LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa
tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan
refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam
lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).
Dyspepsia merupakan kumpulan/gejala klini yang terdiri dari rasa tidak enak /
sakit di perut bagian atas yang menetap / mengalami kekambuhan (arif,2000).Dispepsia
merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri uluhati, mual, muntah,
kembung, rasa penuh, atau cepat kenyang dan sendawa. (dahrmika,2001).
Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu
hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang, sendawa (Dharmika,
2001). Sedangkan menurut Aziz (1997), sindrom dyspepsia merupakan kumpulan gejala
yang sudah dikenal sejak lama, terdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh,
serta mual-mual.Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:
1.1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,
radang pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
1.2. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. . Dyspepsia fungsional tanpa disertai
kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologi, endoskopi ( teropong saluran pencernaan).

2. Etiologi
Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid reflux, asam
lambung terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang
membentang dari faring ke dalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di dada.
 Beberapa obat-obatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia.
Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia antara lain:
a. Perubahan pola makan
b. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yang lama
c. Alkohol dan nikotin rokok
d. Stres,kecemasan dan depresi
e. Tumor atau kanker saluran pencernaan
f. Iritasi lambung

3. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan
menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun
cairan.

4. Manifestasi Klinik
a. Nyeri perut (abdominal discomfort)
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Nyeri saat lapar
g. Perut kembung
h. Rasa panas di dada dan perut
i. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)
 5. Test Diagnostik
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya
pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan
penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan
penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani,
juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.
5.1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam
batas normal.
5.2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran makan.
Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan
bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
5.3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya
normal atau sangat tidak spesifik.
5.4. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan
untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak
menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang
beratpun dapat dimanfaatkan
5.5. Waktu Pengosongan Lambung
Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada dispepsia
fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 % kasus.

6. Penatalaksanaan Medik
6.1. Penatalaksanaan non farmakologis
1) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
 2) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-obatan yang
berlebihan, nikotin rokok, dan stres
3) Atur pola makan
6.2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan terutama dalam
mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena pross patofisiologinya
pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap
placebo.Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung),
golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik
(mencegah terjadinya muntah).

7. Komplikasi
Penderita syndrome dyspepsia selama bertahun- tahun dapat memicu adanya komplikasi
yang tidak ringan. Adapun komplikasi dari dyspepsia adalah sebagai berikut:
7.1. Pendarahan
7.2. Kanker lambung
7.3. Muntah darah
7.4. Ulkus peptikum

8. Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan yang
berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus makan obat karena
sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu
fungsi lambung.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Tucker (1998), pengkajian pada klien dengan dispepsia adalah sebagai berikut:
1.1. Biodata
1.1.1. Identitas Pasien : nama, umur, jenis kelamin, suku / bangsa, agama, pekerjaan,
pendidikan, alamat.
1.1.2. Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
hubungan dengan pasien, alamat.
1.2. Keluhan Utama
Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping dada depan
epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan, kembung, rasa kenyang
1.3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stress psikologis, riwayat minum-
minuman beralkohol
1.4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit saluran
pencernaan
1.5. Pola aktivitas
Pola makan yaitu kebiasaan maakn yang tidak teratur, makan makanan yang
merangsang selaput mukosa lambung, berat badan sebelum dan sesudah sakit.
1.6. Aspek Psikososial
Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga, teman, adanya masalah interpersonal
yang bisa menyebabkan stress
1.7. Aspek Ekonomi
Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dan tempat tinggal, hal-hal dalam
pekerjaan yang mempengaruhi stress psikologis dan pola makan
1.8. Pengkajian fisik
1.8.1. Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lain-
lain.
1.8.2. Data sistemik
1) Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan, pengecap/penghidu,
peraba, dan lain-lain
2) Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata, alis,
kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon cahaya, dan
lain-lain.
3) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan napas, dan
lain-lain.
 4) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung, kekuatan,
pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
5) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi
tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
6) Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan, bibir, mual
dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan menelan, perut,
kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain.
7) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan,
kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot kaki,
akral, fraktur, dan lain-lain.
8) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan lain-
lain.
9) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis, prostat,
payudara, dan lain-lain.
10) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK, vesika
urinaria.

