RANCANGAN AKTUALISASI

NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS

DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DI PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

Disusun Oleh :

Nama : Rani Budiwidyaningrum

NIP : 198811032019032005

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN 2

TAHUN 2019
 DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat

SDM : Sumber Daya Manusia

UKP : Usaha Keshatan Perorangan

UKM : Usaha Kesehatan Masyarakat

PKPR : Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

KPLDH : Ketuk Pintu Layani dengan Hati

Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar

Kanker :Penyakit akibat pertumbuhan tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh
yang berubah menjadi sel kanker

Stroke : Kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak berkurang akibat
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah

Hipertensi : Sering dikenal dengan istilah tekanan darah tinggi yaitu peningkatan
tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah
diastolik lebih dari 90 mmHg

Siskernas :Survey Indikator Kesehatan Nasional merupakan survei antar

Riskesdas yang dilaksanakan secara berkala setiap tahun untuk
memantau pencapaian target indikator kinerja Kementerian
Kesehatan

Bullying :Penggunaan kekerasan, ancaman, atau paksaan untuk

menyalahgunakan atau mengintimidasi orang lain. Dikenal juga
dengan kata perundungan

Dismenore :Kondisi medis yang terjadi sewaktu haid/menstruasi yang dapat

mengganggu aktivitas dan memerlukan pengobatan yang ditandai
dengan nyeri atau rasa sakit di daerah perut maupun panggul

2
ASN :Aparatur Sipil Negara

ANEKA :Akuntabilitas, Nasionalisme, Etika Publik, Komitmen Mutu, Anti

Korupsi. Kelima hal tersebut merupakan nilai dasar ASN. Berikut tabel
indikator ANEKA

Etika Komitmen Anti

No Akuntabilitas Nasionalisme
Publik Mutu Korupsi
1 Kepemimpinan Menempatkan persatuan Profesional Efektif Jujur
kesatuan kepentingan
dan keselamatan
bangsa dan negara
diatas kepentingan
pribadi atau golongan
2 Transparan Menunjukan sikap rela Integritas Efisien Peduli
berkorban demi
kepentingan bangsa dan
negara
3 Integritas Bangga sebagai bangsa Komitmen Inovatif Mandiri
Indonesia dan bertanah
air Indonesia serta tidak
merasa rendah diri
4 Tanggung Mengakui persamaan Inovatif Disiplin
Jawab derajat persamaan hak
dan kewajiban antara
sesama manusia dan
sesama bangsa
5 Keadilan Menumbuhkan sikap Kerjasama Tanggung
saling mencintai sesama Jawab
manusia
6 Keseimbangan Mengembangkan sikap Kerja
tenggang rasa Keras
7 Kepercayaan Mengimplementasikan Sederhana
nilai-nilai whole of
goverment
8 Kejelasan Berani
9 Konsistensi Adil

3
 RENCANA AKTUALISASI

Nama peserta diklat : Rani Budiwidyaningrum

Latsar Golongan : III / Angkatan 2
Tugas/Jabatan : Dokter Ahli Pertama

1. Profil Lembaga
A Nama UKPD Puskesmas Kecamatan Kalideres
B Visi dan Misi Visi
Menjadi Puskesmas Berstandar, Berinovasi, Modern yang
Terdepan dan Berbudaya
Misi
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu,
proaktif, dan terintegrasi
2. Meningkatkan kualitas SDM yang profesional
3. Meningkatkan sarana dan prasarana yang
mengutamakan kualitas pelayanan
4. Menciptakan suasana kerja yang nyaman dan
harmonis
5. Meningkatkan kerjasama dengan masyarakat dan
lintas sektoral
C Nilai-nilai 1. Integritas
Organisasi 2. Profesional
3. Empati
4. Sinergi
5. Inovasi

D Tugas Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014,

Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif

4
 dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

D Tugas Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan

Organisasi kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas Puskesmas
menyelenggarakan fungsi sebagai penyelenggaraan Usaha
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Usaha Kesehatan
Perorangan (UKP) tingkat pertama di wilayah kerjanya.

E Uraian/Rincian 1. Penanggung jawab Poli PKPR (Pelayanan Kesehatan

Tugas Peduli Remaja) dan Poli Anak
Pegawai, dan 2. Penanggung jawab Program UKS (Usaha Kesehatan
atau tugas Sekolah) dan PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)
tambahan dan
3. Pelaksana kegiatan Program UKS/PKPR
atau kegiatan
4. Melakukan pelayanan medik umum pada pasien PKPR dan
inisiatif dgn
Anak
persetujuan
5. Membuat catatan medik pasien PKPR dan Anak
atasan
6. Melakukan rujukan internal dan eksternal pada pasien
PKPR dan Anak
7. Melakukan penyuluhan medik pada pasien PKPR dan
Anak
8. Melakukan skrining pasien remaja

2. Identifikasi Isu
Berdasarkan data Riskesdas 2018 serta berdasarkan hasil diskusi dengan
teman sejawat dan senior di Puskesmas Kecamatan Kalideres, didapatkan tiga
isu permalahan kesehatan remaja tersering sebagai berikut.

5
 No. Uraian Tugas Isu
1. Melakukan penyuluhan medik Meningkatnya jumlah perokok remaja
umum pada remaja di Puskesmas Kecamatan Kalideres
2. Melakukan Skrining Kesehatan Meningkatnya kasus Bullying pada
Remaja Remaja di Puskesmas Kecamatan
Kalideres
3. Melakukan Penyuluhan medik Meningkatnya kasus Dysmenorheae
umum pada remaja pada remaja di Puskesmas
Kecamatan Kalideres

Sejak tahun 2013 prevalensi merokok pada remaja (10-18 tahun) terus
meningkat, yaitu 7,2% (Riskesdas 2013), 8,8% (Sirkesnas 2016) dan 9,1%
(Riskesdas 2018). Di Puskesmas Kecamatan Kalideres sendiri, jumlah perokok
yang didapat dari hasil pendataan KPLDH pada tahun 2018 adalah sebesar 5289
jiwa dari total 55.352 jiwa yang didata. Kebiasaan merokok sejak remaja dapat
menyebabkan timbulnya Penyakit Tidak Menular di masa yang akan datang.
Berdasarkan Riskesdas 2018 jika dibandingkan dengan Riskesdas 2013,
menunjukkan prevalensi Penyakit Tidak Menular akibat rokok seperti kanker (1.4%
menjadi 1.8%), stroke (7% menjadi 10.9%), dan hipertensi (25.8% menjadi 34.1%)
mengalami kenaikan.

Kunjungan kasus Bullying pada remaja di Puskesmas Kecamatan Kalideres

juga cukup besar, yaitu 17 pasien. Sementara kita tahu bahwa kasus Bullying
merupakan kasus yang menyerupai fenomena gunung es. Bullying dapat
menyebabkan gangguan kejiwaan pada masa yang akan datang.
Peningkatan proporsi gangguan jiwa cukup signifikan, yaitu 1,7% (Riskesdas 2013)
menjadi 7% (Riskesdas 2018).

Kunjungan remaja puteri dengan keluhan nyeri haid (dysmenorheae) ke

Puskesmas Kecamatan Kalideres juga cukup banyak. Dismenorhea terjadi pada
30-75 % wanita dan memerlukan pengobatan.

