RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa NOC NIC

5-11- 2019 Kode Diagnosis Domain IV. Pengetahuan Tentang Kesehatan Domain 1. Fisiologi Dasar, Kelas E. Peningkatan
00132 : Nyeri dan Perilaku, Kelas Q. Perilaku Sehat, 1605 : Lenyamanan Fisik, 1400 : Manajemen Nyeri
akut Kontrol Nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan keperawatan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut pasien durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
dapat berkurang dengan kriteria hasil: presipitasi
 Mengenali kapan nyeri terjadi, skala 3-4.  Observasi reaksi nonverbal dari
 Menggunakan tindakan pengurang nyeri ketidaknyamanan.
tanpa analgesik, skala 3-5.  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Menggunakan analgesik yang yang di intervensi
rekomendasikan, skala 3-4.  Ajarkan pasien tentang teknik non
 Melaporkan nyeri yang terkontrol, skala 3- farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi,
4. kompres hangat/ dingin
 Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Monitor TTV

5-11-2019 Kode Domain 11. Kesehatan Fisiologis, Kelas I. Domain 2. Fisiologis complex, kelas M.
diagnosis pengaturan regulasi, 0800. Termoregulasi Termoregulasi, 3786 : perawatan Hipertermia
00007: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Monitor tanda tanda vital
Hipertermia jam diharapkan hipertermi pada pasien dapat  Longgarkan atau lepaskan pakaian
kembali pada suhu normal dengan kriteria  Berikan metode pendinginan eksternal
hasil: ( misalkan kompres dingin pada
 Mencari informasi terkait dengan leher,abdomen, kulit kepala, ketiak serta
hipertermia, skala 4-5 selimut dingin) sesuai kebutuhan

8
 Tanggal Diagnosa NOC
 Mengidentifikasi faktor resiko
hipertermia, skala 3-5
 Memakai pakain sesuai dengan
perlindungan kulit, skala 3-5
 Melakukan tindakan mandiri untuk
mengontrol suhu tubuh, skala 3-5
 Mengenali kondisi tubuh, yang dapat
mempercepat produksi panas, skala 4-
5
5-11-2019
Domain 1. Fungsi Kesehatan, Kelas C.
Kode Diagnosis
Mobilitas, 0208. Pergerakan
00085 : Hambatan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Mobilitas Fisik
3x24 jam, diharapkan aktivitas fisik pasien
bertambah dengan kriteria hasil:
 Pasien mampu melakukan gerakan sendi,
skala 3-4.
 Pasien mampu melakukan gerakan otot, 3-
4.
 Pasien mampu bergerak dengan mudah,
skala 3-4.
 Pasien mampu berjalan, skala 3-4.
9
NIC
 Berikan obat anti menggigil sesuai
kebutuhan
 Jauhkan pasien dari sumber
panas,pindahkan kelingkungan yang lebih
dingin
Domain 1. Fisiologi : Dasar, Kelas A.
Manajemen Aktifitas dan Latihan, 0221 :
Terapi Latihan.
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Edukasi pasien dan keluarga tentang teknik
ambulasi
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
 Ajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Konsultasikan dengan terapi fisioterapi
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

Diagnosis Jaga Pagi - Melakukan pengkajian nyeri S :
5-11-2019 Kode 00132 : 08:00 (Pengkajian Nyeri : - Pasien mengatakan masih
Nyeri akut O : nyeri menetap nyeri dengan skala nyeri 6
P : nyeri bertambah saat bergerak O:
Q : nyeri terasa perih - Pasien mampu mengenali Risana
R : nyeri di area luka operasi nyeri (skala, intensitas,
S : nyeri skala 6 frekuensi dan tanda nyeri)
T : dengan obat - Pasien mampu melakukan
U : sebelumnya belum pernah mengalami teknik relaksasi benson
nyeri seperti ini dengan baik
V : pasien menginginkan nyerinya cepat - Tanda vital belum
hilang mengalami perubahan dalam
08.30 rentan normal
- Kolaborasi pemberian injeksi IV analgesik A :- Nyeri akut b/d agen injuri fisik
ketorolak 1 ampul dan ranitidin 1 ampul
(sudah diberikan) P : -Mengkaji reaksi nonverbal dan
verbal dari ketidaknyamanan pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi Benson - Mengevaluasi teknik
kepada pasien (pasien mampu melakukan relaksasi benson
teknik relaksasi benson dengan baik) - Mempertahankan terapi
pasien
10:00 - Mengkur TTV - Kolaborasi pemberian obat
(TD : 135/85 mmHg, N : 105x/m, S: analgesic ketorolak dan
36,8’C, RR : 19x/m) ranitidine 1 ampul

