Form Bseline 100-0-100

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Update for 19 Parameter Kumuh
Provinsi : JAWA TIMUR
Kab/Kota : JEMBER
Kecamatan : AMBULU
Kelurahan/Desa : AMBULU
RT/RW : RT001-RW001
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 1
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR Nama Kepala Rumah Tangga :
Kab/Kota JEMBER Jumlah Kepala Keluarga :
Kelurahan/Desa AMBULU Status Rumah Tangga :
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... :
Pendataan Tangga
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b
terhalang oleh bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a b
sungai/laut/rawa/danau
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di

atas lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? Tidak ada
a b
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.)
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban.
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 1
j Sungai/Danau/Kolam k
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi
a b
sepanjang tahun
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 b
18) jamban bersama)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

a Leher angsa b
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

a b
pribadi/komunal/IPAL
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
ruang terbuka/ lahan
d e
kosong/ jalan
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

a ≥ 2x seminggu b
rumah ke TPS/TPA?
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d
e Konstruksi/ bangunan f
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b
dalam bangunan hunian (Watt)?
d >2200 e
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b
Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/ b
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a b
kecamatan yang sama
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian?
a Milik sendiri b
26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b
hunian?
27
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b
28 Apakah status legalitas lahan
bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang
a b
diakui pemerintah
d Tidak ada / tidak tahu

NYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
..........................................
..........................................
MBR/Non MBR
………………………….jiwa
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
Tidak
Tidak
Ya c Tidak
Tidak c Ya
Ya
Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
< 7,2 meter2/ jiwa
Bocor
Rusak
Tanah
Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
Mata Air Terlindung f Air Hujan
Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

tangki/mobil/ gerobak air
< 10 m
Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

bulan tertentu
Jamban umum (jika

digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
membayar)
Bukan leher angsa

(plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
Bukan septictank/IPAL
Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

TPS/TPS-3R
Sungai/Saluran
Irigasi/Danau/Laut/
Drainase (Got/Selokan)
< 1x seminggu
Perikanan/ nelayan
Industri/ pabrik
Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
900 c 1300
menumpang ke tetangga/
tidak punya meteran
sendiri/ dll
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/mantri f Tidak Pernah
Di luar kecamatan c Di kota lain
di luar kecamatan c di kota lain
tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Tidak/belum memiliki IMB
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

perjanjian lainnya c
surat perjanjian
(termasuk surat adat)
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
Kelurahan/Desa AMBULU
RT RT001-RW001
Tanggal Pendataan 25-Sep-17 DATA UPDATE (DATA
BARU)
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan
bangunan lain
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 0 1 0 1
2 0 1 0 1
3 0 1 0 1
4 0 1 0 1
5 0 1 0 1
6 0 1 0 1
7 0 1 0 1
8 0 1 0 1
9 0 1 0 1
10 0 1 0 1
11 0 1 0 1
12 0 1 0 1
13 0 1 0 1
14 0 1 0 1
15 0 1 0 1
16 0 1 0 1
RT RT001-RW001
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KEPENDUDUKAN
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
17 0 1 0 1
18 0 1 0 1
19 0 1 0 1
20 0 1 0 1
21 0 1 0 1
22 0 1 0 1
23 0 1 0 1
24 0 1 0 1
25 0 1 0 1
26 0 1 0 1
27 0 1 0 1
28 0 1 0 1
29 0 1 0 1
30 0 1 0 1
31 0 1 0 1
32 0 1 0 1
33 0 1 0 1
34 0 1 0 1
35 0 1 0 1
36 0 1 0 1
37 0 1 0 1
38 0 1 0 1
39 0 1 0 1
40 0 1 0 1
RT RT001-RW001
BARU)
Apakah bangunan
bangunan lain
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KEPENDUDUKAN
1 2
a b a b
Ya Tdk Ya Tdk
41 0 1 0 1
42 0 1 0 1
43 0 1 0 1
44 0 1 0 1
45 0 1 0 1
46 0 1 0 1
47 0 1 0 1
Sub - Total 0 47 0 47
Jumlah TOTAL 47 47
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [20]):
1 = Jika semua Kolom [4], [6], [18], dijawab 1, DAN Jika Kolom [12] atau [13], dan Kolom [15] atau [16] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan DATA EXSISITING
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/danau
Akses langsung ke hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada di
jalan dg lebar min jalan dgn lebar min
> = 1,5 m atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/danau
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk Ya
sungai dll
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
> = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk sungai dll Ya
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
(DATA AWAL 2015)
Menghadap langsung
jalan dg lebar min
> = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
1 (Awal) 2 (Awal) 3
a b a b a b
Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk sungai dll Ya
41
42
43
44
45
46
47
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE
Keterangan:
DAN Jika Kolom [12]
1 = Jika
atausemua
[13], dan
Kolom
Kolom
[4],[15]
[6], [18],
atau [16]
dijawab
dijawab
1, DAN
1 Jika Kolom [12] atau [13], dan Kolom [15] atau [16] dijawab 1
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Menghadap langsung Di daerah buangan

sungai/laut/rawa/danau limbah pabrik/ di
Di atas sempadan
dan/atau TIDAK berada di bawah jalur listrik
atas tegangan tinggi
sungai/laut/rawa/danau (sutet)
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
Tdk Tidak Ya Tidak Ya
sungai dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 1
14 1
15 1
16 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
atas sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak Ya
17 1
18 1
19 1
20 1
21 1
22 1
23 1
24 1
25 1
26 1
27 1
28 1
29 1
30 1
31 1
32 1
33 1
34 1
35 1
36 1
37 1
38 1
39 1
40 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan
atas sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak Ya
41 1
42 1
43 1
44 1
45 1
46 1
47 1
Sub - Total 0 0 0 0 47 0
Jumlah TOTAL
0 0 47
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan RUMUS UPDATE
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
[1] [2] [20]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
RT
(DGN DATA BARU)
SKOR A.1
BANGUNAN
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
Sub - Total 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE #DIV/0!
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [4], [6], [18], [12],