6
3. Prioritas Isu
Dalam menentukan Prioritas Isu, saya menggunakan metode USG
(Urgency, Seriousness, Growth). Setelah berdiskusi dengan teman sejawat dan
senior di Puskesmas Kecamatan Kalideres, didapatkan analisa USG sebagai
berikut.
Kriteria
No. Isu Total Peringkat
U S G
1. Meningkatnya jumlah perokok remaja di
4 5 4 13 1
Puskesmas Kecamatan Kalideres
2. Meningkatnya kasus Bullying pada
Remaja di Puskesmas Kecamatan 4 4 4 12 2
Kalideres
3. Meningkatnya kasus Dysmenorheae
pada remaja di Puskesmas Kecamatan 2 3 3 8 3
Kalideres
Keterangan:
U : Urgency
S : Seriousness
G : Growth
Skala Likert 1 – 5, skor 1 – 5 = rendah – sangat tinggi

Dari analisa diatas maka Rumusan Isu yang diangkat adalah “Meningkatnya
jumlah perokok remaja di Puskesmas Kecamatan Kalideres”

4. Faktor Penyebab Terjadinya Isu

“Meningkatnya jumlah perokok remaja di Puskesmas Kecamatan Kalideres”
dapat disebabkan oleh beberapa faktor berikut, yaitu :
a. Skrining rokok pada remaja belum optimal
b. Media penyuluhan massal tentang Bahaya Rokok kurang menarik bagi
remaja
c. Media penyuluhan perorangan tentang Bahaya Rokok kurang menarik bagi
remaja
d. Media Penyuluhan tidak mengikuti perkembangan zaman

7
5. Alternatif Kegiatan sebagai Solusi
Berikut adalah tabel alternatif kegiatan yang akan dilaksanankan sebagai
solusi untuk mengatasi masalah meningkatnya jumlah perokok remaja di
Puskesmas Kecamatan Kalideres.

Uraian
No. Permasalahan Solusi
Tugas
1 2 3 4
Mencegah bertambahnya perokok remaja
di Puskesmas Kecamatan Kalideres
dengan melakukan program “RABUL”
yaitu “Remaja Anti Ngebul” dengan
kegiatan :
1. Melakukan 1. Melakukan skrining rokok pada remaja
skrining yang baru pertama kali datang ke Poli
kesehatan PKPR Puskesmas Kecamatan
remaja Kalideres melalui penggunaan
smokerlyzer
Meningkatnya 2. Meningkatkan pengetahuan remaja
2 Melakukan
jumlah perokok
tentang bahaya rokok melalui
promosi
remaja di pemutaran video edukasi yang
kesehatan
Puskesmas
ditayangkan setiap pukul 9. 11, dan 14
remaja
Kecamatan sebagai media penyuluhan massal
Kalideres
3. Meningkatkan pengetahuan remaja
3 Melakukan
yang datang ke Poli PKPR tentang
promosi
bahaya rokok dengan menggunakan
kesehatan
buku 3D (pop up book, flip chart,
remaja
movable books) sebagai media
penyuluhan perorangan

4 Melakukan 4. Membuat leaflet yang sesuai dengan

promosi perkembangan zaman
kesehatan
remaja

8
 Uraian
No. Solusi
Tugas

5 Memberikan 5. Mengoptimalisasi layanan upaya

pelayanan berhenti merokok bagi remaja di
kesehatan Puskesmas Kecamatan Kalideres
remaja

9
6. Rencana Kegiatan Aktualisasi
Rencana Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI
No. Kegiatan/Tahapan
1 2
1 Mencegah bertambahnya
perokok remaja di Puskesmas
Kecamatan Kalideres dengan
melakukan skrining rokok pada
remaja yang baru pertama kali
datang ke Poli PKPR Puskesmas
Kecamatan Kalideres melalui
penggunaan smokerlyzer
Nilai - nilai Dasar dan Peran
Teknik aktualisasi
PNS
3 4
Pada kegiatan ini, saya
akan menerapkan nilai -
nilai dasar ANEKA, Peran
PNS, dan WOG dengan
rincian sebagai berikut
Dilakukan dengan mencatat hasil pemeriksaan
Akuntabilitas, Komitmen
skrining rokok pada status pasien dan membuat
Mutu, Pelayan Publik,
laporan bulanan yang diberikan kepada atasan tepat
Pelaksana Kebijakan Publik
waktu
Nasionalisme, Anti Korupsi, Pelayanan dilakukan sesuai antrian tanpa
Akuntabilitas, Pelayan membedakan suku, agama, ras, dan hubungan
Publik, Perekat dan kedeketan sehingga tidak menimbulkan perselisihan
Pemersatu Bangsa diantara pasien
Sebelum pemeriksaan skrining rokok dilakukan,
Etika Publik, Akuntabilitas,
petugas medis memberikan informasi secara rinci
Komitmen Mutu,
dan lengkap kepada pasien dan atau orang tua
Nasionalisme, Pelayan
pasien kemudian meminta persetujuan kepada
publik
pasien dan atau orang tua pasien
10

2 Mencegah bertambahnya
perokok remaja di Puskesmas
Kecamatan Kalideres dengan
cara meningkatkan pengetahuan
remaja tentang bahaya rokok
Komitmen Mutu,
Nasionalisme, Pemeriksaan Skrining Rokok dilakukan pada semua
Akuntabilitas, Pelayan remaja yang datang ke Poli PKPR Puskesmas
Publik, Pelaksana Kecamatan Kalideres sesuai dengan KAK, dilakukan
Kebijakan Publik, Perekat secara terus menerus dan berkelanjutan
dan Pemersatu Bangsa
Anti Korupsi, Nasionalisme,
Pemeriksaan Skrining Rokok dilakukan pada semua
Komitmen Mutu, Pelayan
remaja yang datang ke Poli PKPR Puskesmas
Publik, Pelaksana
Kecamatan Kalideres secara sukarela tanpa
Kebijakan Publik, Perekat
pungutan
dan Pemersatu Bangsa
Pemeriksaan Skrining Rokok pada remaja dilakukan
secara terintegrasi dan melibatkan petugas lintas
WOG, Komitmen Mutu, program mulai dari pendaftaran di loket,
Akuntabilitas, pemeriksaan di Poli PKPR hingga pelaporan hasil
bekerjasama dengan Program PTM (Penyakit Tidak
Menular)
Pada kegiatan ini, saya
akan menerapkan nilai -
nilai dasar ANEKA, Peran
PNS, dan WOG dengan
rincian sebagai berikut
11
melalui pemutaran video edukasi
yang ditayangkan setiap pukul 9.
11, dan 14 sebagai media
penyuluhan
Akuntabilitas, Komitmen
Mutu, Pelayan Publik
Nasionalisme,
Akuntabilitas, Komitmen
Mutu, Etika Publik, Perekat
dan Pemersatu Bangsa
Etika Publik, Nasionalisme,
Perekat dan Pemersatu
Bangsa
Komitmen Mutu,
Akuntabilitas
Anti Korupsi, Komitmen
Mutu, Akuntabilitas
12
Kegiatan ini dapat dipertanggungjawabkan mulai
dari menyiapkan materi bahaya merokok
berdasarkan sumber yang akurat dan terpercaya,
melakukan kegiatan secara konsisten dan penuh
tanggung jawab hingga memberikan laporan
kegiatan kepada atasan tepat waktu
Konten video edukasi yang ditayangkan tidak
mengandung unsur SARA tertentu dan didapat dari
sumber yang akurat serta menggunakan bahasa
yang santun
Membuat konten video edukasi dengan
memperhatikan norma - norma yang berlaku di
masyarakat dan mengkonsultasikannya kepada
atasan
Video edukasi bahaya rokok diproduksi sendiri
sendiri dengan mengoptimalkan bahan dan alat
yang sudah tersedia agar didapatkan hasil yang
berkualitas kemudian menayangkannya setiap pukul
09.00, pukul 11.00, dan pukul 14.00
Tidak dilakukan pemungutan biaya atau pemberian
apapun kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
implementasi kegiatan peningkatan pengetahuan
remaja tentang bahaya rokok melalui pemutaran
video edukasi
3 Mencegah bertambahnya
perokok remaja di Puskesmas
Kecamatan Kalideres dengan
cara meningkatkan pengetahuan
remaja yang datang ke Poli
PKPR tentang bahaya rokok
dengan menggunakan buku 3D
(pop up book, flip chart, movable
books) sebagai media
penyuluhan perorangan
Pada kegiatan ini, saya
akan menerapkan nilai -
nilai dasar ANEKA, Peran
PNS, dan WOG dengan
rincian sebagai berikut
Akuntabilitas, Komitmen
Mutu, Pelayanan Publik
Nasionalisme,
Akuntabilitas, Komitmen
Mutu, Etika Publik, Perekat
dan Pemersatu Bangsa
Etika Publik, Nasionalisme,
Perekat dan Pemersatu
Bangsa, Komitmen Mutu
Komitmen Mutu, Anti
Korupsi
13
Kegiatan ini dapat dipertanggungjawabkan mulai
dari menyiapkan materi bahaya merokok
berdasarkan sumber yang akurat dan terpercaya,
melakukan kegiatan secara konsisten dan penuh
tanggung jawab hingga memberikan laporan
kegiatan kepada atasan tepat waktu
Konten Buku 3D yang ditayangkan tidak
mengandung unsur SARA tertentu dan
menyampaikannya dengan bahasa yang santun
Membuat konten buku 3D dengan memperhatikan
norma - norma yang berlaku di masyarakat dan
mengkonsultasikannya dengan atasan
Design buku 3D tentang bahaya rokok diproduksi
sendiri dengan mengoptimalkan bahan dan alat
yang sudah tersedia agar didapatkan hasil yang
berkualitas.