10
5-11-2019 Kode Jaga Pagi - Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
Diagnosis 08.30 mobilisasi - Pasien mengatakan masih
00085 : (pasien masih takut ak menggerakan luka takut untuk bergerak karena
Hambatan post operasinya karena masih sakit) sakit di luka operasi
Mobilitas O: Risana
Fisik 08.35 - Mengajarkan pasien dan keluarga - Pasien mampu mengangkat
mobilisasi dini tangan, fleksi enktensi
(pasien mampu mengangkat tangan, fleksi tangan kanan dan kiri
enktensi tangan kanan dan kiri,pasien - Pasien mampu melakukan
mampu melakukan miring kanan dan kiri, perubahan posisi dari
pasien belum bisa duduk) terlentang ke miring kanan
dan kiri. Paisen belum
mampu untuk duduk
- Pasien belum dapat
melakukan ADL sesuai
kemampuan
A:
- Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
- ajarkan pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
6-11-2019 Kode Jaga - Mengkaji nyeri pasien S:
Diagnosis Siang O : nyeri menetap - Pasien mengatakan masih
00132 : Nyeri 15.30 P : nyeri bertambah saat bergerak merasakan nyeri dengan
akut Q : nyeri terasa perih skala nyeri 6
R : nyeri di area luka operasi O:
S : nyeri tetap skala 6 - Pasien mampu mengenali Risana
T : dengan obat dan teknik relaksasi nyeri (skala, intensitas,
benson frekuensi dan tanda nyeri)

11
 U : sebelumnya belum pernah mengalami - Pasien mampu melakukan
nyeri seperti ini teknik relaksasi benson
V : pasien menginginkan nyerinya cepat dengan baik
hilang - Tanda vital belum
15.40 mengalami perubahan dalam
- Mengevaluasi manajemen nyeri yang rentan normal
sudah diajarkan - Pasien terlihat meringis
(pasien mengatakan sudah memperaktikan menahan nyeri
teknik relaksasi benson ketika nyerinya A:
datang. pasien terlihat mampu - Nyeri akut belum teratasi
memperaktikan manajemen nyeri ketika P:
nyerinya datang) - Mengkaji reaksi nonverbal
dan verbal dari
16.00 - Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari ketidaknyamanan pasien
ketidaknyamanan pasien - Mengevaluasi teknik
(pasien mengatakan masih merasa relaksasi benson
nyeri,pasien terlihat masih menahan nyeri) - Mempertahankan terapi
farmakologi dan non
- Kolaborasi pemberian injeksi IV analgesik farmakologi pasien
ketorolak 1 ampul dan ranitidin 1 ampul
16.05 (sudah diberikan)

6-11-2019
- Mengkur TTV
(TD : 130/90 mmHg, N : 120x/m, S: 38,8’C,
RR : 20x/m)
Kode S:
Diagnosis 16.10 - Longgarkan atau lepaskan pakaian - Pasien mengatakan demam
00007 : tinggi, merasa tidak enak
Hipertermia - Berikan metode pendinginan eksternal ( badan, panas badan saat
misalkan kompres dingin pada diraba.
leher,abdomen, kulit kepala, ketiak serta O:
selimut dingin) sesuai kebutuhan - Pasien tampak lemas
- Saat dipalpasi badan pasien
terasa panas Risana
- Pemeriksaan TTV

12
 - Berikan obat anti menggigil sesuai TD 130/90 N 120 RR 20
kebutuhan Suhu 38,8 derajat
A:
- Hipertermi b/d proses infeks