[13], [15], [16]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1
PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SUNGA
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLEH
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan Croscek pertanyaan 1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Ti
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Croscek pertanyaan
Kecamatan1 dan 2 yang semula jawabannya adalah poin b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
bannya adalah poin
Kecamatan
b. Tidak, Revisi Jawabannya bila jawaban semula karena terkait dengan lebar badan jalan minimal <1,5m.
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
jawaban semulaKecamatan
karena terkait dengan lebar badan jalan minimal <1,5m.
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
RT RT001-RW001
Tanggal Pendataan 25-Sep-17
Luas bangunan hunian
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
Luas
Lebar Jumlah
Panjang (meter) (meter) bangunan
Lantai hunian (m2)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5]
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
RT RT001-RW001
6
Luas
Lebar Jumlah
Lantai hunian (m2)
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
RT RT001-RW001
6
Luas
Lebar Jumlah
Lantai hunian (m2)
39 0 0
40 0 0
41 0 0
42 0 0
43 0 0
44 0 0
45 0 0
46 0 0
47 0 0
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian / Kondisi atap terluas
bangunan hunian jiwa
7 8 SKOR 9
a b a b KELAYAKAN a
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak
jiwa bangunan meter2/ meter2/ Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11] [12]
1 0 5 0.0 1 1 1
2 0 3 0.0 0 1 1
3 0 2 0.0 0 1 1
4 0 4 0.0 0 1 1
5 0 6 0.0 0 1 1
6 0 4 0.0 0 1 1
7 0 5 0.0 0 1 1
8 0 4 0.0 0 1 1
9 0 3 0.0 0 1 1
10 0 2 0.0 0 1 1
11 0 3 0.0 0 1 1
12 0 5 0.0 0 1 1
13 0 4 0.0 0 1 1
14 0 3 0.0 0 1 1
15 0 5 0.0 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
a b a b KELAYAKAN a
BANGUNAN
Jumlah (8)
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
16 0 4 0.0 0 1 1
17 0 3 0.0 0 1 1
18 0 1 0.0 0 1 1
19 0 2 0.0 0 1 1
20 0 2 0.0 0 1 1
21 0 5 0.0 0 1 1
22 0 6 0.0 0 1 1
23 0 3 0.0 0 1 1
24 0 4 0.0 0 1 1
25 0 2 0.0 0 1 1
26 0 2 0.0 0 1 1
27 0 3 0.0 0 1 1
28 0 3 0.0 0 1 1
29 0 1 0.0 0 1
30 0 3 0.0 0 1 1
31 0 2 0.0 0 1 1
32 0 1 0.0 0 1 1
33 0 2 0.0 0 1 1
34 0 3 0.0 0 1 1
35 0 3 0.0 0 1 1
36 0 3 0.0 0 1 1
37 0 3 0.0 0 1 1
38 0 2 0.0 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
7 8 SKOR 9
a b a b KELAYAKAN a
BANGUNAN
Jumlah (8)
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
39 0 3 0.0 0 1 1
40 0 3 0.0 0 1 1
41 0 4 0.0 0 1 1
42 0 4 0.0 0 1 1
43 0 1 0.0 0 1 1
44 0 1 0.0 0 1 1
45 0 2 0.0 0 1 1
46 0 2 0.0 0 1 1
47 0 4 0.0 0 1 1
Sub - Total 145 0.0 0 1 47 46

Jumlah TOTAL 1 47 47
PERSENTASE 100%
Keterangan:
gunan Hunian a. memiliki
KetentuanLuasPenilaian
Lantai ≥ 7,2m2/
SKOR "Bangunan
Jiwa" (KolomHunian
[11]):
memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
esuaian kondisib.Atap
Ketentuan
Lantai Dinding
Penilaiansesuai
SKORTeknis"
"Kesesuaian
(Kolom kondisi
[18]): Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
2] dan [14] dijawab1= Jika
1; 0=semua
Jika salah
Kolom
satu
[10]
dari
dan
Kolom
[12] [11]
dan [14]
ataudijawab
[13] atau1;[15]
0= Jika
dijawab
salah1.satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
kat basis/RT yangNilai
selanjutnya
Indikator/parameter
akan dimasukan
di tingkat
ke format
basis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
Kondisi atap terluas Jenis lantai terluas
terluas
9 10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA b a b a b DINDING
(9,10,11)
Bukan
Bocor Baik Rusak Tanah
Tanah
[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17] [18]
1 0 1 1 1
2 0 1 1 1
3 0 1 1 1
4 0 1 1 1
5 0 1 1 1
6 0 1 1 1
7 0 1 1 1
8 0 1 1 1
9 0 1 1 1
10 0 1 1 1
11 0 1 1 1
12 0 1 1 1
13 0 1 1 0
14 0 1 1 1
15 0 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Tanah
16 0 1 1 0
17 0 1 1 0
18 0 1 1 0
19 0 1 1 0
20 0 1 1 0
21 0 1 1 0
22 0 1 1 0
23 0 1 1 1
24 0 1 1 1
25 0 1 1 1
26 0 1 1 0
27 0 1 1 0
28 0 1 1 0
29 0 1 1 1 0
30 0 1 1 1
31 0 1 1 0
32 0 1 1 1
33 0 1 1 1
34 0 1 1 1
35 0 1 1 1
36 0 1 1 1
37 0 1 1 1
38 0 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
ATAP. LANTAI
(9,10,11)
Bukan
Tanah
39 0 1 1 1
40 0 1 1 1
41 0 1 1 1
42 0 1 1 1
43 0 1 1 1
44 0 1 1 0
45 0 1 1 1
46 0 1 1 1
47 0 1 1 1
Sub - Total 1 45 2 31 16 31
Jumlah TOTAL47 47 47 47
PERSENTASE 66%
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(8,9,10,11)
[1] [2] [19]
1 0 1
2 0 1
3 0 1
4 0 1
5 0 1
6 0 1
7 0 1
8 0 1
9 0 1
10 0 1
11 0 1
12 0 1
13 0 0
14 0 1
15 0 0
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 1
24 0 1
25 0 1
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 1
31 0 0
32 0 1
33 0 1
34 0 1
35 0 1
36 0 1
37 0 1
38 0 0
RT
Tanggal Pendataan
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
39 0 1
40 0 1
41 0 1
42 0 1
43 0 1
44 0 0
45 0 1
46 0 1
47 0 1
Sub - Total 31
Jumlah TOTAL 47
PERSENTASE 66%
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16]
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai
tidak sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
RT RT001-RW001
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI
12
a b c d e f
Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan
Meteran/SR Meteran a g g
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1 0 1
2 0 1
3 0 1
4 0 1
5 0 1
6 0 1
7 0 1
8 0 1
9 0 1
10 0 1
11 0 1
12 0 1
13 0 1
14 0 1
15 0 1
16 0 1
RT RT001-RW001
12
a b c d e f

Meteran/SR
Meteran a g g
17 0 1
18 0 1
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0 1
24 0 1
25 0 1
26 0 1
27 0 1
28 0 1
29 0 1
30 0 1
31 0 1
32 0 1
33 0 1
34 0 1
35 0 1
36 0 1
37 0 1
38 0 1
39 0 1
RT RT001-RW001
12
a b c d e f

Meteran/SR
Meteran a g g
40 0 1
41 0 1
42 0 1
43 0 1
44 0 1
45 0 1
46 0 1
47 0 1
Sub - Total 0 0 0 47 0 0
Jumlah TOTAL 47
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
RT RT001-RW001
12
a b c d e f