4 Mencegah bertambahnya
perokok remaja di Puskesmas
Kecamatan Kalideres dengan
cara membuat leaflet yang sesuai
dengan perkembangan zaman
Anti Korupsi, Komitmen
Mutu, WOG
Pada kegiatan ini, saya
akan menerapkan nilai -
nilai dasar ANEKA, Peran
PNS, dan WOG dengan
rincian sebagai berikut
Akuntabilitas, Komitmen
Mutu, Pelayan Publik,
Pelaksana Kebijakan Publik
Nasionalisme, Komitmen
Mutu, Etika Publik, Perekat
dan Pemersatu Bangsa
Etika Publik, Nasionalisme
14
Tidak dilakukan pemungutan biaya atau pemberian
apapun kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
implementasi kegiatan peningkatan pengetahuan
remaja tentang bahaya rokok menggunakan buku
3D
Kegiatan ini dapat dipertanggungjawabkan mulai
dari menyiapkan materi bahaya merokok
berdasarkan sumber yang akurat dan terpercaya,
melakukan kegiatan secara konsisten dan penuh
tanggung jawab hingga memberikan laporan
kegiatan kepada atasan tepat waktu
Konten Buku 3D menggunakan Bahasa Indonesia
yang baik dan benar sesuai kaidah – kaidah yang
berlaku. Konten Buku 3D juga dibuat mengggunakan
bahasa yang mudah dimengerti serta tidak
mengandung unsur SARA tertentu
Membuat konten leaflet dengan memperhatikan
norma - norma yang berlaku di masyarakat dan
mengkonsultasikannya dengan atasan

5 Mencegah bertambahnya
perokok remaja di Puskesmas
Kecamatan Kalideres dengan
cara mengoptimalisasi layanan
Upaya Berhenti Merokok bagi
remaja di Puskesmas Kecamatan
Kalideres
Design leaflet tentang bahaya rokok diproduksi
sendiri dengan mengoptimalkan bahan dan alat
Komitmen Mutu, WOG, yang sudah tersedia agar didapatkan hasil yang
Nasionalisme, Akuntablitas berkualitas kemudian mensosialisasikan dan
mendistribusikannya kepada seluruh unit pelayanan
di Puskesmas Kecamatan Kalideres
Tidak melebih - lebihkan biaya pencetakan leaflet
pada saat proses pengadaan leaflet serta tidak
Anti Korupsi, WOG, memberikan apapun kepada seluruh pihak yang
Akuntabilitas terlibat dalam implementasi kegiatan peningkatan
pengetahuan remaja tentang bahaya rokok
menggunakan media leaflet
Pada kegiatan ini, saya
akan menerapkan nilai -
nilai dasar ANEKA, Peran
PNS, dan WOG dengan
rincian sebagai berikut
Dilakukan dengan mencatat hasil konseling pasien
saat Pelayanan Upaya Berhenti Merokok pada
Akuntabilitas, Komitmen
status pasien dengan penuh tanggung jawab
Mutu, Pelayan Publik,
kemudian membuat laporan bulanan terkait
Pelaksana Kebijakan Publik
kunjungan pasien secara konsisten dan diberikan
kepada atasan tepat waktu
Nasionalisme, Perekat dan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
Pemersatu Bangsa menimbulkan perselisihan diantara pasien.
15
 Etika Publik, Pelayan Memberikan Pelayanan Upaya Berhenti Merokok
Publik, Pelaksana secara profesional bekerjasama dengan unit
Kebijakan Publik, WOG pelayanan terkait
Komitmen Mutu,
Pelayanan Upaya Berhenti Merokok dilakukan pada
Nasionalisme,
semua remaja yang 16ating ke Poli PKPR
Akuntabilitas, Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Kalideres sesuai dengan
Kebijakan Publik, Pelayan
KAK, dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan
Publik
Anti Korupsi, Komitmen
Pelayanan Upaya Berhenti Merokok dilakukan
Mutu, Pelayan Publik,
secara sukarela tanpa pungutan
Pelaksana Kebijakan Publik
Menyetujui, Jakarta, 5 Juli 2019
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

dr. Linda Lydia dr. Rani Budiwidyaningrum

Mengetahui,
COACH

I Dewa Gede Soni Aryawan, ATD, M.Eng.Sc

16
Formulir 1
Rancangan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS Dalam NKRI

Proses Kegiatan Konstribusi

Aktualisasi Nilai-Nilai thd Visi Misi Penguatan
Uraian Output/Has
No. Kegiatan Tahapan Dasar, Peran dan Organisasi Nilai - Nilai
Tugas il Kegiatan
Kedudukan PNS Organisasi
Dalam NKRI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan Mencegah Jumlah Skrining Skrining
skrining bertambahnya perokok Pada kegiatan ini, saya perokok rokok pada rokok pada
pada remaja di Puskesmas akan menerapkan nilai - remaja di remaja yang remaja yang
remaja Kecamatan Kalideres nilai dasar ANEKA, Puskesmas baru baru
dengan melakukan Peran PNS, dan WOG Kecamatan pertama kali pertama kali
skrining rokok pada dengan rincian sebagai Kalideres datang ke datang ke
remaja yang baru berikut ev : Poli PKPR Poli PKPR
pertama kali datang ke dokumen melalui melalui
Poli PKPR Puskesmas Saya akan menyusun penggunaan penggunaan
Kecamatan Kalideres Membuat format Kerangka Acuan smokerlyzer smokerlyzer
melalui penggunaan Kerangka Kerja (KAK) mengenai sesuai sesuai
smokerlyzer Acuan Skrining Rokok pada dengan visi dengan tata
Kerja Remaja di Poli PKPR Puskesms nilai
Kerangka
(KAK) Puskesmas Kecamatan Kecamatan Puskesmas
Acuan Kerja
1 dan Kalideres Kalideres, Kecamatan
Ev:
mengkon menggunakan smoke yaitu Kalideres,
dokumen
sultasika analyzer sesuai dengan yaitu :
nnya aturan – aturan yang "Menjadi integritas,
kepada berlaku dan Puskesmas profesi,
atasan mengkosultasikannya Berstandar, empati,
kepada atasan Berinovasi,

