHD-RS, skala peringkat gangguan attention-deficit / hyperactivity; CPT, Tes Kinerja
Berkelanjutan; Cr, kreatinin; GSD, standar deviasi geometrik; MEHP, mono-2-ethylhexyl phthalate;
MEOHP, mono-2-ethyl-5-oxohexyl phthalate; MnBP, mono-n-butyl phthalate. aJumlah pengamatan
yang hilang untuk bahan kimia lingkungan: cotinine n = 12, MnBP n = 7, MEOHP + MEHP n = 7,
BPA n = 7.

Diskusi
Penelitian ini mengkonfirmasi temuan sebelumnya bahwa paparan timbal lingkungan tingkat rendah
dikaitkan dengan kecerdasan yang lebih rendah pada anak usia sekolah. Selain itu, hasil kami
menunjukkan bahwa paparan timbal lingkungan dapat secara selektif dikaitkan dengan impulsif di
antara fitur klinis ADHD.

Asosiasi negatif antara beban timbal dan IQ kuat, sebagaimana dibuktikan oleh kekuatan yang secara
umum sebanding dan signifikansi statistik dari asosiasi dengan dan tanpa kovariat. Sebagian besar
penelitian yang menyelidiki dampak timbal pada kecerdasan lebih mengandalkan desain pengamatan
daripada uji coba secara acak, yang membatasi kemampuan kita untuk menyimpulkan hubungan
sebab akibat. Dalam hal ini, perlu dicatat bahwa kadar timbal darah bersamaan daripada sebelumnya
telah menunjukkan hubungan terkuat dengan IQ pada anak usia sekolah (Chen et al. 2005, 2007;
Lanphear et al. 2005). Secara umum, paparan neurotoksikan pada awal kehidupan memiliki efek yang
lebih kritis pada otak; ini juga merupakan kasus untuk banyak bahan kimia lingkungan lainnya (Braun
et al. 2006, 2011; Julvez et al. 2010). Oleh karena itu, mengenai korelasi yang dilaporkan antara
paparan timbal bersamaan dan IQ anak, hipotesis alternatif mungkin perlu dipertimbangkan ketika
menyimpulkan arah kausalitas. Sebagai contoh, seorang anak yang mengalami gejala ADHD mungkin
memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk menjalani paparan timbal dalam jumlah yang lebih besar di
lingkungan (Goodlad et al. 2013). Selain itu, gejala ADHD juga dapat mempengaruhi kinerja anak
secara negatif dalam tes kecerdasan (Frazier et al. 2004). Oleh karena itu, menurut skenario hipotetis
ini, gejala lalai, hiperaktif, atau impulsif anak akan bertanggung jawab atas tingkat paparan timbal
yang tinggi dan kecerdasan yang rendah. Cara terbaik untuk menguji arah kausalitas adalah melalui
uji coba prospektif acak dari berbagai tingkat paparan timbal, yang tidak realistis karena alasan etis
(Goodlad et al. 2013). Sebagai alternatif, kami mengendalikan masalah terkait ADHD ketika
memeriksa hubungan antara beban timbal dan kecerdasan, seperti halnya kami mengontrol kecerdasan
saat menguji hubungan antara beban timbal dan perilaku. Penentuan arah kausal yang jelas atau
potensi pengaruh mediasi mungkin tidak dimungkinkan berdasarkan analisis kami, tetapi temuan
kami menunjukkan bahwa paparan timbal lingkungan memiliki efek independen pada intelijen dan
ADHD. Selain itu, seperti yang disebutkan di atas, paparan timbal adalah salah satu dari sedikit yang
bersamaan dari paparan sebelumnya telah menunjukkan hubungan terkuat dengan kognisi dan
perilaku masa kecil. Oleh karena itu, penelitian yang menyelidiki hubungan antara hasil
neurobehavioral pada anak-anak dan faktor risiko lingkungan lainnya harus mempertimbangkan
potensi perancu oleh paparan lingkungan untuk memimpin.