Meteran/SR
Meteran a g g
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
12 13
g h i j k a
Air Sumur tak Mata Air Sungai/Da tangki/mo
Kemasan/ terlindung tak
Terlindun nau/Kola bil/ ≥ 10 m
air isi i m gerobak air
ulang g
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 0 1
2 0 1
3 0 1
4 0 1
5 0 1
6 0 1
7 0 1
8 0 1
9 0 1
10 0 1
11 0
12 0
13 0 1
14 0
15 0
16 0
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13
g h i j k a
air isi
i m gerobak air
ulang g
17 0
18 0
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0 1
24 0 1
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

penampungan
12 13
g h i j k a
air isi
i m gerobak air
ulang g
40 0
41 0 1
42 0 1
43 0 1
44 0
45 0 1
46 0 1
47 0 1
Sub - Total 0 0 0 0 0 23
Jumlah47
TOTAL 47
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
13 (12,13) 14
(14)
b a b c
Tercukup tercukupi tidak

< 10 m bulan pernah
i tertentu cukup
[1] [2] [15] [16] [17] [18] [19] [20]

1 0 1 1 1
2 0 1 1 1
3 0 1 1 1
4 0 1 1 1
5 0 1 1 1
6 0 1 1 1
7 0 1 1 1
8 0 1 1 1
9 0 1 1 1
10 0 1 1 1
11 0 1 0 1 1
12 0 1 0 1 1
13 0 1 1 1
14 0 1 0 1 1
15 0 1 0 1 1
16 0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

AIR KEBUTUHAN AIR
13 (12,13) 14
(14)
b a b c

< 10 m bulan pernah
i
tertentu cukup
17 0 1 0 1 1
18 0 1 0 1 1
19 0 1 1 1
20 0 1 1 1
21 0 1 1 1
22 0 1 1 1
23 0 1 1 1
24 0 1 1 1
25 0 1 0 1 1
26 0 1 0 1 1
27 0 1 0 1 1
28 0 1 0 1 1
29 0 1 0 1 1
30 0 1 0 1 1
31 0 1 0 1 1
32 0 1 0 1 1
33 0 1 0 1 1
34 0 1 0 1 1
35 0 1 0 1 1
36 0 1 0 1 1
37 0 1 0 1 1
38 0 1 0 1 1
39 0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

AIR KEBUTUHAN AIR
13 (12,13) 14
(14)
b a b c

< 10 m bulan pernah
i
tertentu cukup
40 0 1 0 1 1
41 0 1 1 1
42 0 1 1 1
43 0 1 1 1
44 0 1 0 1 1
45 0 1 1 1
46 0 1 1 1
47 0 1 1 1
Sub - Total 24 23 47 0 0 47
Jumlah TOTAL47 47 47 47
PERSENTASE 49% 100%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:

Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara Air untuk
Minum atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari mana
sumber Air yang dipilih tersebut.
[1] [2]
1 0 Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
RT RT001-RW001
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar
15 SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA
BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 0 1 1
2 0 1 1
3 0 1 1
4 0 1 1
5 0 1 1
6 0 1 1
7 0 1 1
8 0 1 1
9 0 1 1
10 0 1 1
11 0 1 1
12 0 1 1
13 0 1 1
14 0 1 1
15 0 1 1
16 0 1 1
17 0 1 1
RT RT001-RW001
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
18 0 1 1
19 0 1 1
20 0 1 1
21 0 1 1
22 0 1 1
23 0 1 1
24 0 1 1
25 0 1 1
26 0 1 1
27 0 1 1
28 0 1 1
29 0 1 1
30 0 1 1
31 0 1 1
32 0 1 1
33 0 1 1
34 0 1 1
35 0 1 1
36 0 1 1
37 0 1 1
38 0 1 1
39 0 1 1
40 0 1 1
41 0 1 1
RT RT001-RW001
15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
42 0 1 1
43 0 1 1
44 0 1 1
45 0 1 1
46 0 1 1
47 0 1 1
Sub - Total 47 0 0 47
Jumlah TOTAL 47 47
PERSENTASE 100%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jenis kloset yang Pembuangan limbah

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Bukan
Angsa Septictank Septictank
Leher (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
Angsa cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 0 1 1 1
2 0 1 1 1
3 0 1 1 0
4 0 1 1 1
5 0 1 1 1
6 0 1 1 0
7 0 1 1 0
8 0 1 1 0
9 0 1 1 1
10 0 1 1 0
11 0 1 1 1
12 0 1 1 0
13 0 1 1 1
14 0 1 1 1
15 0 1 1 1
16 0 1 1 1
17 0 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
18 0 1 1 1
19 0 1 1 1
20 0 1 1 0
21 0 1 1 1
22 0 1 1 1
23 0 1 1 1
24 0 1 1 1
25 0 1 1 1
26 0 1 1 1
27 0 1 1 1
28 0 1 1 1
29 0 1 1 1
30 0 1 1 1
31 0 1 1 1
32 0 1 1 1
33 0 1 1 1
34 0 1 1 1
35 0 1 1 1
36 0 1 1 1
37 0 1 1 1
38 0 1 1 1
39 0 1 1 1
40 0 1 1 1
41 0 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
cubluk/dll)
42 0 1 1 1
43 0 1 1 1
44 0 1 1 1
45 0 1 1 1
46 0 1 1 1
47 0 1 1 1
Sub - Total 42 5 43 4 39
Jumlah TOTAL 47 47 47
PERSENTASE 83%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
9] dijawab 1; 0= Jika
1= Jika
salahsemua
satu dari
KolomKolom
[7] dan
[8] Kolom
atau [10]
[9]dijawab
dijawab1.1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan ke di format
tingkat "Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasaran
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Pertanyaan
RT No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkisep
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
esnya melainkanRTmelihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkiseptik (septictank)
esesuaian prasarana
Tanggal
(kloset
Pendataan
leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
RT RT001-RW001
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH T
Pembuangan sampah rumah tangga
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
[1] [2] [3] [4] [5]

1 0 1
2 0 1
3 0 1
4 0 1
5 0 1
6 0 1
7 0 1
8 0 1
9 0 1
10 0 1
11 0 1
12 0 1
13 0 1
14 0 1
15 0 1
16 0 1
17 0 1
18 0 1
RT RT001-RW001

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0 1
24 0 1
25 0 1
26 0 1
27 0 1
28 0 1
29 0 1
30 0 1
31 0 1
32 0 1
33 0 1
34 0 1
35 0 1
36 0 1
37 0 1
38 0 1
39 0 1
40 0 1
41 0 1
42 0 1
43 0 1
44 0 1
RT RT001-RW001

a b c
Tempat sampah
komunal/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
45 0 1
46 0 1
47 0 1
Sub - Total 0 9 38
Jumlah TOTAL 47
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ ≥ 2x seminggu
Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 0 1
2 0 1
3 0 1
4 0 1
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0 1
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0 1
24 0
25 0 1
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0 1
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0 1
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
45 0
46 0
47 0
Sub - Total 0 0 9
Jumlah
47 TOTAL 9
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukandiketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b
< 1x seminggu
[1] [2] [9] [10]