17
 (Komitmen mutu, Modern yang sinergi, dan
akuntabilitas, Etika Terdepan inovasi
publik, Nasionalisme) dan
Berbudaya"

dengan misi
-Memberikan
pelayanan
kesehatan
yang
Membuat bermutu,
revisi Dalam penyusunannya, proaktif, dan
KAK saya akan tetap Lembar terintegrasi
setelah berkonsultasi kepada Persetujuan -
mendapa atasan untuk Atasan Meningkatka
2 t mendapatkan Ev: n sarana dan
masukan persetujuan (komitmen disposisi prasarana
dan mutu, etika Publik, acc yang
persetuju nasionalisme pimpinan mengutamak
an dari akuntabilitas). an kualitas
atasan

18
 Mensosia pelayanan
Setelah mendapat
lisasikan
persetujuan dari Seluruh
KAK
atasan, maka saya petugas
yang
berkewajiban untuk terkait
telah
menginternalisasi mengetahui
disetujui
dengan seluruh dan
kepada
petugas medis terkait mengiternali
3 seluruh
dan akan menjalankan sasi
petugas
kegiatan tersebut kegiatan ini
medis di
sesuai dengan SOP Ev: Absen
Puskesm
yang berlaku. Kehadiran
as
(Nasionalisme, WOG, dan Foto
Kecamat
Komitmen mutu dan Kegiatan
an
Akuntabilitas)
Kalideres

19
 Dalam pelaksanaan
program ini, semua
petugas medis terkait
akan bekerja secara
profesioanal
berkontribusi &
bekerjasama secara Semua
erat sesuai perannya, remaja
tanpa adanya praktek yang
Melaksan
kolusi dan nepotisme. datang ke
akan
(Komitmen Mutu, Etika Poli PKPR
skrining
Publik, Nasionalisme, Puskesmas
rokok
WOG, dan anti korupsi, Kecamatan
pada
pelayan publik, Kalideres
remaja
pelaksana kebijakan mendapat
yang
4 publik) skrining
datang
rokok
ke Poli
Kegiatan skrining rokok menggunak
PKPR
akan dilakukan pada an
menggun
seluruh remaja yang smokerlyzer
akan
datang ke Poli PKPR Ev:
smokerly
Puskesmas Kecamatan Lembaran
zer
Kalideres sesuai Register,
dengan urutan Foto
kedatangan tanpa Kegiatan
membeda- bedakan
ras, suku, agama, dan
bangsa dan dikerjakan
sesuai dengan
Kerangka Acuan Kerja
yang telah disetujui

20
 (Nasionalisme,
Komitmen Mutu,
Akuntabilitas, Perekat
dan Pemersatu
Bangsa, Pelayan
Publik, Pelaksana
Kebijakan Publik)

Menginfo Saya akan memberikan

rmasikan informasi mengenai
hasil hasil pemeriksaan
pemeriks smokerlyzer kepada
Hasil
aan pasien dan atau orang
Pemeriksaa
kepada tua pasien secara
5 n
pasien profesional, sesuai
Smokerlyze
dan dengan kode etik
r
memberik kedokteran kemudian
an memberikan edukasi
edukasi kepada pasien tentang
terkait bahaya rokok dengan

21
 hasil bahasa yang santun
pemeriks (Akuntabilitas,
aan Komitmen Mutu, Etika
Publik)

Pada seluruh remaja

yang didapatkan hasil
positif akan diberikan
konseling sesuai
dengan SOP yang
sudah berjalan
(Komitmen Mutu,
Nasionalisme,
Akuntabilitas, Pelayan
Publik, Pelaksana
Kebijakan Publik)
Melakuka
Dalam pembuatannya,
n
laporan akan dibuat
evaluasi
berdasarkan analisa
kegiatan
data nyata dan tidak
dan Laporan
merekayasa hasil
membuat Data
kemudian
laporan Perokok
melaporkannya baik
7 rekapitula Remaja di
secara tertulis maupun
si Puskesmas
lisan kepada atasan
skrining Kecamatan
tepat waktu.
rokok Kalideres
(Akuntabilitas,
pada
Komitmen Mutu, Anti
remaja
Korupsi, Etika Publik,
setiap
Nasionalisme)
bulan

22
 dan
melapork
annya
kepada
atasan
dan pihak
terkait
setiap
tanggal 5

2 Melakukan Mencegah Pemutaran Pemutaran

penyuluhan bertambahnya kasus video video
medik penyakit tidak menular edukasi edukasi
Pada kegiatan ini, saya
yang diakibatkan oleh Video bahaya bahaya
akan menerapkan nilai -
rokok, seperti: kanker, Edukasi rokok di rokok di
nilai dasar ANEKA,
stroke, hipertensi, dan Bahaya Puskesmas Puskesmas
Peran PNS, dan WOG
penyakit jantung Merokok Kecamatan Kecamatan
dengan rincian sebagai
koroner dengan cara Ev : video Kalideres Kalideres
berikut
meningkatkan sesuai sesuai
pengetahuan remaja dengan visi dengan tata
tentang bahaya rokok Puskesms nilai
melalui pemutaran Membuat Saya akan menyusun Kecamatan Puskesmas
video edukasi yang Kerangka format Kerangka Acuan Kalideres, Kecamatan
ditayangkan setiap Acuan Kerja (KAK) mengenai yaitu Kalideres,
Kerangka
pukul 9. 11, dan 14 Kerja Pemutaran Video yaitu :
Acuan Kerja
sebagai media 1 (KAK) Edukasi Bahaya Rokok "Menjadi integritas,
Ev:
penyuluhan dan di Puskesmas Puskesmas profesional,
dokumen
mengkon Kecamatan Kalideres Berstandar, sinergi, dan
sultasika sesuai dengan aturan – Berinovasi, inovasi
nnya aturan yang berlaku

23
 kepada dan Modern yang
atasan mengkonsultasikannya Terdepan
kepada atasan dan
(Komitmen mutu, Berbudaya"
Akuntabilitas, Etika
Publik, Nasionalisme) dengan misi
Memberikan
pelayanan
kesehatan
Membuat yang
revisi Dalam penyusunannya bermutu,
KAK tetap berkonsultasi Lembar proaktif, dan
setelah kepada atasan Persetujuan terintegrasi
mendapa langsung untuk Atasan
2 t mendapatkan Ev: Meningkatka
masukan persetujuan (Komitmen disposisi n sarana dan
dan mutu, Etika Publik, acc prasarana
persetuju Nasionalisme, pimpinan yang
an dari Akuntabilitas). mengutamak
atasan