2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
2) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, anoreksia.
3) Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,
muntah
4) Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
5) Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

3. Intervensi Keperawatan
N NAMA DIAGNOSA NOC NIC
O
1 Nyeri akut(00132) NOC: 1. Lakukan pemenentukan
Definisi: Pengalman sensori dan 1. Pain level
internngkajian nyeri secara
2. Pain control
emosional yang tidak
3. Comfort level komprehensif termasuk
menyenangkan yang muncul
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
Kriteria hasil:
akibat kerusakan jaringan yang
 actual atau potensial atau 1. Mampu mengotrol ,kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari
digambarkan dalam hal nyeri( tahu penyebab
ketidaknyamanan
kerusakan sedemikian rupa. nyeri, mampu
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
menggunakan teknik
Batasan karakteristik: lampau
1. Perubahan selera makan nonfarmakologi unutk 4. Kontrol lingkungan yang dapat
2. Perubahan tekanan darah
mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri
3. Perubahan frekuensi jantung
5. Ajarkan pasien tekhink non
4. Perubahan frekuensi mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa farmakologi
pernapasan
6. Kolaborasi pemberian berikan
5. Laporan isyarat nyeri berkurang
6. Diaforesis analgetik untuk mengurangi nyeri
dengan menggunakan
7. Perilaku distraksi( mis.
manajemen nyeri
Berjalan mondar mandir
3. Mampu mengenali
mencari orang lain)
nyeri( skala,
8. Mengekspresikan
intensitas, frekuensi
perilaku(mis.gelisah,merang
dan tanda nyeri)
kak, menangis)
4. Menyatakan rasa
9. Sikap melindungi area
nyaman setelah nyeri
nyeri
10. Masker wajah( mis. Mata berkurang
kurang bercahaya, tmabak
kacau, meringis)
11. Dilatasi pupil
12. Melaporkan nyeri secara
verbal
13. Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan:

1. Agen cedera(mis. Biologis,
zata kimia, fisik, psikologis
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Nutrition management:
1. Nutritional status 1. Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan
2. Nutriotional 2. Monitor turgor kulit, kekeringan,
tubuh(00002)
status:food and fluid rambut kusam dan mudah patah
Definisi:Asupan nutrisi
3. Monitor mual dan muntah
tidak cukup untk memnuhi intake
4. Anjurkn paien untuk meningkatkan
3. Nutritional status:
kebutuhan metabolic.
intake Fe
nutrient intake
5. Anjurkan pasie untuk meningkatkan
4. Weight control
 Batasan karakteristik:
1) Berat badan 20% atau lebih
di bawah berat badan ideal.
2) Diare.
3) Kehilangan rambut
berlebihan.
4) Penurunanberatba
dandengan asupan makanan
adekuat.
5) Membrane mukosa pucat.
6) Tonus otot menurun.
Faktor yang berhubungan:
1. Factor biologis
2. Faktor ekonomi
3. Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien
3 Kekurangan volume
1) Fluid balance
cairan(00027)
2) Hydration
Definisi: Penurunan cairan
3) Nutritional status: food
intravaskuler, interstisial, dan
atau intravaskuler. Hal ini
mengacu pada dehidrasi,
1) Mempertahankan urine
kehilangan cairan tanpa
perubahan pada natrium
2) Tekanan darah, nadi,
Batasan karakteristik:
1) Perubahan status mental
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan tekanan nadi
3) Tidak ada tanda- tanda
4) Perubahan volume nadi
5) Perubahan turgor kulit
6) Perubahan turgor lidah
7) Perubahan haluaran urin
8) Perubahan pengisisan vena
9) Perubahanmembran mukosa
kering
10) Kulit kering
11) Peningkatan hematokrit
Kriteria hasil: protein dan vitamin C
6. Anjurkan pasien untuk makan
1. Adanya peningkatan
dengan porsi sedkit tapi sering
berat badan sesuai
7. Kolaborasi dengan ahl gizi untuk
dengan tujuan
mentukan jumlah kalori dan nutrisi
2. Tidak ada tanda-
yang di butuhkan pasien
tanda mal nutrisi
8. Berikan informasi tentang
3. Meningktakan fungsi
kebutuhan nutrisi
pngecapan dari
menelan
4. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
NOC: Fluid management
1) Perttahankan catatan intake dan
output yang akurat
2) Monitor status hidrasi(kelembapan
and fluid intake
membrane mukosa, nadi adekuat,
Kriteria hasil
tekanan darah ortostatik)
3) Monitor vital sign
output sesuai dengan 4) Monitor masukan makanan/ cairan
usia dan BB dan hitung intake kalori harian
5) Kolaborasikan pemberian cairan IV
6) Monitor status nutrisi
suhu tubuh dalam batas
normal
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membaran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
 12) Peningkatan suhu tubuh
13) Peningkatan frekuensi nadi
14) Peningkatan urin
15) Penurunan berat badan
16) Haus
17) Kelemahan

