Lembar Kuesioner Dukungan Keluarga

A. Petunjuk: Di bawah ini terdapat 2 pertanyaan untuk mengetahui sumber

dukungan keluarga. Istilah dengan cara membulati pilihan yang sesuai. (Bisa

lebih dari satu jawaban).

1) Selama sakit, siapa sajakah orang-orang yang memberi dukungan atau

bantuan:
a) Suami/Istri
b) Orang tua
c) Anak
d) Cucu
e) Tidak ada
2) Diantara orang-orang di atas, siapa yang paling banyak memberi

dukungan/bantuan :
a) Suami/Istri
b) Orang tua
c) Anak
d) Cucu
e) Tidak ada
B. Petunjuk: Silahkan baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan, kemudian

anda diminta untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan ini sesuai dengan

kebiasaan pasien (keluarga anda) yang terkena hipertensi. Isilah

pertanyaanpertanyaan dibawah ini dengan tanda checklist (√) pada kolom

yang telah disediakan.

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah
1 Keluarga selalu memberi

dorongan kepada saya untuk

tetap menjaga kesehatan dirinya.

2 Keluarga menganjurkan kepada
 saya untuk selalu melaksanakan

terapi (diet, berobat, olahraga)

sesuai anjuran.
3 Keluarga menasehati jika saya

susah melaksanakan terapi (diet,

berobat, olahraga) sesuai anjuran

4 Keluarga membiarkan saya

makan dan minum apa saja yang

disukai walaupun itu tidak sesuai

anjuran.
5 Keluarga memberi pujian atas

usaha yang saya lakukan untuk

melakasanakan terapi (diet,

berobat, olahraga) sesuai anjuran

dokter.
6 Keluarga tidak marah ketika

saya tidak mau mentaati aturan

terapi (diet, berobat, olahraga)

yang telah ditetapkan.

7 Keluarga tidak mengawasi

pelaksanaan aturan terapi (diet,

berobat, olahraga) yang sedang

saya jalani.
8 Keluarga sulit menerima saya
 apa adanya dengan segala

keterbatasan.
9 Keluarga tidak pernah

mengingatkan saya untuk selalu

mematuhi aturan terapi ( diet,

berobat, olahraga) yang sedang

dijalani.
10 Keluarga memberitahu makanan

apa saja yang harus dihindari.

11 Keluarga memberitahu semua

informasi tentang tujuan dan

manfaat dari aturan terapi (diet,

berobat, olahraga) yang sedang

dijalani.
12 Keluarga mengantar atau

mendampingi saya untuk berobat

kepelayanan kesehatan.
13 Keluarga keberatan membiayai

pengobatan saya
14 Keluarga tidak pernah

meluangkan waktu untuk

mendengarkan cerita ataupun

keluhan-keluhan yang ingin saya

sampaikan
 LEMBAR KUESIONER PENCEGAHAN HIPERTENSI

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan pilihan anda !

No Pertanyaan Setuju Tidak Setuju

1 Penderita tekanan darah tinggi penting

memeriksakan tekanan darah ke pelayanan

kesehatan terdekat
2 Membatasi makanan yang berlemak

merupakan salah satu usaha untuk

mencegah tekanan darah meningkat

3 Mengkonsumsi garam berlebihan akan

menyebabkan tekanan darah meningkat

4 Selain dari mengkonsumsi buah-buahan

segar, usaha lain untuk mencegah tekanan

darah tinggi adalah olahraga secara teratur

5 Menjauhkan diri dari stress merupakan

salah satu cara untuk mencegah tekanan

 darah tinggi
6 Dukungan keluarga merupakan salah satu

hal yang penting untuk memotivasi

penderita hipertensi dalam menjalankan

perubahan gaya hidup

7 Meminum obat anti hipertensi secara teratur

dan mengontrol pola makan adalah usaha

mencegah kekambuhan penyakit hipertensi

8 Menjaga berat badan dalam kisaran normal

dapat mengurangi resiko terjadinya penyakit

hipertensi
9 Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat

dalam jangka waktu yang lama sebaiknya

memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan

terdekat
10 Penderita hipertensi sebaiknya

memeriksakan tekanan darah secara teratur

tiap bulan dan mengontrol pola makan

11 Kurang istirahat dan banyak beban pikiran

dapat menyebabkan tekanan darah

meningkat
12 Penderita tekanan darah tinggi boleh

melakukan olahraga ringan seperti jogging,

bersepeda dan berenang

13 Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi
 penderita hipertensi
14 Mengurangi makanan yang mengandung

lemak seperti gorengan, dan makanan yang

bersantan perlu dilakukan oleh penderita

hipertensi
15 Jika istirahat cukup masih tetap pusing,

perlu ke puskesmas
16 Menurunkan berat badan secara bertahap

bisa mengurangi resiko tekanan darah tinggi

17 Mengkonsumsi makanan seperti daging

kambing dapat meningkatkan tekanan darah

tinggi
18 Dukungan keluarga sangat penting

peranannya dalam keberhasilan penderita

hipertensi dalam menjalankan dietnya

19 Saya mengontrol darah setiap merasakan

gejala
20 Saya tidak mengkonsumsi makanan yang

mengandung kolestrol tinggi seperti daging

merah, gorengan, jeroan

21 Saya mengkonsumsi buah dan sayuran

segar setiap hari

22 Saya selalu minum obat anti hipertensi

secara teratur jika tekanan darah tinggi

23 Saya selalu meluangkan waktu untuk

istirahat
24 Saya berolahraga secara teratur untuk
 mengontrol tekanan darah
25 Saya tidak mengkonsumsi minum minuman

beralkohol
26 Saya mengurangi kebiasaan mengkonsumsi

makan yang mengandung garam tinggi

untuk menghindari kekambuhan tekanan

darah tinggi
27 Saya mengusahakan mengadakan rekreasi
28 Saya akan mengontrol emosi saya jika

sedang marah dan banyak pikiran