24
 Membuat an kualitas
materi pelayanan
dan
Membuat materi konten
rencana Meningkatka
tentang "Bahaya
design n kerjasama
Rokok" sebagai bahan
video dengan
dasar pembuatan video
animasi masyarakat
animasi bersumber
tentang dan lintas
pada referensi yang
"Bahaya sektoral
akurat dan terpercaya
Rokok"
dan
sebagai Materi
mengkomunikasikanny
bahan Konten
a dengan bagian
3 dasar "Bahaya
Promosi Kesehatan.
pembuat Rokok"
(Komitmen mutu,
an video Ev: draft
Akuntabilitas)
animasi
dan
Konten video harus
mengkom
mempertimbangan
unikasika
norma-norma yang
nnya
berlaku di lingkungan
kepada
masyarakat (Etika
bagian
Publik)
Promosi
Kesehata
n

25
 Membuat
video
animasi
Bahaya Dalam pembuatannya,
Rokok bekerja sama dengan
dengan bagian IT (Informasi
Video
durasi 10 Teknologi) dan tetap
Edukasi
menit memperhatikan norma -
4 "Bahaya
bekerjasa norma yang berlaku di
Rokok"
ma masyarakat
Ev : video
dengan (akuntabilitas,
bagian IT komitmen mutu, etika
(Informas publik )
i
Teknologi
)
Berkonsu
ltasi
dengan
atasan Dalam penyusunannya
untuk tetap berkonsultasi Lembar
mendapa kepada atasan Persetujuan
tkan langsung untuk Atasan
5 masukan mendapatkan Ev:
dan persetujuan disposisi
persetuju (Akuntabilitas, acc
an Komitmen mutu, etika pimpinan
mengena Publik, akuntabilitas)
i
tayangan
video

26
 edukasi
yang
akan
ditapilkan

Memasuk
kan
jadwal Memasukkan jadwal
tayang tayang video edukasi
dan Bahaya Rokok dan Jadwal
pengatur mengkoordinasikannya Tayang
6 an dengan bagian IT dan Ev: acc
tempat bagian Promosi jadwal
penayan Kesehatan tayang
gan video ( akuntabilitas,
edukasi komitmen mutu)
"Bahaya
Rokok"

27
 Menayan
gkan
video
animasi
Remaja
Bahaya
yang
Rokok di
Menayangkan video datang ke
ruang
edukasi tentang Puskesmas
tunggu
Bahaya Rokok di ruang Kecamatan
pasien
tunggu pasien setiap Kalideres
setiap
pukul 09.00, pukul dapat
pukul
11.00, dan pukul 14.00 menyaksika
7 09.00,
untuk seluruh n
pukul
pengunjung Puskesmas penayanga
11.00,
Kecamatan Kalideres n video
dan pukul
(Akuntabilitas, edukasi
14.00
Komitmen mutu, "Bahaya
( komitme
Nasionalisme) Rokok"
n mutu,
Ev: Foto
kreatif ,
Kegiatan
perekat
persatua
n
bangsa )
Membuat Dalam pembuatannya,
laporan laporan dibuat baik
dan secara tertulis maupun Laporan
evaluasi lisan kepada atasan Kegiatan
5
kegiatan tepat waktu. Ev:
kemudian (Akuntabilitas, dokumen
melapork Komitmen Mutu, Etika
annya Publik)

28
 kepada
atasan

3 Melakukan Mencegah Pada kegiatan ini, saya Peningkatan Peningkatan

Buku 3D
penyuluhan bertambahnya kasus akan menerapkan nilai - pengetahuan pengetahuan
Bahaya
medik penyakit tidak menular nilai dasar ANEKA, remaja remaja
Merokok
yang diakibatkan oleh Peran PNS, dan WOG dengan dengan
Ev : Buku
rokok, seperti: kanker, dengan rincian sebagai menggunaka menggunaka
3D
stroke, hipertensi, dan berikut n Buku 3D n Buku 3D
penyakit jantung Membuat sebagai sebagai
koroner dengan cara materi media media
meningkatkan tentang penyuluhan penyuluhan
pengetahuan remaja bahaya Membuat materi perorangan perorangan
yang datang ke Poli rokok tentang "Bahaya sesuai sesuai
PKPR tentang bahaya sebagai Rokok" sebagai bahan dengan visi dengan tata
rokok dengan bahan dasar pembuatan buku Puskesms nilai
menggunakan buku 3D dasar 3D (pop up book, flip Materi Kecamatan Puskesmas
(pop up book, flip pembuat chart, movable books) Konten Kalideres, Kecamatan
chart, movable books) an buku bersumber pada Bahaya yaitu Kalideres,
1
sebagai media 3D (pop referensi yang akurat Rokok yaitu :
penyuluhan up book, dan terpercaya dan Ev : "Menjadi integritas,
perorangan flip chart, mengkomunikasikanny dokumen Puskesmas profesional,
movable a dengan bagian Berstandar, sinergi, dan
books) Promosi Kesehatan Berinovasi, inovasi
dan (akuntabilitas, Modern yang
mengkom komitmen mutu, WOG) Terdepan
unikasika dan
nnya Berbudaya"
kepada

29
 bagian dengan misi
Promosi Memberikan
Kesehata pelayanan
n kesehatan
yang
bermutu,
proaktif, dan
terintegrasi
Membuat Meningkatka
Membuat rencana
rencana n sarana dan
design buku 3D (pop up
design Design prasarana
book, flip chart,
buku 3D Buku 3D yang
movable books) tentang
(pop up (pop up mengutamak
bahaya rokok dengan
book, flip book, flip an kualitas
2 memperhatikan norma -
chart, chart, pelayanan
norma yang berlaku di
movable movable
masyarakat
books) books) Meningkatka
(akuntabilitas,
tentang Ev : draft n kerjasama
komitmen mutu, etika
bahaya dengan
publik)
rokok masyarakat
Berkonsu dan lintas
ltasi sektoral
dengan Dalam penyusunannya Lembar
atasan tetap berkonsultasi Persetujuan
untuk kepada atasan untuk Atasan
3 mendapa mendapatkan Ev:
tkan persetujuan (komitmen disposisi
masukan mutu, etika Publik, acc
dan akuntabilitas) pimpinan
persetuju
an
30
 mengena
i konten
buku 3D
(pop up
book, flip
chart,
movable
books)
tentang
bahaya
rokok
Setelah mendapat
Melakuka persetujuan dari
n atasan, maka saya
pengada akan melakukan Buku 3D
an buku pengadaan buku 3D (pop up
3D (pop (pop up book, flip chart, book, flip
up book, movable books) tentang chart,
4
flip chart, bahaya rokok sesuai movable
movable dengan aturan yang books)
books) berlaku Ev : Buku
tentang (Akuntabilitas, 3D
bahaya nasionalisme, etika
rokok publik, komitmen mutu,
anti korupsi

31
 Melakuka
n
sosialisas
i buku 3D Melakukan sosialisasi Petugas
(pop up buku 3D (pop up book, medis
book, flip flip chart, movable terkait
chart, books) kepada seluruh mengetahui
movable petugas terkait dengan adanya
5
books) memperhatikan norma - buku 3D
tentang norma yang berlaku Ev: Absen
bahaya (Komitmen mutu, etika Kehadiran
rokok publik, akuntabilitas, dan Foto
kepada nasionalisme) Kegiatan
seluruh
petugas
terkait