1 0 1
2 0 1
3 0 1
4 0 1
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 1
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 1
24 0 0
25 0 1
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 1
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 1
40 0 0
41 0 0
42 0 0
43 0 0
44 0 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
45 0 0
46 0 0
47 0 0
Sub - Total 0 9
Jumlah TOTAL9 47
PERSENTASE 19%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [4], [8]
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
RT RT001-RW001
A.6.1 PENDAPATAN RU
Mata pencaharian utama rumah tangga
20
a b c d
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/
kehutanan, nelayan galian pabrik
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT RT001-RW001
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d
pertanian,
peternakan
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0 1
33 0 1
34 0
35 0
36 0
37 0 1
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
RT RT001-RW001
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d
pertanian,
peternakan
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
Sub - Total 3 0 0 0
Jumlah TOTAL 47
PROSENTASE 6% 0% 0% 0%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 66%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Konstruksi/ bangunan
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingk
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunak
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggu
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
e f g a b c
Perdaga
ngan/ jasa
Konstruksi/ Pegawai
bangunan (guru, tenaga pemerintah <450 900 1300
kesehatan,
hotel, dll)
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

1 0 1 1
2 0 1 1
3 0 1 1
4 0 1 1
5 0 1 1
6 0 1 1
7 0 1 1
8 0 1 1
9 0 1 1
10 0 1 1
11 0 1 1
12 0 1 1
13 0 1 1
14 0 1 1
15 0 1 1
16 0 1
17 0 1
18 0 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
e f g a b c
Perdaga
Konstruksi/ ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0 1 1
24 0 1 1
25 0 1 1
26 0 1 1
27 0 1 1
28 0 1 1
29 0 1
30 0 1 1
31 0 1 1
32 0 1
33 0 1
34 0 1 1
35 0 1 1
36 0 1 1
37 0 1
38 0 1
39 0 1 1
40 0 1
41 0 1 1
42 0 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
e f g a b c
Perdaga
Konstruksi/ ngan/ jasa Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
43 0 1 1
44 0 1
45 0 1 1
46 0 1 1
47 0 1 1
Sub - Total 31 12 1 21 14 0
Jumlah TOTAL 47 47
PROSENTASE 66% 26% 2% 45% 30% 0%
66% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
Konstruksi/ bangunan Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
iisi: Nilai prosentase
a. % Mata tertinggi
pencaharian
diantarautama
alternatif
Tertinggi
pilihan
diisi:
mata Nilaipencaharian
prosentasetingkat
tertinggi
baisis
diantara
(Nilai alternatif
tertinggi diantara
pilihan mata
Kolom pencaharian
[3] s/d kolom
tingkat
[9]) b
gi diisi: sesuaib. nama
Jenisjenis
matamata
pencaharian
pencaharian
utama
tertinggi
Tertinggi
diantara
diisi: alternatif
sesuai nama
pilihan
jenismata
matapencaharian,
pencaharian(sesuai
tertinggijenis
diantara
mata pencaharian
alternatif pilihan
padamata
poi
isi: Nilai prosentase
c. % Penggunaan
tertinggi diantara
Daya Listrik
alternatif
Tertinggi
pilihan
diisi:
Daya Nilai
listrik
prosentase
yang digunakan
tertinggi(Nilai
diantara
tertinggi
alternatif
diantara
pilihan
Kolom
Daya
[10]
listrik
s/d yang
kolom digunakan
[14]) (
i diisi: sesuaid.nama
Jenis
jenis
Penggunaan
Penggunaan Daya
Daya
Listrik
Listrik
Tertinggi
tertinggi,
diisi:(sesuai
sesuaijenis
nama Penggunaan
jenis Penggunaan
Daya Listrik
Dayapada
Listrikpoin
tertinggi,
c) (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
asis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan kediformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
APATAN RUMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga
(KK)
Jumlah
21 Kepala
d e Rumah a b
Tangga
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
>2200 punya meteran MBR MBR KK
sendiri/dll
[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 0 1 1 1
2 0 1 1 1
3 0 1 1 1
4 0 1 1 1
5 0 1 1 2
6 0 1 1 2
7 0 1 1 2
8 0 1 1 2
9 0 1 1 1
10 0 1 1 1
11 0 1 1 1
12 0 1 1 1
13 0 1 1 1
14 0 1 1 1
15 0 1 1 1
16 0 1 1 1 1
17 0 1 1 1 1
18 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
APATAN RUMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala
(KK)
Jumlah
21 Kepala
d e Rumah a b
Tangga
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
19 0 1 1 1 1
20 0 1 1 1 1
21 0 1 1 1 1
22 0 1 1 1 1
23 0 1 1 1
24 0 1 1 1
25 0 1 1 1
26 0 1 1 1
27 0 1 1 1
28 0 1 1 1
29 0 1 1 1 1
30 0 1 1 1
31 0 1 1 1
32 0 1 1 1
33 0 1 1 1
34 0 1 1 1
35 0 1 1 1
36 0 1 1 1
37 0 1 1 1
38 0 1 1 1 1
39 0 1 1 1
40 0 1 1 1 1
41 0 1 1 1
42 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
APATAN RUMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala
(KK)
Jumlah
21 Kepala
d e Rumah a b
Tangga
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
sendiri/dll
43 0 1 1 1
44 0 1 1 1 1
45 0 1 1 1
46 0 1 1 1
47 0 1 1 1
Sub - Total 0 12 47 34 13 51
Jumlah TOTAL 47
PROSENTASE 0% 26%
% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi 45%
Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi <450
harian tingkat
a. baisis
% Mata
(Nilaipencaharian
tertinggi diantara
utamaKolom
Tertinggi
[3] diisi:
s/d kolom
Nilai prosentase
[9]) tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
atif pilihan mata
b. Jenis
pencaharian,
mata pencaharian
(sesuai jenis
utama
mataTertinggi
pencaharian
diisi: pada
sesuaipoin
nama
a) jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata
ang digunakanc. (Nilai
% Penggunaan
tertinggi diantara
Daya Listrik
KolomTertinggi
[10] s/ddiisi:
kolom Nilai
[14])
prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK
Jumlah
Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [19] [20] [21] [22]

1 0 2 3 5
2 0 1 2 3
3 0 1 1 2
4 0 3 1 4
5 0 2 4 6
6 0 2 2 4
7 0 2 3 5
8 0 2 2 4
9 0 2 1 3
10 0 1 1 2
11 0 2 1 3
12 0 3 2 5
13 0 2 2 4
14 0 2 1 3
15 0 2 3 5
16 0 2 2 4
17 0 2 1 3
18 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
19 0 1 1 2
20 0 1 1 2
21 0 2 3 5
22 0 3 3 6
23 0 1 2 3
24 0 1 3 4
25 0 1 1 2
26 0 1 1 2
27 0 1 2 3
28 0 1 2 3
29 0 1 1
30 0 1 2 3
31 0 1 1 2
32 0 1 1
33 0 1 1 2
34 0 2 1 3
35 0 1 2 3
36 0 2 1 3
37 0 2 1 3
38 0 1 1 2
39 0 2 1 3
40 0 2 1 3
41 0 2 2 4
42 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
43 0 1 1
44 0 1 1
45 0 1 1 2
46 0 1 1 2
47 0 2 2 4
Sub - Total 68 74 142 0