Tabel 2. Hubungan antara konsentrasi timbal darah dan skor dari tes kecerdasan KEDI-WISC,
ADHD-RS, dan CPT.
Model1a Model2b Model3c Model4d Model5e Model6f
Hasil B (95% CI) p-Nilai B (95% CI) p-Nilai B (95% CI) p-Nilai B (95% CI) p-Nilai B (95% CI) p-Nilai B (95% CI ) p-Value
IQ
Verbal –2.79 0.018 –2.64 0.028 –2.68 0.021 –2.64 0.027
(–5.10, -0.47) (–4.99, –0.29) (–4.96, –0.40) (–4.98, –0.30)
Kinerja –3.18 0.006 –2.59 0.032 –2.58 0.035 –2.04 0.104
(–5.45, –0.90) (–4.96, –0.23) (–4.99, –0.18) (–4.51, 0.42)
Skala Penuh –8,34 0,008 -7,86 0,013 -7,84 0,010 -7,23 0,021
(-14,54, -2,14) (-14,07, -1,65) (-13,84, -1,84) (-13,39, -1,07)
ADHD-RS, diberi peringkat orangtua
Ketidakpedulian 3.09 0.005 1.90 0.085 1.38 0.206 0.94 0.402
(0.93, 5.26) (–0.26, 4.06) (–0.76, 3.53) (–1.27, 3.16)
Hiperaktif /3,71 (1,98, 5,45) <0,001 2,58 (0,82, 4,34) 0,004 2,40 (0,64, 4,17) 0,008 1,99 (0,17, 3,81) 0,032
impulsif 3,71 (1,98, 5,45) <0,001 2,58 (0,82, 4,34) 0,004 2,40 (0,64, 4,17) 0,008 1,99 (0,17, 3,81) 0,032
Total 6,79 (3,12, 10,45) <0,001 4,46 (0,78, 8,13) 0,017 3,76 (0,09, 7,43) 0,044 2,90 (–0,86, 6,68) 0,131
ADHD-RS, nilai guru
Ketidakpedulian 6.15 (3.28, 9.02) <0.001 4.01 (1.16, 6.86) 0.006 2.87 (0.12, 5.61) 0.040 2.72 (–0.12, 5.56) 0.060
Hiperaktif / impulsif 5,85 (3,46, 8,25) <0,001 4,09 (1,71, 6,47) 0,001 3,74 (1,36, 6,13) 0,002 3,66 (1,18, 6,13) 0,004
Total 12,01 (7,00, 17,02) <0,001 8,10 (3,18, 13,03) 0,001 6,61 (1,78, 11,45) 0,007 6,38 (1,36, 11,40) 0,013
CPT
Kesalahan kelalaian 9,42 (–1,31, 20.16) 0,085 5,14 (-6,02, 16.30) 0,366 1,96 (–8,95, 12,88) 0,724 0,68 (-10,53, 11.90) 0,905
Kesalahan komisi 21.09 (9.01, 33.16) 0.001 16.97 (4.73, 29.20) 0.007 13.86 (1.82, 25.89) 0.024 12.27 (–0.08, 24.62) 0.052
Waktu respons –2.86 (–8.31, 2.58) 0.303 –3.66 (–9.48, 2.15) 0.217 –4.31 (–10.13, 1.51) 0.146 –4.65 (–10.66, 1.34) 0.128
Variabilitas waktu respons 23,47 (8,44, 38,49) 0,002 14,14 (-0,75, 29,03) 0,063 11,09 (-3,66, 25,84) 0,140 9,13 (-5,96, 24,24) 0,235
Singkatan: ADHD-RS, skala peringkat gangguan attention-deficit / hyperactivity; B, koefisien regresi
yang tidak standar; CPT, Tes Kinerja Berkelanjutan. aModel1: tidak disesuaikan untuk kovariat (n =
1,001). bModel2: disesuaikan untuk variabel demografis (usia, jenis kelamin, wilayah tempat tinggal,
tingkat pendidikan ayah, dan pendapatan tahunan) (n = 908). cModel3: disesuaikan untuk variabel
demografis ditambah skor ADHD-RS (skor penilaian orang tua dan guru untuk kurangnya perhatian
dan hiperaktif / impulsif) dan skor CPT (n = 851). dModel4: disesuaikan dengan variabel demografis
dan skor ADHD-RS dan CPT, ditambah konsentrasi kimia lingkungan yang ditransformasi log10
[konsentrasi merkuri darah dan mangan, dan konsentrasi urin standar kreatinin kreatinin, metabolit
phthalate (MnBP, MEOHP + MEHP), dan BPA] (n = 839). eModel5: disesuaikan untuk variabel
demografis dan IQ Skala Penuh (n = 907). fModel6: disesuaikan untuk variabel demografis, IQ Skala
Penuh, dan konsentrasi kimia lingkungan (n = 895).