32
 Remaja
Melakuka Penyuluhan perorangan risiko tinggi
n tentang bahaya rokok mendapat
penyuluh diberikan kepada penyuluhan
an seluruh pasien remaja perorangan
perorang risiko tinggi yang tentang
an datang ke Poli PKPR "Bahaya
tentang Puskesmas Kecamatan Rokok
bahaya Kalideres menggunak
6 rokok menggunakan buku 3D an buku 3D
menggun (pop up book, flip chart, (pop up
akan movable books) sesuai book, flip
buku 3D dengan kaidah dan chart,
(pop up aturan yang berlaku movable
book, flip (akuntabilitas, etika books)"
chart, publik, komitmen mutu, Ev: Lembar
movable nasionalisme, anti Register
books) korupsi) dan Foto
Kegiatan
Membuat Dalam pembuatannya,
laporan laporan dibuat baik
kegiatan secara tertulis maupun Laporan
dan lisan kepada atasan Kegiatan
7
melapork tepat waktu. Ev:
annya (Akuntabilitas, dokumen
kepada Komitmen Mutu, Etika
atasan Publik)

33
4 Melakukan Mencegah Pada kegiatan ini, saya Peningkatan Peningkatan
penyuluhan bertambahnya kasus akan menerapkan nilai - Leaflet pengetahuan pengetahuan
medik penyakit tidak menular nilai dasar ANEKA, Bahaya remaja remaja
yang diakibatkan oleh Peran PNS, dan WOG Rokok dengan dengan
rokok, seperti: kanker, dengan rincian sebagai Ev : leaflet menggunaka menggunaka
stroke, hipertensi, dan berikut n pembuatan n pembuatan
penyakit jantung Membuat leaflet leaflet
koroner dengan cara materi sebagai sebagai
membuat leaflet yang tentang media media
sesuai dengan bahaya Membuat materi penyuluhan penyuluhan
perkembangan zaman rokok tentang "Bahaya sesuai sesuai
sebagai Rokok" sebagai bahan dengan visi dengan tata
bahan dasar pembuatan Puskesms nilai
Materi Kecamatan Puskesmas
dasar leaflet bersumber
Konten Kalideres, Kecamatan
pembuat pada referensi yang
Bahaya yaitu Kalideres,
1 an leaflet akurat dan terpercaya
Rokok yaitu :
dan dan
Ev: "Menjadi integritas,
mengkom mengkomunikasikanny
dokumen Puskesmas profesi,
unikasika a dengan bagian
nnya Promosi Kesehatan Berstandar, empati,
kepada (akuntabilitas, Berinovasi, sinergi, dan
bagian komitmen mutu, WOG) Modern yang inovasi
Promosi Terdepan
Kesehata dan
n Berbudaya"

34
 Membuat rencana
design leaflet tentang dengan misi
Membuat -Memberikan
bahaya rokok tentang
rencana pelayanan
bahaya rokok dengan Design
design kesehatan
memperhatikan norma - Leaflet
2 leaflet yang
norma yang berlaku di Ev: draft
tentang bermutu,
masyarakat rancangan
bahaya proaktif, dan
(akuntabilitas,
rokok terintegrasi
komitmen mutu, etika
publik) -
Meningkatka
Berkonsu
n sarana dan
ltasi
prasarana
dengan
yang
atasan
mengutamak
untuk
an kualitas
mendapa
pelayanan
tkan
masukan Dalam penyusunannya
dan tetap berkonsultasi Persetujuan
persetuju kepada atasan untuk Atasan
3 an mendapatkan Ev:
mengena persetujuan (komitmen Disposisi
i mutu, etika Publik, acc atasan
Membuat akuntabilitas)
rencana
design
leaflet
tentang
bahaya
rokok
tentang

35
 bahaya
rokok

Melakuka
n
Setelah mendapat
pengada
persetujuan dari
an
atasan, maka saya
cetakan
akan melakukan
leaflet
pengadaan cetakan
bahaya
leaflet tentang bahaya Leaflet
merokok
rokok sesuai dengan Bahaya
4 bekerjasa
aturan yang berlaku Rokok
ma
dan bekerjasama Ev: Leaflet
dengan
dengah pihak Promkes
pihak
(Akuntabilitas,
Promosi
nasionalisme, etika
Kesehata
publik, komitmen mutu,
n
anti korupsi)
(Promkes
)

36
 Melakuka Petugas
n Melakukan sosialisasi medis
sosialisas adanya leaflet terbaru terkait
i adanya tentang bahaya rokok mengetahui
leaflet kepada seluruh petugas adanya
tentang terkait dengan leaflet
5
bahaya memperhatikan norma - bahaya
rokok norma yang berlaku rokok
kepada (Komitmen mutu, etika Ev: Absen
seluruh publik, akuntabilitas, Kehadiran
petugas nasionalisme) dan Foto
terkait Kegiatan
Mendistri
busikan
Seluruh unit
leaflet Melakukan distribusi
memiliki
bahaya leaflet terbaru tentang
leaflet
rokok ke bahaya rokok ke
terbaru
unit - unit seluruh unit pelayanan
tentang
pelayana yang tersedia di
Bahaya
6 n yang Puskesmas Kecamatan
Rokok
tersedia Kalideres
Ev :
di (akuntabilitas, etika
Dokumen
Puskesm publik, komitmen mutu,
Bukti
as nasionalisme, anti
Penerimaan
Kecamat korupsi)
Leaflet
an
Kalideres

37
 Memberikan leaflet
Memberik Pasien
bahaya merokok
an leaflet mempunyai
kepada pasien sesuai
bahaya leaflet
7 aturan yang berlaku
merokok bahaya
(akuntabilitas,
kepada rokok
komitmen mutu, anti
pasien Ev: Foto
korupsi
5 Melakukan Mencegah Pada kegiatan ini, saya Optimalisasi Optimalisasi
Pelayanan bertambahnya kasus akan menerapkan nilai - Alur Layanan Layanan
Medik penyakit tidak menular nilai dasar ANEKA, Pelayanan Berhenti Berhenti
yang diakibatkan oleh Peran PNS, dan WOG Ev: Merokok di Merokok di
rokok, seperti: kanker, dengan rincian sebagai dokumen Puskesmas Puskesmas
stroke, hipertensi, dan berikut Kecamatan Kecamatan
penyakit jantung 1 Merevisi Merevisi Kerangka Kalideres Kalideres
koroner dengan cara Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan sesuai sesuai
mengoptimalisasi Acuan alur pendaftaran dengan visi dengan tata
layanan Upaya Kerja layanan Upaya Berhenti Puskesms nilai
Berhenti Merokok bagi (KAK) Merokok khusus bagi Revisi KAK Kecamatan Puskesmas
remaja di Puskesmas dan Alur remaja sesuai dengan Revisi Alur Kalideres, Kecamatan
Kecamatan Kalideres Pelayana aturan – aturan yang Pelayanan yaitu Kalideres,
n Upaya berlaku dan Ev : yaitu :
Berhenti mengkonsultasikannya dokumen "Menjadi integritas,
Merokok kepada atasan Puskesmas profesional,
khusus (akuntabilitas, Berstandar, sinergi,
bagi komitmen mutu, etika Berinovasi, empati, dan
remaja publik) Modern yang inovasi