Faktor yang berhubungan:

1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme
regulasi
5 Ansietas(00146)
Definisi: Peasaan tidak nyaman
atau kekwatiran yang samar
disertai PerubahanFrekuensi/
IramaJantung
Batasan karateristik:
1. Perilaku
a. Gelisah
b. Insomnia
2. Affektif
a. Gelisah, Distres
b. Ketakutan
c. Perasaantidakadekuat
d. Rasa nyeri meningkat
ketidakberdayaan
e. Khawatir
3. Fisiologi
a. Wajahtegang, Tremor
tangan
b. Gemetar, Tremor
4. Simpatik
a. Peningkatan denyut nadi
b. Parasimpatik
c. Letih, Gangguan tidur
5. Kognitif
6. Pengkatan suhu tubuh di atas
kisaran normal.
7. Takikardi
8. Kulit terasa hangat.
NOC: Anxiety Reduction( penurunan
1. Anxiety control
kecemasan)
2. Anxiety level
1. Temani pasien untuk memberikan
3. Coping
keamanan dan mengurangi takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
kriteria hasil: 3. Bantu pasien untuk mengenali
1. Klien mampu
situasi yang menimbulkan
mengidentifikasi dan
kecemasan
mengungkapkan 4. Dorong pasien untuk
gejala cemas mengungkapkan perasaan,
2. Mengidentifikasi,
ketakutan, persepsi
mengungkapkan dan 5. Instrukikan pasien untuk
menunjukan teknik menggunkan tekhnik relaksasi
6. Berikan obat untuk mengurangi
untuk mengontrl
kecemasan
cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
4. Postur tubuh, ekspresi
ajah, bahaa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukan
berkurangnya
kecemasan

Faktor yang berhubungan:

1. Pemajanan toksin
 2. Infeksi/ kontamnan
interpersonal
3. Stres, ancaman kematian
5. Kurang pengetahuan(00126)
Definisi:Defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan
topic tertentu.
Batasan karakteristik:
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan emngkuti
perintah
3) Ketidakakuratan melakukan
tes
4) Perilaku tidak tepat(apatis)
5) Pengungkapan masalah
Factor yang berhubungan:
1) Keterbatasan kognitif
2) Kurang minat dalam belajar
3) Kurang dapat mengingat
NOC: Teaching: disease process
1) Knowledge: disease 1) Berikan penilaian tentang tingkat
process pengetahuan pasien tentang process
penyakit yang spesifik
2) Knowledge: health
behavior 2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi dengan
cara yang tepat
Kriteria hasil:
3) Sediakan informasi pada pasien
1) Pasien dan keluarga
tentang kondisi, dengan cara yang
mengatakan
tepat
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
4) Instruksikan pasien mengenai tada
prognosis dan
dan gejala unutk melaporkan pada
program pengobatan
pemberi perawatan kesehatan
dengan cara yang tepat.
2) Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Penyimpangan KDM Dispepsia

Perubahan pola makan, pengaruh obat-obatan alkohol, nikotin, rokok, tumor/kanker saluran
pencernaan, stres

Intake makanan

Lambung kosong

Peningkatan HCL
Anoreksia, mual
Pelepasan mediator kimia
(bradikinin, histamin,
prostaglandin) Mengikis dinding lambung

muntah Intake kurang

Merangsang system saraf Dispepsia
simpatis

Dx. Dx.
Medula oblongata Kekurangan Ketidakseimbangan
volume cairan
Nutrisi Kurang dari
Nyeri akut
Perubahan status
kesehatan
Dx. Nyeri akut
Kurang informasi
tentang penyakit

Stressor

Cemas

Dx.Kurang
pengetahuan
 DAFTAR PUSTAKA

Dr.Kumar.2013.Dasar- dasar patofisiologi penyakit.jakarta.Binarupa Aksara

Guyton.2010. Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit edisi revisi III. Jakarta.EGC