Masalah penting lainnya yang tetap samar-samar dalam literatur adalah domain spesifik dari
gangguan neurobehavioral yang terkait dengan paparan timbal. Temuan sebelumnya tidak konsisten
mengenai apakah timah berkontribusi terhadap kurangnya perhatian selain impulsif (Goodlad et al.
2013; Nigg et al. 2008, 2010; Stewart et al. 2005, 2006). Dalam penelitian ini, konsentrasi timbal
darah secara signifikan terkait dengan semua domain ADHD-RS sebelum penyesuaian, tetapi
hubungan dengan skor kurangnya perhatian terutama dilemahkan setelah penyesuaian untuk berbagai
kovariat. Chen et al. (2007) melaporkan bukti yang konsisten dengan efek langsung konsentrasi
timbal darah pada masalah eksternalisasi bersamaan pada usia 7 tahun yang tampaknya tidak
dimediasi melalui efek timbal pada IQ (Chen et al. 2007). Studi Anak Oswego juga membahas
masalah impulsif versus ketidakpedulian dalam studi paparan timbal pascakelahiran serta paparan
prenatal polychlorinated biphenyl (PCB), dan melaporkan bahwa kedua pajanan tersebut terkait
terutama dengan impulsif, sebagaimana diukur oleh CPT (Stewart et al. 2005) dan Penguatan
Diferensial dari tugas Tarif Rendah (DRL) (Stewart et al. 2006). Temuan kami mendukung dan
memperluas laporan-laporan sebelumnya (Chen et al. 2007; Nigg et al. 2008, 2010; Stewart et al.
2005, 2006) dengan menunjukkan bahwa paparan timbal tingkat rendah dikaitkan dengan impulsif,
tetapi tidak lalai, pada anak-anak usia sekolah, dan bahwa asosiasi bertahan ketika disesuaikan untuk
IQ dan paparan lingkungan lainnya yang dapat menengahi atau mengacaukan efek neurobehavioral
dari timbal.

Seperti yang diperkirakan, hubungan dengan paparan timbal bervariasi antara domain ADHD spesifik
yang diukur dengan CPT. Secara khusus, kadar timbal darah secara selektif dikaitkan dengan
kesalahan komisi, ukuran kontrol impuls. Selain itu, penurunan waktu respons CPT dalam kombinasi
dengan peningkatan kesalahan komisi dianggap mengindikasikan bahwa anak tersebut sangat impulsif
(Butler dan Montgomery 2005). Memang, hasil kami menunjukkan bahwa arah hubungan antara
kadar timbal darah dan waktu respons CPT secara konsisten negatif, meskipun tidak signifikan secara
statistik, dan temuan ini lebih lanjut mendukung kekokohan hubungan antara beban timbal dan
impulsif. Timbal juga dikaitkan dengan ukuran perilaku impulsif (yaitu, penilaian orang tua dan guru
pada ADHD-RS) setelah penyesuaian untuk pembaur potensial, konsisten dengan skor komisi yang
lebih tinggi pada CPT.