38
 Membuat Terdepan
revisi dan
KAK dan Berbudaya"
Alur
Pelayana dengan misi
Dalam penyusunannya
n Upaya Memberikan
tetap berkonsultasi KAK dan
Berhenti pelayanan
kepada atasan untuk Alur
Merokok kesehatan
2 mendapatkan Pelayanan
setelah yang
persetujuan (komitmen Ev:
mendapa bermutu,
mutu, etika Publik, dokumen
t proaktif, dan
akuntabilitas).
masukan terintegrasi
dan
persetuju Meningkatka
an dari n sarana dan
atasan prasarana
Melakuka yang
n mengutamak
konsultas an kualitas
i kepada Dalam pelaksanannya, pelayanan
penangg tetap berkomunikasi Kesepakata
ungjawab dengan penanggung n antar pj Meningkatka
program jawab program terkait program n kerjasama
3
terkait agar didapkan hasil Ev: Foto dengan
dan yang sinergi (Komitmen dan masyarakat
pimpinan mutu, akuntabilitas, Dokumen dan lintas
( akuntabi etika publik) sektoral
litas,
etika
publik,

39
 komitmen
mutu )

seluruh
Melakuka petugas
Melakukan sosialisasi
n mengetahui
KAK dan Alur
sosialisas alur layanan
Pelayanan Upaya
i KAK Upaya
Berhenti Merokok
4 dan Alur Berhenti
kepada seluruh
Pelayana Merokok
pegawai di unit
n Upaya Ev: Absen
pelayanan sesuai
Berhenti Kehadian
aturan yang berlaku
Merokok dan Foto
Kegiatan

40
 Dalam pelaksanaan
program ini, semua
petugas medis terkait Setelah
bekerja secara mendapat
profesioanal persetujuan
berkontribusi & dari atasan,
bekerjasama secara maka saya
erat sesuai perannya, berkewajiba
tanpa adanya praktek n untuk
Memberik kolusi dan nepotisme. mengintern
an (Komitmen Mutu, Etika alisasi
pelayana Publik, Nasionalisme dengan
n kepada dan anti korupsi) seluruh
pasien petugasterk
yang Pelayanan ini dilakukan ait dan
4
membutu pada seluruh remaja menjalanka
hkan yang datang ke Poli n kegiatan
Layanan PKPR Puskesmas tersebut
Upaya Kecamatan Kalideres sesuai
Berhenti sesuai dengan urutan dengan
Merokok kedatangan tanpa SOP yang
membeda- bedakan berlaku.
ras, suku, agama, dan (Nasionalis
bangsa dan dikerjakan me,
sesuai dengan Komitmen
Kerangka Acuan Kerja mutu dan
yang telah disetujui Akuntabilita
(Nasionalisme, s)
Komitmen Mutu,
Akuntabilitas)

41
 Dalam pembuatannya,
Membuat
laporan dibuat
Laporan
berdasarkan analisa
dan
data nyata dan tidak
Evaluasi
merekayasa hasil
Kegiatan Laporan
kemudian
setiap Kegiatan
5 melaporkannya baik
bulan dan
secara tertulis maupun
dan Evaluasi
lisan kepada atasan
melapork
tepat waktu.
annya
(Akuntabilitas,
kepada
Komitmen Mutu, Anti
atasan
Korupsi, Etika Publik)

Jakarta, 5 Juli 2019

Menyetujui,

ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

dr. Linda Lydia dr. Rani Budiwidyaningrum

42
 Mengetahui
Coach

(I Dewa Gede Soni Aryawan, ATD, M.Eng.Sc)

43
7. Penjadwalan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi dan habituasi dilakukan sesuai jadwal
kegiatan pada tabel berikut ini:

Jadwal Pelaksanaan Aktualisasi dan Habituasi

Bulan Bulan
N Bulan Juli
Kegiatan Agustus September
o
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4
Mencegah
bertambahnya kasus
penyakit tidak menular
yang diakibatkan oleh
rokok, seperti: kanker,
stroke, hipertensi, dan
penyakit jantung
koroner dengan
melakukan program
“GISERIA” yaitu “Gigi
Sehat, Anak Ceria”
dengan sasaran orang
tua murid dan murid
PAUD, dengan
kegiatan :

1. Melakukan skrining rokok √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

pada remaja yang baru
pertama kali datang ke
Poli PKPR Puskesmas
Kecamatan Kalideres
melalui penggunaan
smokerlyzer
2. Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengetahuan remaja

44
 tentang bahaya rokok
melalui pemutaran video
edukasi yang
ditayangkan setiap pukul
9. 11, dan 14 sebagai
media penyuluhan
massal
3. Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengetahuan remaja
yang datang ke Poli
PKPR tentang bahaya
rokok dengan
menggunakan buku 3D
(pop up book, flip chart,
movable books) sebagai
media penyuluhan
perorangan
4. Membuat leaflet yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan
perkembangan zaman

5. Mengoptimalisasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
layanan upaya berhenti
merokok bagi remaja di
Puskesmas Kecamatan
Kalideres
6. Pelaporan kegiatan √ √ √ √

Jakarta, 5 Juli 2019

Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

dr. Linda Lydia, M.Epid dr. Rani Budiwidyaningrum

45
 Mengetahui
COACH

I Dewa Gede Soni Aryawan, ATD, M.Eng.Sc

46
Formulir 2

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Mentor

Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi
Udah buat di dokumen terpisah

47
Formulir 3

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Coach

Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi

Udah buat di dokumen terpisah

48
Formulir 4. NANTI DULU

LAPORAN KEGIATAN AKTUALISASI

Kegiatan :

Tempat Aktualisasi : Tempat Tugas/Tempat Magang

Daftar Lampiran : (diisi ada berapa lampiran)

Paraf
Output/Capaian dan
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
atau Dokumen Bukti
Coach
1

Dst

Jakarta, …………………

Peserta

tanda tangan

(......................................)

Catatan:
 Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, serta
dilaporkan kepada Mentor dan atau Coach secara periodik.
 Laporan ini dilampirkan dalam laporan akhir kegiatan aktualisasi yang akan
dipresentasikan dalam seminar hasil aktualisasi.

49
 Formulir 5.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Mentor

Pada Tahap Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

Dst

Jakarta,
.............20...
Mentor,

(……….............)

50
 *** Form ini dilampirkan dalam laporan hasil aktualisasi

Formulir 6.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Coach

Pada Tahap Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

Jakarta,
.............20...
Coach,

(……….............)

51
*** Form ini dilampirkan dalam laporan hasil aktualisasi

Formulir 7.
Rencana Aksi Aktualisasi
Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI

Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar, Kedudukan Teknik Aktualisasi
Kegiatan dan Peran PNS dalm
NKRI
1 2 3 4
Contoh:
1. MeningkaPAUDan ASN sbg pelayan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
pelayanan intranatal publik, Peran menimbulkan perselisihan diantara pasien, dan
dengan pemberian kedudukan ASN memenuhi rasa keadilan.
mempererat persatuan
foto pertama dan
dan kesatuan bangsa
data kelahiran bayi (Nasionalisme)
Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
Akuntabilitas, kedalam status pasien.

Dilakukan dengan memimpin persalinan dengan

Etika Publik, & komunikasi yang baik, sehingga pasien kooperatif
Nasionalisme dan mengikuti bimbingan/anjuran yang diberikan.

Dilakukan dengan memberikan foto pertama dan

komitmen mutu & Anti data kelahiran bayi tanpa memungut biaya, kepada
korupsi semua ibu yang melahirkan bayi.

2.

3.

Jakarta,........................2019

52
 Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

Tandatangan tanda tangan

(.................)
(………...........)
Mengetahui
Coach

tanda tangan

(....................................................)