Jumlah TOTAL
PROSENTASE
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
RT RT001-RW001
A.6.2 PELA
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d e
Prakter Dukun/
Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Rumah Sakit Dokter/ Pustu mantri
Poliklinik tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 0 1
2 0 1
3 0 1
4 0 1
5 0 1
6 0 1
7 0 1
8 0 1
9 0 1
10 0 1
11 0 1
12 0 1
13 0 1
14 0 1
15 0 1
16 0 1
17 0 1
18 0 1
RT RT001-RW001
A.6.2 PELA

a b c d e
Prakter Dukun/
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0 1
24 0 1
25 0 1
26 0 1
27 0 1
28 0 1
29 0 1
30 0 1
31 0 1
32 0 1
33 0 1
34 0 1
35 0 1
36 0 1
37 0 1
38 0 1
39 0 1
40 0 1
41 0 1
42 0 1
43 0 1
44 0 1
RT RT001-RW001
A.6.2 PELA

a b c d e
Prakter Dukun/
45 0 1
46 0 1
47 0 1
Sub - Total 0 0 47 0 0
Jumlah TOTAL 47
PERSENTASE 0% 0% 100% 0% 0%
% Fasilitas kesehatan tertinggi 100%
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelaya
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nila
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif p
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah tan

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga tahun
digunakan rumah tangga Lokasi SD/SMP sedera
NO 22 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

1 0 1 1
2 0 1 1
3 0 1 1
4 0 1 1
5 0 1 1
6 0 1 1
7 0 1 1
8 0 1 1
9 0 1 1
10 0 1 1
11 0 1 1
12 0 1 1
13 0 1 1
14 0 1 1
15 0 1 1
16 0 1 1
17 0 1 1
18 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tan
NO 22 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
19 0 1 1
20 0 1 1
21 0 1 1
22 0 1 1
23 0 1 1
24 0 1 1
25 0 1 1
26 0 1 1
27 0 1 1
28 0 1 1
29 0 1 1
30 0 1 1
31 0 1 1
32 0 1 1
33 0 1 1
34 0 1 1
35 0 1 1
36 0 1 1
37 0 1 1
38 0 1 1
39 0 1 1
40 0 1 1
41 0 1 1
42 0 1
43 0 1
44 0 1
RT
Tanggal Pendataan
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tan
NO 22 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 24
f a b c a
dalam
45 0 1
46 0 1
47 0 1 1
Sub - Total 0 47 0 0 42
47 Jumlah TOTAL 47 47
PERSENTASE 0% 100% 0% 0% 89%
% Rumah Tangga memiliki
100% Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
Puskesmas/ Pustu dasar terdekat yang
digunakan
ergunakan diisi:
a. Nilai
% Fasilitas
prosentase
kesehatan
tertinggi
Tertinggi
diantara
yangalternatif
sering dipergunakan
pilihan pelayanan
diisi: Nilai
kesehatan
prosentase
(Nilai tertinggi diantara Kolom
alternatif
[3] pilihan
s/d kolompelayan
[8])
dipergunakan
b. diisi:
Jenis
sesuai
Fasilitas
nama kesehatan
jenis fasilitas
Tertinggi
kesehatan
yang sering
yang memiliki
dipergunakan
nilai prosentase
diisi: sesuaitertinggi
nama jenis(sesuai
fasilitas
jeniskesehatan
faskes padayang
poinmemiliki
a) nilai p
g digunakanc."Tertinggi":
% Lokasidiisi
Akses
Nilai
Pendidikan
prosentase Dasar
tertinggi
terdekat
diantara
yangalternatif
digunakanpilihan
"Tertinggi":
lokasi SD/SMP/Sderajat
diisi Nilai prosentaseterdekat
tertinggi
yangdiantara
digunakanalternatif
(Nilai ter
pili
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

b c d e
luar Tidak tidak ada anggota

kecamat dilain
kota rumah tangga
sekolah usia
an wajib belajar
[1] [2] [13] [14] [15] [16]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
sekolah usia wajibtangga
rumah
an belajar
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0 1
43 0 1
44 0 1
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e

kecamat dilain
kota
sekolah usia wajibtangga
rumah
an belajar
45 0 1
46 0 1
47 0
Sub - Total 0 0 0 5
Jumlah TOTAL 47
PERSENTASE 0% 0% 0% 11%
% Rumah Tangga memiliki Akses 89%
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan
tif pilihan pelayanan
a. % Fasilitas
kesehatan kesehatan
(Nilai tertinggi
Tertinggidiantara
yang sering
Kolom dipergunakan
[3] s/d kolom
diisi:
[8])Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
ng memiliki b.nilaiJenis
prosentase
Fasilitastertinggi
kesehatan(sesuai
Tertinggi
jenis yang
faskessering
pada dipergunakan
poin a) diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai p
ntara alternatif
c. pilihan
% Lokasi
lokasi
Akses
SD/SMP/Sderajat
Pendidikan Dasar terdekat
terdekat
yangyang
digunakan
digunakan
(Nilai
"Tertinggi":
tertinggi diantara
diisi NilaiKolom
prosentase
[12] s/d
tertinggi
kolom diantara
[16]) alternatif pili
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT
Tanggal Pendataan
45 0
46 0
47 0
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai p
yang digunakan
c. (Nilai
% Lokasi
tertinggi
Aksesdiantara
Pendidikan
Kolom
Dasar
[12]
terdekat
s/d kolom
yang
[16])
digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pili
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR
Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
RT RT001-RW001
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN
Status penguasaan bangunan hunian Status Legalitas bangunan

hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a b
Sewa/ Numpang/ Memiliki Tidak/belum

Milik sendiri Kontrak miliklain
pihak IMB memiliki IMB
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 0 1 1
2 0 1 1
3 0 1 1
4 0 1 1
5 0 1 1
6 0 1 1
7 0 1 1
8 0 1 1
9 0 1 1
10 0 1 1
11 0 1 1
12 0 1 1
13 0 1 1
14 0 1 1
15 0 1 1
16 0 1 1
17 0 1 1
18 0 1 1
RT RT001-RW001
Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian

a b c a b

19 0 1 1
20 0 1 1
21 0 1 1
22 0 1 1
23 0 1 1
24 0 1 1
25 0 1 1
26 0 1 1
27 0 1 1
28 0 1 1
29 0 1 1
30 0 1 1
31 0 1 1
32 0 1 1
33 0 1 1
34 0 1 1
35 0 1 1
36 0 1 1
37 0 1 1
38 0 1 1
39 0 1 1
40 0 1 1
41 0 1 1
42 0 1 1
43 0 1 1
44 0 1 1
RT RT001-RW001
Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian

a b c a b

45 0 1 1
46 0 1 1
47 0 1 1
Sub - Total 26 5 16 0 47
Jumlah TOTAL 47 47
PERSENTASE 55% 11% 34% 0% 100%
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan Status legalitas lahan bangunan hunian

bangunan hunian

a b c a b
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/
Milik Sewa/ Numpang/pihak Surat yang surat perjanjian
sendiri Kontrak miliklain diakui lainnya (termasuk
pemerintah surat adat)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