Pengurangan beban timbal telah dikaitkan dengan penurunan perilaku antisosial (mis., Kekerasan dan
kejahatan) (Nevin 2000, 2007; Stretesky dan Lynch 2001) tetapi tidak dengan penurunan prevalensi
ADHD (Goodlad et al. 2013). Beberapa penjelasan yang mungkin dapat diambil dari temuan saat ini.
Pertama, paparan tingkat rendah terhadap timah hitam secara khusus dapat memengaruhi impulsif,
daripada berkontribusi pada semua domain ADHD. Kedua, hubungan yang dilaporkan sebelumnya
antara paparan timbal tingkat rendah dan ADHD mungkin telah dikacaukan oleh paparan
neurotoksikan lainnya (Claus Henn et al. 2012; Kim Y et al. 2009) yang telah meningkat dalam
prevalensi karena paparan timbal lingkungan telah menurun. Ketiga, perlu dicatat bahwa ada data
terbatas tentang tren dalam ADHD. Studi nasional pertama di Amerika Serikat yang mengandalkan
kriteria diagnostik DSM-IV untuk ADHD diterbitkan hanya pada tahun 2007 (Froehlich et al. 2007);
tidak ada data tren menggunakan kriteria DSM-IV.

Penelitian ini memang memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, sifat cross-sectional dari desain
penelitian dan pengukuran tunggal timbal bersamaan dan bahan kimia lingkungan lainnya membatasi
kemampuan kami untuk menyimpulkan bahwa paparan mendahului hasil. Kedua, paparan lingkungan
lain yang telah dikaitkan dengan ADHD dalam penelitian sebelumnya tidak disesuaikan, seperti
paparan tembakau prenatal (Nigg 2006) dan paparan organofosfat (Bouchard et al. 2010). Paparan
tembakau prenatal merupakan potensi perancu penting yang juga dapat berinteraksi dengan timbal
untuk memodifikasi hubungan antara paparan timbal dan ADHD (Froehlich et al. 2009). Tingkat
paparan pestisida organofosfat yang lebih tinggi disarankan untuk berkontribusi pada beban anak-
anak ADHD (Bouchard et al. 2010). Selain itu, kegagalan untuk mengukur setidaknya satu congener
PCB mewakili kelemahan penelitian yang diberikan efek potensial PCB pada hasil yang menarik
(Stewart et al. 2005, 2006). Ketiga, kami tidak mengevaluasi kemungkinan efek sinergis atau
interaktif dari paparan lingkungan lain, yang seharusnya menjadi fokus penelitian di masa depan.
Keempat, variabel perancu potensial lainnya mungkin perlu dikendalikan, termasuk komplikasi
kelahiran atau karakteristik keluarga.

Sebagai kesimpulan, kami menunjukkan bahwa paparan timbal tingkat rendah dikaitkan dengan
kecerdasan yang lebih rendah pada anak-anak usia sekolah independen dari asosiasi dengan masalah
perilaku dan perhatian, dan bahwa paparan timbal lingkungan secara selektif dikaitkan dengan
impulsif di antara fitur klinis ADHD. Temuan lebih lanjut menyoroti kebutuhan untuk memahami
efek kesehatan mental dari paparan bersama terhadap berbagai kombinasi neurotoksikan lingkungan.

REFERENSI

Asosiasi Psikiatris Amerika. 2000. Diagnostik

dan Manual Statistik Gangguan Mental:
DSM-IV-TR® (edisi ke-4, revisi teks). Washington,
DC: Asosiasi Psikiatri Amerika.
Biederman J, Fried R, Petty CR, Wozniak J, Doyle AE, Henin A, dkk. 2011. Perkembangan kognitif
pada orang dewasa dengan gangguan attention-deficit / hyperactivity: studi terkontrol dalam naif-obat
orang dewasa di seluruh siklus hidup orang dewasa. J Clin Psychiatry
72 (1): 11–16.
Bouchard MF, Bellinger DC, Wright RO, Weisskopf MG. 2010. Gangguan perhatian-defisit /
hiperaktif dan
metabolit urin dari pestisida organofosfat.
Pediatri 125 (6): e1270 – e1277.
