Halaman 1 dari 4 halaman

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK UTARA

Jl. Khatulistiwa No. 151 Pontianak 78243 Telp.(0561)881212

PRO JUSTICIA

Nomor : VER /8758/XI/ 2017 / UPTD PTK UTARA

Lampiran : -
Perihal : Hasil VER a.n N. SALIM

VISUM ET REPERTUM

------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Kalimantan Barat Resort Kota Pontianak Kota, melalui suratnya tanggal 08 September 2017,
Nomor : R / 343 / IX / 2017, dan diterima tanggal 08 September 2017, maka dengan ini saya
dr.Putri Hutami, sebagai dokter yang bekerja pada UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
Utara, menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 08 September 2017 Jam 02.45 WIB,
telah melakukan pemeriksaan terhadap korban yang berdasarkan surat permintaan serta telah
dibenarkan oleh orang yang tersebut: ---------------------------------------------------------------
Nama : SALIM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Sambas / 01 Juli 1970
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kali Mas Rt. 005 Rw 004 Batu Layang Pontianak Utara
------- Berdasarkan surat permintaan dari Kepolisian, orang tersebut diatas menjadi korban
dalam kecelakaan lalu lintas pada hari Jumat tanggal 08 September 2017 sekitar pukul 02.45
WIB. Di jalan Kebangkitan Nasional di lingkungan TPS (tempat pembuangan sampah)
Kecamatan Pontianak Utara antara mobil KB 9900 SD dengan pejalan kaki.---------------------

------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: --------------
A. IDENTITAS : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Halaman 2 dari 4 halaman
1. Jenis Kelamin: laki-laki ----------------------------------------------------------------------------
2. Umur: empat puluh tujuh tahun -------------------------------------------------------------------
3. Berat badan: tidak ditimbang ----------------------------------------------------------------------
4. Tinggi badan: tidak diukur ------------------------------------------------------------------------
5. Keadaan gizi: kesan gizi baik ---------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : tidak sadar penuh--------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit --------------------------------------------------
c. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit ---------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus per tujuh puluh millimeter air raksa -----------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh tujuh derajat celcius------------------------------------------------
2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala daerah berambut : tidak ditemukan luka.------------------------------------------
b. Wajah : ditemukan luka robek di dahi kiri sampai ke sudut mata kiri sebelah luar,
luka berbentuk tidak beraturan, dalam area lima kali tiga sentimeter.-------------------
 Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : hitam, tebal -----------------------------------------------------------
o Bulu mata : hitam, lurus ----------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka -------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka ----------------------------
o Selaput biji mata : tidak ditemukan luka-luka ---------------------------------
o Selaput bening mata : jernih ------------------------------------------------------
o Pupil mata : bulat, refleks cahaya ada ----------------------------------------
 Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ditemukan luka-luka -------------------------
o Lubang hidung : Ditemukan darah berwarna merah yang mengalir dari
dalam hidung -------------------------------------------------------------------
 Telinga : tidak ditemukan luka-luka dan kelainan--------------------------------------
 Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir : tidak ditemukan luka-luka ------------------------------------------------
  Halaman 3 dari 4 halaman
o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan luka-luka -----------------------------
o Lidah : tidak ditemukan luka-luka -----------------------------------------------
o Gigi-geligi : tidak ditemukan luka-luka ---------------------------------------
o Ditemukan darah berwarna merah yang mengalir dari dalam mulut--------
c. Rahang : ditemukan kelainan bentuk pada rahang bawah, rahang terlihat menggeser-
d. Leher : tidak ditemukan luka-luka --------------------------------------------------------
e. Dada : tidak ditemukan luka-luka -----------------------------------------------------
f. Perut : tidak ditemukan luka-luka -------------------------------------------------------------
g. Punggung : tidak ditemukan luka-luka -------------------------------------------------------
h. Bahu : tidak ditemukan luka-luka -------------------------------------------------------------
i. Pinggang : tidak ditemukan luka-luka --------------------------------------------------------
j. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ditemukan luka-luka --------------------------------------------------
 Kiri : tidak ditemukan luka-luka -----------------------------------------------------
k. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------
 Atas kanan : tidak ditemukan luka-luka ---------------------------------------------
 Atas kiri : tidak ditemukan luka-luka ---------------------------------------------
 Bawah kanan : tidak ditemukan luka-luka ----------------------------------------
 Bawah kiri : tidak ditemukan luka-luka ---------------------------------------------
3. Setelah pemeriksaan dan pengobatan dilakukan, korban dirujuk ke rumah sakit
menggunakan ambulans.-----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------- KESIMPULAN : -------------------------------------------

Berdasarkan pemeriksaan tersebut diatas maka saya simpulkan bahwa korban seorang laki-
laki, umur empat puluh tujuh tahun, kesan gizi baik, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-
tanda kekerasan berupa luka robek di dahi kiri, memar di bawah mata kanan dan mata kiri,
dan kelainan bentuk rahang bawah. Luka-luka tersebut diakibatkan kekerasan tumpul. --------

.
------------------------------------------------- PENUTUP : -----------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. -------------------------------------------------------------
 Halaman 4 dari 4 halaman

Pontianak, 08 September 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Putri Hutami