1 0 1 1
2 0 1
3 0 1 1
4 0 1 1
5 0 1 1
6 0 1 1
7 0 1 1
8 0 1 1
9 0 1
10 0 1 1
11 0 1 1
12 0 1
13 0 1
14 0 1
15 0 1
16 0 1
17 0 1
18 0 1
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan

Status legalitas lahan bangunan hunian
bangunan hunian

a b c a b
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0 1 1
24 0 1 1
25 0 1 1
26 0 1 1
27 0 1
28 0 1
29 0 1
30 0 1
31 0 1 1
32 0 1 1
33 0 1 1
34 0 1
35 0 1
36 0 1
37 0 1
38 0 1
39 0 1 1
40 0 1 1
41 0 1 1
42 0 1
43 0 1 1
44 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan

bangunan hunian

a b c a b
45 0 1
46 0 1 1
47 0 1
Sub - Total 26 5 16 22 0
Jumlah TOTAL 47 47
PERSENTASE 55% 11% 34% 47% 0%
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
ENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

c d
Milik pihak
lain tanpa Tidak ada /
surat tidak tahu
perjanjian
[1] [2] [13] [14]

1 0
2 0 1
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0 1
10 0
11 0
12 0 1
13 0 1
14 0 1
15 0 1
16 0 1
17 0 1
18 0 1
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0 1
28 0 1
29 0 1
30 0 1
31 0
32 0
33 0
34 0 1
35 0 1
36 0 1
37 0 1
38 0 1
39 0
40 0
41 0
42 0 1
43 0
44 0
RT
Tanggal Pendataan

c d
Milik pihak
surat tidak tahu
perjanjian
45 0 1
46 0
47 0 1
Sub - Total 0 25
Jumlah TOTAL
47
PERSENTASE 0% 53%
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILA
B. INFORMASI UMUM
Provinsi JAWA TIMUR Kelurahan/Desa AMBULU
Kab/Kota JEMBER RT/RW/Dusun RT001-RW001
Kecamatan AMBULU Tanggal Pendataan
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah
ada/eksisting? :
6 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1,5
meter? :
7 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1.5

meter yang permukaannya diperkeras? :
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga
melayani permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil
perencanaan, bila ada)
:
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
permukaannya tanah dan tidak rusak?
:
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan tidak rusak?
:
dilengkapi saluran samping jalan?
:
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang
dilengkapi saluran samping jalan?
:
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata- Tidak pernah terjadi
15 rata (jika jawaban a, maka a b
genangan
langsung ke no. 15)?
16 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b

banjir rata-rata?
17 Berapa frekuensi genangan a Terjadi < 2 kali/tahun b

air/ banjir?
Berapa luas area genangan

18 air/ banjir dalam : ................................... Ha
permukiman?
19 Apa sumber genangan air/ a Rob/Pasang air laut b

banjir?
Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting)

20 dipermukiman?
:
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd
21 2020. Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani a
permukiman?
Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut

22 sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. :
(Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd
23 2020. Apakah ada Usulan Drainase penghubung dari drainase a
yang ada (eksisting) dengan sistem drainase kota.
24 Jika Ya, Berapa Panjang penghubung drainase eksisting dengan :

sistem drainase kota. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Apakah drainase eksisting

25 bersih dan tidak bau a Ya b
(terpeliharan)?
Jika ya, berapa panjang drainase eksisting yang bersih dan tidak
26 bau (terpeliharan)?
:
27 Berapa panjang drainase eksisting dipermukiman dengan kondisi

konstruksi tidak rusak/baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
28 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b
B.5 PENGELOLAAN SAMPAH
29 Apakah ada prasarana
pengelolaan sampah yang
melayani permukiman a Ya b
(TPS/TPS-3R/TPST)?
30 Apakah ada sarana

pengangkutan sampah yang
melayani permukiman a Ya b
(Gerobak/Motor/Mobil)?
31 Apakah konstruksi prasarana

persampahan (No.29) dan
sarana (No.30), semua Ya, (No 29 & 30 keduanya b
kondisinya baik/tidak rusak? a baik)
B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

32 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan Tidak pernah terjadi
a
permukiman? kebakaran dalam 5 tahun b
c > 2 kali dalam 5 tahun

33 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
34 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam

pencegahan bahaya a b
kebakaran
kebakaran?
Mobil/motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR
35
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
37 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b

pendidikan di dalam
lingkungan RT?
37 Apakah tersedia fasilitas
pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
B.8 PERTIMBANGAN LAIN (Pilih salah satu)

38 Apakah lokasi berada pada
fungsi strategis Kab/Kota? a Ya b
39 Apakah Lokasi memiliki

Potensi Sosial, ekonomi,
budaya untuk dikembangkan? a Ya b
Ket: * pilih yang sesuai

TAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH No Awal pada Baseline
AMBULU
RT001-RW001
………………... Ha
………………... Ha
………………... Unit
………%
5
………………... Meter
………………... Meter 6
7
………………... Meter
………………... Meter
8
………………... Meter
………………... Meter
………………... Meter
………………... Meter
9
………………... Meter
………………... Meter
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm 10
Lama genangan >2 jam 11
Terjadi >2 kali/tahun 12
: ................................... Ha 13
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c 14
buangan rumah tangga
15
………………... Meter
Ya b Tidak
………………... Meter
Pertanyaan sudah negatif/Masalah
Ya b Tidak
………………... Meter
Pertanyaan sudah negatif/Masalah
Tidak
………………... Meter
………………... Meter 16
17
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak (keduanya atau salah satunya rusak)
B.5
18
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
19
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/Tangki Air/sumber air 20

lain yang terbuka
Tidak ada
21
Tidak
B.6
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu 22
Bidan/ mantri f Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat 23
23
Perguruan tinggi f Tidak ada
Tidak
Tidak
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN
Provinsi JAWA TIMUR

Kab/Kota JEMBER
Kecamatan AMBULU
Deliniasi Koordinat Peta 113.594473E 8.398034S
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN
Kepadatan Bangunan Hunian
SATUAN PERMUKIMAN Kawasan