Bouchard M, Laforest F, Vandelac L, Bellinger D,
Mergler D. 2007. Perilaku rambut mangan dan hiperaktif: studi percontohan anak-anak usia sekolah
terkena melalui air keran. Perspektif Kesehatan Lingkungan 115: 122-127; doi: 10.1289 / ehp.9504.
Braun JM, Froehlich TE, Daniels JL, Dietrich KN, Hornung R, Auinger P, dkk. 2008. Asosiasi racun
lingkungan dan gangguan perilaku di Indonesia
Anak-anak A.S.: NHANES 2001–2004. Kesehatan Lingkungan
Perspek 116: 956–962; doi: 10.1289 / ehp.11177.
Braun JM, Kahn RS, Froehlich T, Auinger P,
Lanphear BP. 2006. Paparan terhadap racun lingkungan dan hiperaktif defisit perhatian
gangguan pada anak-anak A.S. Perspektif Kesehatan Lingkungan
114: 1904–1909; doi: 10.1289 / ehp.9478.
Braun JM, Kalkbrenner AE, Calafat AM, Yolton K,
Kamu X, Dietrich KN, dkk. 2011. Dampak bisphenol kehidupan awal Paparan pada perilaku dan
fungsi eksekutif pada anak-anak. Pediatrics 128 (5): 873-882.
Braun JM, Yolton K, Dietrich KN, Hornung R, Ye X,
Calafat AM, dkk. 2009. Prenatal bisphenol Paparan dan perilaku anak usia dini. Perspektif Kesehatan
Lingkungan 117: 1945–1952; doi: 10.1289 /
ehp.0900979.
Butler GK, Montgomery AM. 2005. Kontrol diri subjektif
dan impulsif perilaku hidup berdampingan di
anorexia nervosa. Makan Behav 6 (3): 221–227.
Canfield RL, Henderson CR Jr, Cory-Slechta DA,
Cox C, Jusko TA, Lanphear BP. 2003. Gangguan intelektual pada anak-anak dengan konsentrasi
timbal darah di bawah 10 μg per desiliter. N Engl J Med 348 (16): 1517–1526.
Chen A, Cai B, Dietrich KN, Radcliffe J, Rogan WJ.
2007. Paparan timbal, IQ, dan perilaku di kota yang berusia 5 hingga 7 tahun: apakah timah hanya
memengaruhi perilaku
menurunkan IQ? Pediatrics 119 (3): e650 – e658.
Chen A, Dietrich KN, Ware JH, Radcliffe J, Rogan WJ. 2005. IQ dan timbal darah dari usia 2 hingga
7 tahun: adalah efek pada anak-anak yang lebih tua dari sisa yang tinggi
konsentrasi timbal darah pada anak usia 2 tahun? Mengepung
Perspektif Kesehatan 113: 597–601; doi: 10.1289 / ehp.7625.
Cheuk DK, Wong V. 2006. Perhatian-defisit hiperaktif
gangguan dan tingkat merkuri darah: casecontrol
belajar pada anak-anak Cina. Neuropediatrik 37 (4): 234-240.
Cho SC, Bhang SY, Hong YC, Shin MS, Kim BN,
Kim JW, dkk. 2010a. Hubungan antara paparan ftalat lingkungan dan
kecerdasan anak usia sekolah. Kesehatan Lingkungan
Perspect 118: 1027-1032; doi: 10.1289 / ehp.0901376.
Cho SC, Hong YC, Kim JW, Park S, Park MH, Hur J,
et al. 2013. Hubungan antara kadar cotinine urin, variabel uji kinerja berkelanjutan, dan gangguan
hiperaktif dan defisit perhatian
mempelajari gejala kecacatan pada anak usia sekolah. Psychol Med 43 (1): 209–219.
Cho SC, Kim BN, Hong YC, Shin MS, Yoo HJ, Kim JW,
et al. 2010b. Pengaruh paparan lingkungan terhadap timah hitam dan asap tembakau terhadap
kurangnya perhatian dan
gejala hiperaktif dan kinerja neurokognitif
Pada anak-anak. J Child Psychol Psychiatry 51 (9): 1050-1057.