53
*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi (sbg TL dari kegiatan Aktualisasi)

Formulir 8.
Sistimatika Laporan Aktualisasi

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan.
C. Manfaat
D. Ruang Lingkup.
BAB II PELAKSANAAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN
PNS DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
A. Profil Lembaga
B. Capaian Aktualisasi nilai-nilai dasar profesi PNS
C. Masalah dan cara mengatasi selama aktualisasi
D. Analisis dampak bila tidak diaktualisasikan (khusus gol III) bagi diri sendiri,
organisasi, bagi masyarakat (ditulis duluan)
BAB III RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN
PNS DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
Merupakan janji dan komitmen peserta untuk mengaktualisasikan nilai-
nilai dasar PNS di tempat tugas secara berkelanjutan. (Gunakan table Renc.
Aksi)
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran

Daftar Pustaka

54
 ***Catatan : (smua format yg telah diisi dan bukti-bukti kegiatan aktualisasi yang
ada termasuk foto dan atau vedio dilampirkan)

B. Capaian Aktualiusasi

Dapat dibuat dalam format sbb :

Dokumen Bukti
No Kegiatan Capaian/Output Ketrangan
/Evidence

C. Masalah dan cara mengatasi

Dapat dibuat dalam format sbb :

No Kegiatan Masalah/Kendala Solusi

Format COVER

55
 LAPORAN AKTUALISASI

NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS

DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DI …………………………………………………………(Locus)
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
(arial black 16)

Disusun Oleh :

Nama : ……………………….

NIP : ……………………….
(arial black 14)

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA(arial

black 16)
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN …. (arial black 14)

TAHUN 20…. (arial black 14)

56
 LEMBAR PERSETUJUAN (arial 14)

LAPORAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR,

KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM NKRI
Di
..................................................................................................
.......
………………………………………………(arial 16)
Oleh:

Nama : ………………………………...

NIP/NRK : …………………………………

(arial 12)

Disetujui (arial 14)

Oleh :

COACH MENTOR

(…………..….............)
(...............................) NIP ……………………..
NIP .......................... Tanggal, ………………
Tanggal, …………….
Mengetahui

57
 KEPALA BIDANG ...........................
PROVINSI DKI JAKARTA

tanda tangan

(............................................................)
NIP ....................................
Tanggal, …………………..

SURAT PERNYATAAN

(bahwa laporan ini betul-betul obyektif dan disusun berdasarkan

kegiatan aktualisasi yang telah dilaksanakan dari tgl …. s.d ….
bertempat di ….)

(kreatifitas peserta dan ditandatangani diatas meterai)

58
 Teknik Penulisan

Laporan ditulis :

a. Kertas HVS A4/80 gram

b. Huruf Arial 12
c. Spasi 1,5
d. Margin: Kiri :3 Kanan : 2,5
Bawah : 2,5 Atas : 3
e. No hal dibawah tengah
f. Tidak menggunakan footnote tetapi back note.

59
 *RAMBU-RAMBU*
Beberapa Hal yang Perlu diperhatikan Peserta, Couch, Mentor dan
Penguji

A. Presentasi Rancangan aktualisasi

Komponen utama yang harus dipresentasikan adalah:

a) Kegiatan dan tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan,

b) Latar belakang permasalahan perlunya kegiatan tersebut dilaksanakan

c) Nilai-nilai dasar, peran dn kedudukan PNS dalam NKRI yang diaktualisasikan

dalam kegiatan-kegiatan tersebut

d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap visi dan misi organisasi, dan

e) Kontribusi hasil kegiatan terhadap penguatan nilai-nilai organisasi.

B. Penilaian Presentasi Rancangan Aktualisasi :

1. Penguji: memberi masukan juga bertugas memberi penilaian yang bersifat
kuantitatif (sesuai Bab II ~ Panduan Aktualisasi )
2. Mentor dan coach bertugas memberi penilaian bersifat deskriptif. (sesuai Bab II
~ Panduan Aktualisasi )

C. Laporan Aktualisasi
Sekurang-kurangnya memuat :
I. Pendahuluan,
II. Capaian aktualisasi disertai bukti/eviden (khusus gol III ditambah analisis
dampak apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI
tidak diaplikasikan), dan
III. Penutup, yakni memuat simpulan dan saran atau rekomendasi.

Catatan : laporan aktualisasi disertai lampiran bukti-bukti aktualisasi dan dokumen

kegiatan aktualisasi lainnya yang terkait.

60
D. Dokumentasi Kegiatan Aktualisasi (untuk lamp Form 2), dalam bentuk :
1. Output atau capaian kegiatan, disertai bukti/eviden
2. Foto/video sewaktu melaksanakan kegiatan,
3. video testimony dan atau
4. dokumen lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan.

Catatan :

*** Khusus bagi peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan III, pada saat membuat
laporan pelaksanaan aktualisasi pada bagian laporan capaian aktualisasi,
disamping mendeskripsikan makna dibalik penerapan nilai-nilai dasar,
peserta juga harus mampu mendeskripsikan “analisis dampak” apabila
kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak
diaktualisasikan.
*** Deskripsi analisis dampak adalah suatu uraian yang komprehensif, logis, dan
dapat dipertanggungjawabkan sebagai hasil berpikir dan/atau perenungan
peserta dihadapkan pada satu permasalahan, apabila kelima nilai dasar peran
dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak diaktualisasikan dalam setiap kegiatan
yang telah dilaksanakan oleh peserta selama kegiatan Habituasi/aktualisasi di
tempat tugas/tempat magang.

E. Presentasi Laporan Aktualisasi

Komponen utama yang harus dipresentasikan adalah:

a) Kegiatan dan tahapan kegiatan yang dilaksanakan,

b) Hasil kegiatan (out put/capaian) disertai bukti/eviden

c) Nilai-nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI yang telah
diaktualisasikan disetiap kegiatan/tahapan kegiatan.
d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap pencapain visi dan misi organisasi, disertai
bukti/penjelasan.

e) kontribusi hasil kegiatan terhadap penguatan nilai-nilai organisasi disertai

bukti/penjelasan.

F. Proses Bimbingan Oleh Coach dan Mentor

- mulai dari merancang aktuliasi nilai-nilai dasar,
- mempresentasikannya dalam suatu seminar,
- mengaktualisasikan di tempat kerja/tempat magang,
- menyusun laporan aktualisasi dan menyampaikan hasilnya dalam suatu
seminar,

61
 - sampai pada menyusun rencana aksi untuk penyempurnaan aktualisasi di
masa mendatang.

G. Contoh Tugas yang berkaitan dengan analisis dampak jika nilai-nilai

profesi PNS tidak di aktualisasikan.

Tugas untuk peserta :

- Lihat dan amatilah berbagai praktek dan hasil-hasil penyelenggaraan kegiatan-
kegiatan pembangunan di sekeliling Anda. Adakah itu didasari oleh nilai-nilai
dasar profesi PNS?
- Misalnya;
JIka Anda melihat jalan yang berlubang karena proses pengerjaannya yang
tidak berkualitas, nilai dasar apa yang hilang dari kegiatan pembangunan
jalan tersebut? Pikirkan dampaknya terhadap keselamatan pengguna jalan,
terhadap kelancaran lalu lintas, terhadap kelancaran roda perekonomian,
terhadap peningkatan kesejahteraan. Anda bisa renungkan betapa satu
kegiatan pembuatan jalan saja yang tidak dilandasi oleh nilai dasar, tetapi
dampaknya bisa kemana-mana.

62
Lampiran 1 Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

63
64