NO permukman
(RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
Dusun Permukiman Bangunan wil. Kepadatan
Kemiringan Bangunan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%) (Unit/Ha)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]=[5/4]
1 RT001-RW001 1.90 0.32 47 0% 145
1.90 0.32 47.00 0.00
Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
b.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil.
New New
Rumus disesuaik
AN B2. AKSESIBILITAS
1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
kebutuhan Jalan
Panjang jalan
Total Jaringan Panjang jalan lingkungan dgn baru diluar
Jalan eksisting untuk JANGKAUAN
lingkungan lebar ≥ 1.5 meter Panjang
Status Lingkungan dgn lebar ≥ melayani JARINGAN JALAN
yang
Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan LINGKUNGAN
1,5 meter permukaannya
Bangunan ada/eksisting (Jawaban sesuai Lingkungan
diperkeras Ideal
hasil
perencanaan)
5 6 7 8
(meter) (meter) (meter) (meter) (meter) %
[8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12] [14]=[9/13]x100
Rendah 412 269 269 0 412 100%
Rumus Update
Permen No.2
384 384 384
412 269 269
Keterangan Penilaian/Analisis B2. Aksesibilitas Lingkungan:

a. Panjang Jaringan Jalan Lingkungan Ideal [13] diisi: (Kolom 9)+(Kolom 12)
b. Jangkauan Jaringan jalan lingkungan yang Layak [14] diisi: (Kolom 9) dibagi (Kolom 13) dikali 100.
Tinggi" sesuai hasil
menurut Kota c. Total panjang keseluruhan Jalan Lingkungan yang permukaannya tidak rusak (sesuai persyaratan te
d. Persentase Jalan sesuai Persyaratan Teknis (Kolom 22) diisi: (Kolom 21) dibagi (Kolom 9) dikali 100%
Diisi oleh TIPP
New New New New New
Rumus disesuaikan
B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
Panjang jalan Panjang jalan Panjang jalan

Panjang jalan lingkungan dgn lingkungan dgn lingkungan dgn Panjang jalan Panjang jalan
lingkungan dgn lebar ≥1,5 lebar <1,5 lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn Total panjang
lebar ≥1,5 meter yang meter yang meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter keseluruhan Jalan
meter yang permukaannya permukaannya permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi Lingkungan yang
permukaannya tanah (tidak /PAVING tanah (tidak sal. samping sal. samping permukaannya tidak
diperkeras dan diperkeras) dan diperkeras dan diperkeras) dan jalan jalan rusak (sesuai
tidak rusak tidak rusak tidak rusak tidak rusak persyaratan teknis)
9 10 11 12 13 14
(meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]=[15+16+17+18]
211 0 0 143 0 0 354
268.8 0 0
211 0
9) dibagi (Kolom 13) dikali 100.

tidak rusak (sesuai persyaratan teknis) [21], diisi: (Kolom 15)+(Kolom 16)+(Kolom 18)
m 21) dibagi (Kolom 9) dikali 100%.
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan Frekuensi genangan

Persentase
Panjang Jalan
Lingkungan yang
permukaannya
tidak rusak Tidak
(sesuai Tinggi Tinggi
Pernah ≤ 2 Kali per > 2 Kali per
persyaratan genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam
Terjadi tahun tahun
teknis)
Genangan ≤ 30 cm > 30 cm
15 16 17
% a b c a b a b
[22]=[21/9]x100 [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29]
86% 1 0 0 0 0 0 0
Rumus Update
Permen No.2
1 0 0 0 0 0 0
Keterangan Penilaian/Analisis B3. Drainase Lingkungan:

1 Kejadian tidak ada Genangan yang dipersyaratkan (Kolom [45]) diisi:
a. Skor=0, Jika (Kolom [25] dan (Kolom [27] dan (Kolom [29] masing-masing memiliki diisi nilai = 1
b. Skor=1, Jika tidak sesuai poin a).
2 Persentase Luas tidak ada Genangan dalam permukiman (Kolom [46]) diisi:
a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [45] memiliki skor=1,
New New
1
B3. DRAINASE LING
Sumber genangan
Periksa Daftar Usulan/Siteplan

Luas Area Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
Genangan Apakah ada usulan drainase baru untuk
(dalam Panjang melayani permukiman?
permukiman) Rob/ Sungai/ Limpasan total
pasang danau/ rawa air hujan drainase
air laut eksisting
Ya Tidak
18 19 20 21
(Ha) a b c (meter) a b
[30] [31] [32] [33] [34] [35] [36]
0.00 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
-masing memiliki diisi nilai = 1.

HARU
New New New New New
B3. DRAINASE LINGKUNGAN
Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan

Kualitas Drainase sd 2020. Apakah ada Apakah drainase eksisting
Panjang kebutuhan Usulan Drainase penghubung dari drainase bersih dan tidak bau
drainase baru sehingga yang ada (eksisting) dengan sistem drainase Panjang penghubung (terpelihara)?
permukiman terlayani kota ? drainase eksisting dengan
jaringan drainase sistem drainase kota?
seluruhnya? (Jawaban (Jawaban sesuai hasil
sesuai hasil perencanaan)
perencanaan) Ya Tidak Ya
22 23 24 25
(meter) a b (meter) a
[37] [38] [39] [40] [41]
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
HARUS DI ISI OLEH STAKE HOLDER TERKAIT

New New New New
Kebutuhan Drainase
Genangan Yg Dipersyaratkan Drainase baru Ideal
pakah drainase eksisting

bersih dan tidak bau
(terpelihara)? Panjang Panjang Panjang
saluran drainase Persentase Luas kebutuhan
Kejadian tidak
drainase yang dengan tidak ada drainase baru,
ada Panjang
bersih dan kondisi fisik Genangan dalam termasuk
tidak bau Genangan Jaringan
baik/tidak permukiman penghubung drainase Ideal
(terpelihara) rusak eksisting dengan
Tidak sistem drainase
Perkotaan
25 26 27
b (meter) (meter) (%)
[42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37+40] [48]=[34+47]
1 0 0 1 100% 0 0
1 0 0 100% 100%
B.4 SANITASI LINGKUNGAN B.5 PENGELOLAAN PERSAM
Kesesuaian dgn Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai per
Persyaratan Teknis teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? Apakah ada prasarana pengelolaan Apakah ada sarana pengangkutan
sampah yang melayani permukiman sampah yang melayani permukiman
(TPS/TPS-3R/TPST)? (Gerobak/Motor/Mobil)?
Persentase Panjang
drainase dengan
kondisi fisik
baik/tidak rusak
Ya Tidak Ya Tidak Ya
28 29 30
(%) a b a b a
[49]=[44/34] [50] [51] [52] [53] [54]
0% 100% 0% 0 1 0
Rumus Update
Permen No.2
1 0 0 1 0
New
B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
elolaan Persampahan sesuai persyaratan Pemeliharaan Prasarana & Sarana Kejadian kebakaran
knis Pengelolaan Persampahan
kah ada sarana pengangkutan Apakah konstruksi sapras

persampahan (No. 29 dan 30),
ah yang melayani permukiman semua kondisinya baik/tidak
Gerobak/Motor/Mobil)? Persentase Persentase
rusak?
Prasarana dan sapras 1 kali 2 kali >2 kali
Sarana persampahan dalam 5 dalam 5 dalam 5
Persampahan dengan kondisi tahun tahun tahun
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya
persyaratan 30 keduanya (keduanya baik/tidak rusak
Tidak
Teknis atau salah (terpelihara)?
baik) satu rusak)
30 31 32
b (%) a b (%) a b c
[55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62]
1 0% 0 0 0% 1 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0
Keterangan Penilaian/Analisis B4. Pengamanan Ba