Claus Henn B, Schnaas L, Ettinger AS, Schwartz J, Lamadrid-Figueroa H, Hernández-Avila M, dkk.
2012. Asosiasi mangan anak usia dini dan koeksposisi timbal dengan perkembangan saraf.
Perspektif Kesehatan Lingkungan 120: 126–131; doi: 10.1289 /
ehp.1003300.
DuPaul GJ, Kekuatan TJ, Anastopoulos AD, Reid R. 1998.
Hong et al.
276 volume 123 | nomor 3 | Maret 2015 • Perspektif Kesehatan Lingkungan
Skala Peringkat ADHD-IV: Daftar Periksa, Norma, dan
Interpretasi Klinis. New York: Guilford Press.
Frazier TW, Demaree HA, Youngstrom EA. 2004. Meta-
analisis intelektual dan neuropsikologis
menguji kinerja dalam perhatian-defisit / hiperaktif
kekacauan. Neuropsikologi 18 (3): 543–555.
Froehlich TE, Lanphear BP, Auinger P, Hornung R,
Epstein JN, Braun J, dkk. 2009. Asosiasi tembakau dan paparan timbal dengan defisit-perhatian /
gangguan hiperaktif. Pediatri 124 (6): e1054 – e1063.
Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, Barbaresi WJ, Katusic SK, Kahn RS. 2007. Prevalensi,
pengakuan,
dan pengobatan attention-deficit / hyperactivity
gangguan pada sampel nasional anak-anak AS. Lengkungan
Pediatr Adolesc Med 161 (9): 857–864.
Goodlad JK, Marcus DK, Fulton JJ. 2013. Gejala-gejala Lead and Deficit-Deficit / Hyperactivity
Disorder (ADHD): meta-analisis. Clin Psychol Rev
33 (3): 417-425.
Greenberg LM, Waldman ID. 1993. Perkembangan
data normatif pada uji variabel perhatian
(T.O.V.A.). J Child Psychol Psychiatry 34 (6): 1019-1030.
SB Hong, Hong YC, Kim JW, Park EJ, Shin MS, Kim BN, dkk. 2013. Bisphenol A dalam kaitannya
dengan perilaku dan pembelajaran anak usia sekolah. J Child Psychol Psychiatry 54 (8): 890–899.
Julvez J, Debes F, Weihe P, Choi A, Grandjean P. 2010.
Sensitivitas uji kinerja berkelanjutan (CPT) pada usia 14 tahun terhadap paparan metilmerkuri
perkembangan. Neurotoxicol Teratol 32 (6): 627–632.
Kaufman AS. 1976. Bentuk pendek empat tes dari
WISC-R. Contemp Educ Psychol 1: 180–196.
Kim BN, Cho SC, Kim Y, Shin MS, Yoo HJ, Kim JW, et al. 2009. Paparan phthalates dan attention-
deficit /
gangguan hiperaktif pada anak usia sekolah. Biol
Psikiatri 66 (10): 958–963.
Kim MK, Kim ZS. 1986. Sebuah studi tentang bentuk singkat
dari K-WISC. Seoul J Psychiatr 11: 194–201.
Kim Y, Kim BN, Hong YC, Shin MS, Yoo HJ, Kim JW, dkk. 2009. Paparan bersama terhadap timbal
lingkungan dan mangan mempengaruhi kecerdasan anak usia sekolah
anak-anak. Neurotoksikologi 30 (4): 564–571.
Lanphear BP, Hornung R, Khoury J, Yolton K, Baghurst P, Bellinger DC, dkk. 2005. Paparan timbal
lingkungan tingkat rendah dan fungsi intelektual anak-anak:
analisis gabungan internasional. Kesehatan Lingkungan
Perspek 113: 894–899; doi: 10.1289 / ehp.7688.
RJA kecil. 1988. Tes hilang sepenuhnya di
acak untuk data multivarian dengan nilai yang hilang. J Am Stat Assoc 83: 1198–1202.
Needleman H. 2009. Paparan timbal tingkat rendah: sejarah
dan penemuan. Ann Epidemiol 19 (4): 235–238.
Needleman HL, Gatsonis CA. 1990. Tingkat rendah memimpin
paparan dan IQ anak-anak. Sebuah meta-analisis
studi modern. JAMA 263 (5): 673-678.
Nevin R. 2000. Bagaimana paparan timbal berhubungan dengan duniawi
perubahan IQ, kejahatan kekerasan, dan kehamilan yang tidak menikah.
Lingkungan En 83 (1): 1–22.
Nevin R. 2007. Memahami tren kejahatan internasional: warisan paparan timah prasekolah.
Lingkungan Res 104 (3): 315–336.
Nigg JT. 2006. Apa Penyebab ADHD? Memahami
Apa yang Salah dan Mengapa. New York: Guilford Press.
Nigg JT, Knottnerus GM, Martel MM, Nikolas M,
Cavanagh K, Karmaus W, dkk. 2008. Kadar timbal dalam darah rendah yang terkait dengan gangguan
attention-deficit / hyperactivity dan
dimediasi oleh kontrol kognitif yang lemah. Psikiatri Biol
63 (3): 325–331.
Nigg JT, Nikolas M, Mark Knottnerus G, Cavanagh K,
Friderici K. 2010. Konfirmasi dan perpanjangan
hubungan timbal darah dengan defisit perhatian /
gangguan hiperaktif (ADHD) dan gejala ADHD
domain pada tingkat paparan khas populasi.
J Child Psychol Psychiatry 51 (1): 58–65.
Taman KS, Yoon JY, Taman HJ, Taman HJ, Kwon KU. 1996
Pengembangan KEDI-WISC, Kecerdasan Individual
Tes untuk Anak-anak Korea. Seoul: Pendidikan Korea
Lembaga Pengembangan.
Rhee SY, Hwang YC, Woo JT, Sinn DH, Chin SO, Chon S, et al. 2013. Timbal darah secara
signifikan terkait dengan sindrom metabolik pada orang dewasa Korea: sebuah analisis
berdasarkan Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Korea (KNHANES), 2008. Cardiovasc
Diabetol 12 (1): 9; doi: 10.1186 / 1475-2840-12-9.
Shin MS, Cho S, Chun SY, Hong KE. 2000. Sebuah studi tentang
pengembangan dan standardisasi ADHD
Sistem Diagnostik. Korean J Child Adol Psychiatr 11: 91–99.
Jadi YK, Noh JS, Kim YS, Ko SG, Koh YJ. 2002. Keandalan
dan validitas orang tua dan guru Korea
Skala peringkat ADHD. J Korean Neuropsychiatr Assoc 41: 283–289.
Stewart P, Reihman J, Gump B, Lonky E, Darvill
T, Pagano J. 2005. Penghambatan respons pada usia 8 dan 9 1/2 tahun pada anak-anak yang sebelum
lahir terpapar PCB. Neurotoxicol Teratol 27 (6): 771-780.
Stewart PW, Sargent DM, Reihman J, Gump BB,
Lonky E, Darvill T, dkk. 2006. Penghambatan respons selama Penguatan Diferensial Tarif Rendah
Jadwal (DRL) mungkin peka terhadap bifenil, metilmerkuri, dan timbal tingkat rendah poliklorinasi
paparan pada anak-anak. Perspektif Kesehatan Lingkungan
114: 1923–192; doi: 10.1289 / ehp.9216.
Stretesky PB, Lynch MJ. 2001. Hubungannya
antara paparan timbal dan pembunuhan. Lengkungan
Pediatr Adolesc Med 155 (5): 579–582.
Surkan PJ, Zhang A, Trachtenberg F, Daniel DB, McKinlay S, Bellinger DC. 2007. Neuropsikologis
berfungsi pada anak-anak dengan kadar timbal dalam darah <10 μg / dL. Neurotoksikologi 28 (6):
1170-1177.