P:
- Monitor tanda tanda vital
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan metode pendinginan
eksternal ( misalkan
6-11-2019 kompres dingin pada
leher,abdomen, kulit kepala,
ketiak serta selimut dingin)
sesuai kebutuhan
- Minum 2 Liter per hari
- Berikan obat anti menggigil
sesuai kebutuhan

7-11-2019 Kode Jaga - Mengkaji kemampuan pasien dalam S:

Diagnosis Siang mobilisasi - Pasien mengatakan masih
00085 : 15.30 (pasien masih takut ak menggerakan luka takut untuk bergerak karena
Hambatan post operasinya karena masih sakit) sakit di luka operasi
Mobilitas O:
Fisik 15.50 - Membantu pasien dan keluarga mobilisasi - Pasien mampu mengangkat
dini tangan, fleksi enktensi
(pasien mampu mengangkat tangan, fleksi tangan kanan dan kiri
enktensi tangan kanan dan kiri,pasien - Pasien belum mampu untuk Risana
mampu melakukan miring kanan dan kiri, duduk dan takut nyerinya
pasien belum bisa duduk karena masih nyeri bertambah
ketika bergerak) - Pasien belum dapat
melakukan ADL sesuai
kemampuan

13
 A:
- Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
- Mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan
- Mengajarkan pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
Kode Jaga - Mengkaji nyeri pasien S:
Diagnosis Malam O : nyeri menetap - Pasien mengatakan nyerinya
00132 : Nyeri 06.00 P : nyeri bertambah saat bergerak berkurang menjadi skala 4
akut Q : nyeri terasa perih O:
R : nyeri di area luka operasi - Pasien mampu mengenali
S : nyeri skala 4 nyeri (skala, intensitas,
T : dengan obat dan teknik relaksasi benson frekuensi dan tanda nyeri) Risana
U : sebelumnya belum pernah mengalami - Pasien mampu melakukan
nyeri seperti ini teknik relaksasi benson
V : pasien menginginkan nyerinya cepat dengan baik
7-11- hilang - Tanda vital dalam rentan
2019 normal
06.05 - Mengevaluasi manajemen nyeri yang sudah - Pasien terlihat meringis
diajarkan menahan nyeri ketika
(pasien mengatakan sudah memperaktikan bergerak
teknik relaksasi benson ketika nyerinya A :
datang. pasien terlihat mampu - Nyeri akut belum teratasi
memperaktikan manajemen nyeri ketika P :
nyerinya datang) - Mengkaji reaksi nonverbal
dan verbal dari
- Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari ketidaknyamanan pasien
06.10 ketidaknyamanan pasien - Mengevaluasi teknik
relaksasi benson

14
 (pasien mengatakan masih merasa - Mempertahankan terapi
nyeri,pasien terlihat kesakitan ketika akan farmakologi dan non
bergerak dan berhenti sejenak untuk farmakologi pasien
melanjutkan gerakannya kembali)

- Kolaborasi pemberian injeksi IV analgesik

ketorolak 1 ampul dan ranitidin 1 ampul
06.15 (sudah diberikan)

- Mengkur TTV
(TD : 120/75 mmHg, N : 95x/m, S: 36,7’C,
RR : 18x/m)

Kode 06.30 S:
Diagnosis - Pasien mengatakan tidak
00007 : panas badan lagi
Hipertermia O:
- TD : 120/75 mmHg, N :
95x/m, S: 36,7’C, RR : 18x/m
- Saat dipalpasi badan tidak
panas
- Tugor kulit lembab elastis
Risana
A:
- Hipertermi b/d proses infeksi
teratasi

P : Intervensi dihentikan
7-11-2019 Kode Jaga - Mengkaji nyeri pasien S:
Diagnosis Siang O : nyeri menetap - Pasien mengatakan nyeri
00132 : Nyeri 14.30 P : nyeri bertambah saat bergerak tetap skala 4
akut Q : nyeri terasa perih O:
R : nyeri di area luka operasi
S : nyeri skala 4