1 Persentase ketersediaan prasarana prote
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [70
b. 0% jika selain poin a).
2 Persentase ketersediaan prasarana prote
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [69
BERAPA JARAK YANG
BISA MEMBERI NILA
1.
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
n kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakara
Tidak pernah Hidran

terjadi Tungku/ Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun air/Tangki Mobil/
Konsleting Motor
kebakaran kompor hutan/ Lainnya Pemadam Air/sumber Damkar/
Listrik n sampah
dalam 5 masak ilalang Kebakaran air lain yang APAR
tahun terbuka
32 33 34
d a b c d e a b c
[63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71]
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
an/Analisis B4. Pengamanan Bahaya Kebakaran:

se ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [75]) diisi:
jika ada skor=1 pada (Kolom [70]) atau (Kolom [73])
a selain poin a).
se ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [76]) diisi:
jika ada skor=1 pada (Kolom [69]) atau (Kolom [71]).
BERAPA JARAK YANG
BISA MEMBERI NILAI
1.
arana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuanga

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
PRASARANA SARANA
Ketersediaan jalan dgn PROTEKSI PROTEKSI
lebar minimal 3,5 m di KEBAKARAN KEBAKARAN
Tidak ada lingkungan permukiman
dengan jarak rumah
terjauh < 100 m Prakter Dukun/
Rumah Dokter/ Puskesma pengobatan
Sakit s/ Pustu
34 35 {%) {%) 36
d a b a b c d
[72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80]
1 1 0 100% 0% 0 0 0 0
Rumus Update
Permen No.2
1 1 0 0 0 0 0
B7. DATA NON FISIK B.8. DATA PERTIMBANGAN LA
Pertimbangan Strategis
an di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan lokasi
Lokasi
Berada pada
Bidan/ Tidak ada TK/ PAUD SD/seder SMP/sede SMA/SMK/s Perguruan Tidak ada fungsi
Mantri ajat rajat ederajat Tinggi strategis
Kab/Kota
6 37 38
e a b c d e f a
[81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89]
0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0 1 0
B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis ekonomi, budaya
lokasi untuk
dikembangkan
Lokasi Tidak
Berada pada Ya Tidak
fungsi strategis
Kab/Kota
38 39
b a b
[90] [91] [92]
1 0 1
1 0 1
A Provinsi
B Kab/Kota
C Kecamatan
D Kelurahan
E RT/RW
F Jumlah Kepala Rumah Tangga
G Jumlah Kepala Keluarga
H Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR

Jumlah Kepala Rumah Tangga Non
I
MBR
J Jumlah Penduduk Laki-Laki
K Jumlah Penduduk Perempuan
L Jumlah Penduduk
No KRITERIA
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan
Pertimbangan Fungsi Strategis

7
Lokasi
Potensi Sosial, ekonomi, budaya
8
untuk dikembangkan
JAWA TIMUR
JEMBER
AMBULU
AMBULU
RT001-RW001
47
51
34
13
68
74
142
INDIKATOR
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian

Persentase Keteraturan Bangunan Hunian
Luas permukiman ….Ha
Jumlah total bangunan ……unit
Tingkat kepadatan bangunan …..unit/Ha
Luas area dengan kepadatan tidak sesuai persyaratan
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman. (Jawaban sesuai hasil
perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang Ideal
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan yang permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase
seluruhnya.
Panjang kebutuhan drainase baru penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase kota.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentase panjang kebutuhan drainase penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase
kota.
Panjang drainase Ideal
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Persentase panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi
baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non
perpipaan terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau
non perpipaan terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa
yang terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher
angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan
Teknis
Persentase Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua
kali seminggu
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana persampahan yang kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Persentase prasarana & sarana persampahan dengan kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana proteksi kebakaran
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan permukiman memiliki sarana proteksi kebakaran
Persentase sarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB

Persentase Bangunan hunian memiliki IMB
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)
Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
≥ 2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota
Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota yang
Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
NILAI SATUAN SUMBER DATA
0 unit rumah tangga

A.1
#DIV/0! persentase
0.32 Ha
47 Unit
B.1
145 Unit/Ha
Ha
47 unit rumah tangga
100% persentase
31 unit rumah tangga A.2
66% persentase
412 meter
269 meter
269 meter
0 meter
0%
412 meter
100% persentase
211 meter
B.2
0 meter
0 meter
143 meter
0 meter
0 meter
354 meter
86% persentase
0.32 ha
100% persentase
0 meter
0 meter sdh negatif/masalah
0% persentase
0 meter sdh negatif/masalah

B.3
0% persentase
0 meter
0 dinegatifkan = eks-tidak bau
0%
0 meter
0% persentase
49% persentase A.3

100% persentase
100% persentase
A.4
83% persentase
100% persentase B.4
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
9 unit rumah tangga
Mau dikembalikan ke KK?
A.5
19% persentase
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
47 unit rumah tangga B.5 dikembalikan ke KK?
100% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase B.5 dikembalikan ke KK?
0 unit rumah tangga

0% persentase
A.6.3
47% persentase
75 jiwa/Ha
142 jiwa A.6.1
1.90 Ha B.1
3
0
0
0 rumah tangga A.6.1.
31
12
1
21
14
0 rumah tangga A.6.1
0
12
0
0
47
rumah tangga A.6.2
0
0
0
42
0
0 rumah tangga A.6.2
0
5
0
RT/Lingk/Dusun A.6.2
1
0
RT/Lingk/Dusun B.8
1

Form Bseline 100-0-100

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Bseline 100-0-100

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

A.3 AKSES AIR MINUM

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

d Tidak ada / tidak tahu

Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………

< 7,2 meter2/ jiwa

Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa

Mata Air Terlindung f Air Hujan

Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

tangki/mobil/ gerobak air

Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

Jamban umum (jika

Bukan leher angsa

Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Bidan/mantri f Tidak Pernah

Di luar kecamatan c Di kota lain

di luar kecamatan c di kota lain

tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

Tidak/belum memiliki IMB

Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

[1] [2] [20]

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [4], [6], [18], [12],

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Luas bangunan hunian

[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5]

Luas bangunan hunian

Luas bangunan hunian

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN