RUMAH SAKTT MATA

PROVI]IISI SULAWESI
UTARA INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

4J> rgnS NO. DOKUMEN NO. REVISI HAI.AMAN

,1. w. z. JoHAt{Es. tl4
WANEA o. I OIB /Letv\- S8o/xt/zog

Ditetapkan
Oirektur Rumah Sakit Mata
TANGGAL TERBIT Provinsi Sulawesi Utara
STANDAR
\
PROSEDUR ) q
OPERASIONAL l5 fuoyeslo1 Zotg
\ Dr. Vonnv T. N!. Duminqan. M.Kes. DK
NIP. 196t0126 r99r03 2 001

Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu

penjelasan kepada pasien dan keluarganya yang akan
PENGERTIAN
dilakukan tindakan medis, dimana penjelasan diberikan
oleh petugas Rumah Sakit
Sebagai acuan dalam langkah-langkah memberikan

TUJUAN informasi dan penjelasan kepada pasien sebagai buKi

kekuatan hukum.

SK Direktur Rumah Sakit Mata Provinsi Sulawesi Utara

KEBITAKAN tentang Kebijakan Pelayanan Divisi Rekam Medis Nomor:
3oo / air,\ /q9t/xt /zots
1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh
doKer, bila diperlukan suatu Undakan medis maka
doKer yang memeriksa harus memberikan informasi
PROSEDUR
bila doKer menilai
selengkap-lengkapnya kecuali
bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien.
2. Pada saat doKer memberikan penjelasan kepada
RUMAH SAKIT MATA
PROVINSI SULAWESI
UTARA INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

4t> rtIIlll NO. DOKUMEN NO. REVISI HAI.AMAN

,1. w. z. JoHANES. 214
018 /kst^ -s|o/^t /zo9
WAIIEA o. I
pasien maka doKer harus menjelaskan mengenai :

a. Diagnosis penyakihya
b, Sifdt dan luasnya tindakan medis yang akan
dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan Undakan medis
tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

e. Alternatif prosedur atau cara lain Undakan medis

yang dapat dilakukan
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan
medis tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebut dilakukan atau Udak dilakukan
h. Hari depan dari akibat penyakittindakan medis
tersebut
i, Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis
tersebut
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap

benar bila persetujuan atau penolakan tindakan

medis:
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan
penjelasan yang diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental
RU}IAH SAIGT IIATA
PROVITSI SULAWESI
UTARA INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

o>
,1.
TIIIN
w. z. JoHAI{ES.
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
314
WA EA o. I
O98 /Psy.- tror^rr-rt
(lebih dari 21 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua/wali atau orang fua/wali
berhalangan hadir, maka persetujuan diberikan
oleh keluarga terdekat atau induk semang dengan
menandatangani format yang disediakan.
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk
tindakan medis bedah yang menggunakan narkose
umum, tindakan medis yang beresiko tinggi,
tindakan medis pada pasien gawat darurat yang
Udak sadar.
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis
terhadapnya setelah diberi penjelasan yang cukup,
maka pasien harus menandatangani surat penolakan
Undakan medis
6. Pada tindakan beresiko tlnggi dan tindakan medis
bedah, Informed Consent harus ditandatangani oleh
pasien itu sendiri, doKer yang bertangggung jawab
dan dua orang saksi.
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi
oleh keluarga terdekat dan secara medis berada
dalam keadaan gawat darurat yang perlu tindakan
medis segera untuk kepenungannya, amak lembar
persetujuan dapat ditandatangani oleh dua orang
RUMAH SAKIT ]IIATA
PROVINSI SULAWESI
UTARA
INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

o>
rUfE
JI. W. Z. JOHAilES.
NO. DOKUMEN NO. REVISI HAI.AMAN
414
09$/RSu-s?o/xr /^orq
WAi{EA o. I
doKer yang menangani pasien tersebut atas
sepengetahuan RS.
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan
medis yang telah disetujui, tidak dibenarkan
dilakukan dengan alasan apapun juga kecuali apabila
perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan
untuk menyelamatkan jiwa pasien.
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi
sebagaimana tersebut diatas dilakukan, doKer harus
memberikn informasi kepada pasien atau
keluarganya.
10.Dokter yang akan melakukan tindakan medis
mempunyai tanggung jawab untuk memberikan
informasi dan penjelasan yang diperlukan, apabila
berhalangan maka informasi dan penjelasan yang
harus diberikan dapat diwakilkan kepada doKer lain
dengan sepengetahuan doKer yang bersangkutan.
11.Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah
(operasi) dan tindakan non invasif lainnya, maka
informasi dapat diberikan oleh doKer lain atau
perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk doKer
yang bertanggung jawab.

UNIT TERKAIT
1. DoKer
2, Perawat