15
 T : dengan obat dan teknik relaksasi benson - Pasien mampu mengenali
U : sebelumnya belum pernah mengalami nyeri (skala, intensitas,
nyeri seperti ini frekuensi dan tanda nyeri)
V : pasien menginginkan nyerinya cepat - Pasien mampu melakukan
hilang teknik relaksasi benson
dengan baik Risana
- Mengevaluasi manajemen nyeri yang sudah - Tanda vital belum dalam
diajarkan rentan normal (N : 103x/m)
(pasien mengatakan sudah memperaktikan - Pasien terlihat meringis
teknik relaksasi benson ketika nyerinya menahan nyeri ketika
datang. pasien terlihat mampu nyerinya datang
memperaktikan manajemen nyeri ketika A :
nyerinya datang) - Nyeri akut belum teratasi
P:
- Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari - Mengkaji reaksi nonverbal
ketidaknyamanan pasien dan verbal dari
(pasien terlihat meringis menahan nyeri ketidaknyamanan pasien
ketika nyerinya datang) - Mengevaluasi teknik
relaksasi benson
- Kolaborasi pemberian injeksi IV analgesik - Mempertahankan terapi
ketorolak 1 ampul (sudah diberikan) farmakologi dan non
farmakologi pasien
- Mengkur TTV
(TD : 125/83 mmHg, N : 103x/m, S: 37,3’C,
RR : 20 x/m
Kode Jaga - Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
Diagnosis Siang mobilisasi - Pasien mengatakan sedikit
00085 : 15.30 (pasien mampu melakukan miring kanan nyeri ketika di bantu duduk
Hambatan dan kiri tanpa bantuan. Pasien mengatakan O:
Mobilitas masih nyeri jika bergerak) - pasien mampu melakukan
Fisik miring kanan dan kiri tanpa
15.35 - Membantu pasien dan keluarga mobilisasi bantuan
dini duduk di bed dan duduk di samping - Pasien mampu untuk duduk Risana
tempat tidur. dengan sedikit di bantu dan
(pasien perlahan bangkit untuk duduk takut nyerinya bertambah
dengan sedikit di bantu perawat. pasien

16
 terlihat berhati hati dan sedikit menahan - Pasien belum dapat
nyeri) melakukan ADL sesuai
kemampuan
A:
- Hambatan mobilitas fisik
teratasi
P:
- Intervensi dihentikan
Jaga - Mengkaji nyeri pasien S:
Kode Pagi Pasien mengatakan nyerinya sudah - Pasien mengatakan nyerinya
7-11-2019 Diagnosis 08.00 berkurang, lebih nyaman dari biasanya. sudah berkurang, lebih
00132 : Nyeri O : nyeri menetap nyaman dari biasanya, nyeri
akut P : nyeri bertambah saat bergerak skala 3
Q : nyeri terasa perih O:
R : nyeri di area luka operasi - Pasien mampu mengenali
S : nyeri skala 3 nyeri (skala, intensitas,
T: dengan obat dan teknik relaksasi benson frekuensi dan tanda nyeri) Risana
U : sebelumnya belum pernah mengalami - Pasien mampu melakukan
nyeri seperti ini teknik relaksasi benson
V : pasien menginginkan nyerinya cepat dengan baik
hilang - Tanda vital dalam rentan
normal
- Mengevaluasi manajemen nyeri yang sudah - Ekspresi wajah tidak
diajarkan meringis
08.10 (pasien mengatakan sudah memperaktikan A :
teknik relaksasi benson ketika nyerinya - Nyeri akut teratasi
datang. pasien terlihat mampu P :
memperaktikan manajemen nyeri ketika - Mempertahankan terapi
nyerinya datang) farmakologi dan non
farmakologi pasien
- Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari
ketidaknyamanan pasien
(pasien terlihat masih merasakan nyeri,
08.20 ekspresi wajah tidak meringis)

17
 - Kolaborasi pemberian injeksi IV analgesik
ketorolak 1 ampul dan ranitidin 1 ampul
(sudah diberikan)

08.30 - Mengukur TTV

(TD : 115/84 mmHg, N : 87x/m, S: 36,6’C,
RR : 18 x/m

18