Marya R. K. 2013 . Buku Ajar Patofisiologi Mekanisme Terjadinya Penyakit. Tanggerang

Selatan : Binapura Aksara Publiser

Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarka diagnosa medis &
Nanda Nic Noc .Edisi revisi jilid 1 & 2. Yogyakarta : MediAction

Price, S. A dan Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta

Wilkinson, Judith. M, Ahern Nancy R. 2011. Buku saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis,
NANDA Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta :EGC

Andy warman.http:// lp dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.15)

Anita simanungkalit.http:// askep dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.24)

Dha.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.07)

Dwi novita.http:// asuhan keperwatan pada pasien despepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.13)

Hendro Bintoko.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016: 16.07)

Iwan.http://asuhan keperawatan klien dengan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.27)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DYSPEPSIA
HARI/TANGGAL : 07 November 2019

JAM : 16.00 Wib

PENGKAJI : Andina Dwi Yulianda

RUANGAN : R2

1.1. Pengkajian
1) Biodata pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 58 Th
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Tengah Tani
Agama : Islam
Tempat tanggal lahir : Cirebon,15 April 1957
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
No RM : 474849
Status pernikhan : Kawin
Diagnosa Medis : Dyspepsia
2) Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 58 Th
Alamat : Tengah Tani
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh

3) Riwayat sakit dan kesehatan

a. Keluhan utama :Nyeri uluhati
b. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan masuk Rumah sakit dengan keluhan
BAB berwarna hitam sejak pagi pada tanggal 13 agustus 2019, disertai mual dan
muntah dengan frekuansi 4 kali.
c. Keluhan saat ini :Klien mengatakan nyeri uluhati dirasakan setelah
mengkonsumsi makanan yang pedis dengan kualitas nyeri seperti ditusuk- tusuk pada
daerah epigastrium dengan skala nyeri 4( skala 1- 10) dan nyeri terasa memberat pada
saat klien terlambat makan serta klien merasa mual.
d. Riwayat diagnosa media : Klien mengatakan belum pernah masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama
e. Penyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan pernah menderita
penyakit stroke, DM tipe II, dan Hipertensi tipe II
 f. Penyakit yan pernah diderita keluarga :Klien mengatakan ibunya pernah menderita
penyakit yang sama seperti yang di alami oleh klien
g. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
h. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang
menderita penyakit seperti ini
4) Pengkajian Biologis
a. Gangguan Rasa Nyaman : Klien mengeluh nyeri dibagian perut , Nyeri terasa
seperti ditusuk tusuk, Skala nyeri 6 (0-10), nyeri dirasakan saat beraktifitas .Klien mengatakan
nyeri berkurang saat beristirahat, klien tidak ada riwayat pembedahan.
b. Aktifitas : Klien tidak pernah berolahraga, Klien sehari-hari
melakukan pekerjaan rumah tangga dari pagi hingga sore.setelah sakit klien tidak bias melakukan
pekerjaan tersebut
c. Istirahat : Klien beristirahat pada saat siang hari setelah
memasak waktu luang dipergunakan untuk tidur , sejak sakit klien lebih banyak beristirahat.
d. Tidur : Klien Biasa tidur sehari 9 jam, selama tidur klien tidak
pernah terjaga dan tidak mengkomsumsi obat penenang.
e. Nutrisi : Klien makan 3x sehari , tidak ada riwayat alergi
makanan , saat ini klien menggunakan gigi palsu bagian depan.
f. Eliminasi : Klien BAK perhari 5-6 x dan BAB sehari sekali
g. Kebutuhan Oksigen : Klien tidak mengalami kesulitan saat bernafas , klien
tidak merokok dan tidak mempunyai alergi terhadap debu.
h. Kardiovaskuler : Klien mengeluh cepat lelah jika terlalu lama
beraktifitas
i. Personal Hygiene : Klien mandi 2x sehari dan gosok gigi 2x sehari
j. Sex : Hubungan klien dan suami harmonis dengan memiliki
3 orang anak.
k. Psikososial dan spiritual : Klien menerima tentang kondisinya saat ini dank lien
merasa sedih kkarena tidak bias menjalankan kewajiban sebagai IRT tetapi klien beruntung
mempunyai suami yang selalu berada disampingnya , Klien rajin beribadah dan pada saat sakit
klien beribadah ditempat tidur.

pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran umum : Compos mentis
Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
 Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,4 0 C
Kepala, leher dan axila
• Kepala : Normochepalic, rambut hitam, pendek dan lurus, tidak ada lesi, tidak ada ketombe
• Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
trachea terletak di tengah,
• Axila : Tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan atau masa
• Payudara : Simetris, tidak teraba massa ataupun benjolan
Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tekstur halus, turgor kulit baik, kulit pasien teraba hangat
Sistem Penglihatan
Bentuk dan ukuran mata simetris, konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil ishokor, tidak ada nyeri
tekan.
Sistem Pendengaran
Bentuk dan ukuran telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada serumen. Klien dapat mendengar dengan
baik.
Sistem Pernafasan
Hidung : Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung, tidak ada polip, bersih.
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa, pergerakan paru kanan dan kiri normal
dengan frekuensi 20x/ menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,
Perkusi : Bunyi resonan pada lapang dada
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada wheezing atau ronchi
Sistem cardiovaskuler
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1(lub) da S2 (dub), gallop (-), murmur (-)
Sistem pencernaan
• Mulut dan kerongkongan : Bentuk bibir simetris, tidak ada lesi, bibir agak kering, mukosa mulut agak
kering, warna merah muda, ovula berada di tengah, tonsil terletak simetris, lidah tampak kotor,terdapat
caries pada gigi.
 • Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar,tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Palpasi : Hepar teraba tidak membesar, terdapat nyeri tekan pada bagian atas.skala nyeri 6(0-10) nyeri pada
perut menjalar keulu hati
Perkusi : Timpani

Genetalia
Tidak ada keluhan.
Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada keluhan. Pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.

a. Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Agustus 2019
NaKCl :142/4,2/97
Asam Urat :3,9
GDS 182
WBC : 7,9
b. Terapi :
1) Omeprazole 1 x 40 Mg
2) Ondansentron 3 x 1
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr
4) PCT 3 x 1
5) Sucralfat 3 x 10mg
6) Terapi IVFD RL 20 tpm,

1.2. IDENTIFIKASI DATA

Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati( region epigastrium)
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat terlambat makan
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengtakan kencing merasa lemas
- Kien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanannya
- Klien mengatakan merasa cepat kenyang pada saat makan
Data Objektif :
- Skala nyeri 4( Skala 1- 10)
- Klien nampak meringis saat di palpasi pada daerah abdomen region epigastrium
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak mual saat dikaji
 - Klien nampak lemas
- Klien nampak tidak menghabiskan porsi makannya
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C

A. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN

N Pengelompokkan data Gangguan kebutuhan

o
1. DS : Domain 11 : Kenyamanan
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati Kelas 1 :Kenyamanan fisik
- Klien mengatakan nyeri muncul pada
saat terlambat makan Nyeri akut(00132)
DO :
- Skala nyeri 6( skala 0-10)
- Klien nampak meringis saat dipalpasi di region
epigastrium
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24
X/menit Frekuensi Nadi 64
x/menit
Suhu 37,40 C
DS: Domain 2 nutrisi
- Klien mengatakan merasa mual
Kelas 1 makan
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengtakan tidak menghabiskan porsi
Resiko ketidakseimbangan nutrisi
maknannya
kurang dari kebutuhan
- Kien mengatakan merasa cepat kenyang pada
tubuh( 00002)
saat makan
DO:
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
Klien nampak tidak menghabiskan makanan
B. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit :Dispepsia
Respon utama : Nyeri uluhati
Penyimpangan KDM :

Perubahan pola makan

Intake makanan menurun

Anoreksia
Pengosongan lambung

mual Melepas mediator

kimia( bradikinin, histamin,
Peningkatan HCL
prostaglandin)

Mengikis dinding lambung

Merangsang sistem saraf
DX. Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan simpatis
tubuh
DISPEPSIA
DX. Nyeri Akut
Stimulus ke medula oblongata

Nyeri Akut
 C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal muncul masalah Masalah

1 7 November 2019 1) Nyeri akut
2) Resiko keridakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

D. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

VI. INTERVENSI
N Diagnosa Keperawatan Noc Dan Criteria Nic
o Hasil
1 Nyeri Akut NOC: 1. Lakukan pengkajian
1. Pain level
Definisi: Pengalaman sensasi dan nyeri secara
2. Pain control
eliminasi yang tidak menyenangkan 3. Comfort level komprehensif termasuk
Setelah dilakukan tindakan
yang muncul akibat kerusakan lokasi, karakteristik,
keperawatan selama …X 24
jaringan yang aktual atau potensial durasi, frekuensi,
jam, pasien tidak mengalami
atau digambarkan dalam hal kerusakan kualitas dan fraktur
nyeri, dengan criteria hasil:
sedemikian rupa presipitasi
1) Mampu mengontrol nyeri
2. Ajarkan tekhnik
2) Melaporkan bahwa nyeri
Batasan karakteristik:
nonfarmakologi
DS : telah berkurang dengan
3. Observasi tanda- tanda
- Klien mengatakan nyeri pada
menggunakan
vital
 daerah uluhati menejemen nyeri 4. Kolaborasi dengan
- Klien mengatakan nyeri muncul 3) Mamapu mengenali
memberikan obat
pada saat terlambat makan nyeri( skala, intensitas,
analgetik
DO : frekuensi, dan tanda
- Skala nyeri 4( skala 1-10) nyeri)
- Klien nampak meringis saat 4) Mengetahui rasa nyaman
dipalpasi di region epigastrium setelah nyeri berkurang
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24
X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
2 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC: 1. Kaji adanya alergi
1. Nutritional status: food
kurang dari kebutuhan tubuh makanan
and fluid intake 2. Observasi turgor kulit,
Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup
2. Nutritional status:
integritas membran
untuk memenuhi kebutuhan
nutrition status
mukosa, riwayat mual,
metabolik 3. Weight control
Setelah dilakukan tindakan muntah atau diare
Batasan karakteristik:
3. Monitor intake output
keperawatan selama …X 24
DS:
secara periode
- Klien mengatakan merasa mual jam, pasien tidak mengalami
4. Berikan makanan
- Klien mengatakan merasa lemas
masalah pada nutrisi dengan
- Klien mengatakan tidak nafsu terpilih
criteria hasil: 5. Anjurkan klien makan
makan
1. Mampu
- Klien mengtakan tidak sedikit tapi sering
mengidentifikasi
menghabiskan porsi maknannya
- Kien mengatakan merasa cepat kebutuhan nutrisi
2. Tidak ada tanda- tanda
kenyang pada saat makan
DO: malnutrisi
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
- Klien nampak tidak menghabiskan
makanan
 VII. IMPLEMENTASI
No.D Tanggal Jam Implementasi jam Evaluasi
X
1 07 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.05 S: - Klien mengatakan nyeri pada daerah
November WIb WIb
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, uluhati dgn karakteristik seperti di tusuk-
2019
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi tusuk
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
- Klien mengatakan nyeri
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
- Klien mengatakan nyeri muncul pada
4. mengkolaborasi dengan memberikan obat
saat terlambat makan
analgetik
O:- Klien nampak meringis saat di palpasi
di daerah abdomen region epigastrium
- Nyeri skala 6( skala 0-10)
- Tanda- tanda vital:
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nyeri akut
2 07 10.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan 14.00 S:- klien mengatakan merasa mual
November WIb 2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran WIb
- klien mengatakan merasa lemas
2019
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare - Klien mengatakan tidak nafsu makan
3. Memonitor intake output secara periode - Klien mengatakan tidak
4. Memberikan makanan terpilih
menghabiskan makanannya
5. menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Klien mengahatakan merasa cepat
kenyang pada saat makan
O:- Turgor kulit nampak jelek

3 08 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
November WIb
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
2019
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. Mengkolaborasi dengan memberikan obat
analgetik
4 08 12.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan
November WIb 2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran
2019
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare
3. Memonitor intake output secara periode
4. Memberikan makanan terpilih
5. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Klien nampak mual saat dikaji
- Klien nampak lemah
- Klien nampka tidak menghabiskan
porsi makannya
A: Masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
13.00 S:
WIb
O:- Klien nampak tidak meringis saat
dipalpasi di daerah abdomen region
epigastrium
- Klien nampak tenang
A: Masalah nyeri akut telah teratasi
P: Pertahankan intervensi nyeri akut
12.00 S:-
WIb
O:- turgor kulit klien baik
A: masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh telah
teratasi
P: Pertahankan intervensi resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh telah teratasi