1.

Tinjauan Kasus
PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama : Tn. A
2. No. register :
3. Umur :
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : laki-laki
7. Pendidikan : SMP
8. Status : menikah
9. Alamat : Pati
10. Tanggal masuk : 11 Juli 2019
11. Tanggal pengkajian : 20 Juli 2019
12. Informan : wawancara pasien dan data rekam medis
13. Diagnosa medis : F.20.3

B. Alasan Masuk
C. Faktor Predisposisi
- Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sudah 7x dirawat di
RSJ ini yang ke 8.
- Klien selalu minum obat, tetapi tidak tepat waktu.
- Terdapat anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa yaitu
sepupu klien, dan sekarang rutin menjalani pengobatan.
- Klien pernah tidak diterima di TNI AL, karena terkendala biaya
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. RR :
d. S : 36,2 C
2. Ukur
a. TB :
b. BB :
3. Keluhan Fisik : tidak ada keluhan fisik

E. Psikososial
1. Genogram :

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : klien mengatakan tidak terlalu suka dengan mata nya
karena sejak lahir matanya besar sehingga terlihat seperti galak.
 b. Identitas : klien mengatakan senang menjadi seorang laki-laki,
pendidikan terakhir SMP, klien sudah menikah memiliki 1 anak
c. Peran : klien mengatakan merasa puas sebagai seorang suami
dan ayah, klien sangat menyukai pekerjaannya sebagai tukang parkir.
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh dan ingin segera
pulang dan kembali ke rutinitas sebagai tukang parkir.
e. Harga diri : walaupun klien memiliki mata yang melotot, namun
klien tetap percaya diri, klien mengatakan yang terpenting hatinya baik.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang paling berarti
adalah istri dan anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : klien mengatakan
aktif dalam mengikuti kegiatan dirumah seperti yasinan, mujadahan.
Ketika dirumah sakit klien aktif mengikuti kegiatan, klien aktif memimpin
teman-temannya
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada
masalah dalam berhubungan dengan orang lain.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : klien selalu melaksanakan sholat lima waktu,
melaksanakan sholat sunah seperti duha, tahajud, fajar, dan mengaji.

F. Status Mental
1. Penampilan : klien berpenampilan rapi, kancing baju terpasang,
rambut rapi diberi gatsbay. Badan tampak bersih.
2. Pembicaraan : klien kooperatif, pembicaraan cepat dan keras
3. Aktivitas motorik : klien nampak tegang, dan aktif mengikuti kegiatan.
4. Alam perasaan : sedih karena sudah ingin pulang, kangen istri dan
anaknya.
5. Afek : sesuai, tidak ada gangguan pada afek.
6. Interaksi selama wawancara : klien kooperatif, mata melotot
7. Persepsi : tidak ada gangguan pada persepsi
8. Proses pikir : saat berbicara jelas dan pembicaraan sampai
pada tujuan
9. Isi pikir : isi pikir sesuai, klien tidak mengalami waham
10. Tingkat kesadaran : bagus, klien tidak mengalami disorientasi
waktu
11. Memori : klien mampu mengingat kejadian di masa
lalunya
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : klien mampu berkonsentrasi dan
mampu berhitung dengan baik
13. Kemampuan penilaian : klien mampu memilih hal yang
sederhana
14. Daya tilik diri : klien menyadari bahwa dirinya sakit
gangguan jiwa dan tidak menyalahkan lingkungan.
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Klien mengatakan makan 3x sehari, biasanya makan dengan nasi, lauk, sayur,
dan buah-buahan tanpa bantuan orang lain.
2. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB 1x sehari pada pagi hari, BAK 4-5 kali di kamar
mandi tanpa bantuan orang lain. Klien mampu membersihkan diri dan
merapikn pakaian setelah BAB/BAK
3. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore, menggunakan sabun mandi,
keramas menggunakan sampo, sikat gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi
dan sikat gigi.
4. Berpakaian
Klien mampu berpakaian secara mandiri, klien berpenampilan rapi.
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang: klien jarang tidur siang, klien tidur ± 30 menit
Tidur malam: klien tidur malam cukup ± 8 jam
6. Penggunaan Obat
Klien mampu minum obat secara rutin. Obat yang diminum yaitu Clozapin

7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan jika sudah pulang ke rumah, akan rajin kontrol ke RS dan
minum obat secara teratur dan keluarga mendukung untuk pengobatan klien
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien saat di rumah mampu menyapu dan mengepel.
9. Aktivitas di luar rumah
Klien menikmati kerja sebagai tukang parkir

H. Mekanisme Koping
1. Adaptif
Klien mengatakan saat ia merasa jengkel klien mampu mengontrolnya
dengan teknik relaksasi

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan kelompok di wismanya
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan lingkungannya
3. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan merasa tidak percaya diri karena status pendidikan hanya
sampai di tingkat smp
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan menyukai pekerjaannya sebagai juru parkir
5. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan ingin mempunyai rumah sendiri dan tidak ingin tinggal
bersama orang tua karena ingin mandiri
6. Masalah dengan ekonomi
 Klien mengatakan merasa kurang karena penghasilan tidak bisa memenuhi
kebutuhan
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan di lingkungannya
8. Masalah lainnya
Klien mengatakan tidak memiliki masalah lainnya

J. Pengetahuan kurang tentang

Klien tidak ada masalah mengenai gangguan jiwa, klien memahami mengenai
masalah dan penyebab dari penyakit yang dialaminya yaitu tidak meminum obat
secara teratur.
K. Aspek Medik
1. Diagnosis Medik
F20.3
2. Terapi Medik
Clozapin 100 mg/12 jam

L. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Harga Diri Rendah

M. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
N. Analisa Data

Tgl Data Masalah Paraf

DS : Resiko Perilaku
- Klien mengatakan masalah Kekerasan
keperawatannya rpk
- Klien mengatakan sudah tidak marah
- Klien mengatakan dibawa rumah sakit
karena minum obat tidak tepat waktu
- Klien mengatakan mudah marah
-
DO :
- Tatapan mata klien tajam
- Nada bicara klien keras dan tinggi
- Klien sering mondar-mandir
- Mudah tersinggung tapi bisa mengontrol
marahnya

DS : Harga Diri Rendah

- Klien mengatakan tidak percaya diri
karena mata melotot, sehingga saat
bertemu orang lain ia merasa orang lain
takut.
-
O. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Harga Diri Rendah
P. Intervensi

Tgl No Tujuan Inter vensi Rasional Para

. f
Dx
1. Setelah dilakukan SP 1
tindakan keperawatan 1. Bina hubungan
selama 1 x 8 jam saling percaya
diharapkan masalah 2. Beri
resiko perilaku kesempatan
kekerasan dapat teratasi klien
dengan kriteria hasil : mengungkapka
Tujuan umum : n perasaannya
1. Klien dapat 3. Identifikasi
mengontrol penyebab
kekerasannya perilaku
Tujuan khusus : kekerasan
1. Klien dapat 4. Identifikasi
mengidentifikas tanda dan gejala
i penyebab perilaku
perilaku kekerasan
kekerasan 5. Identifikasi
2. Klien dapat perilaku
mengidentifikas kekerasan yang
i tanda-tanda dilakukan
perilaku 6. Identifikasi
kekerasan. akibat perilaku
3. Klien dapat kekerasan
menyebutkan 7. Bantu klien
jenis perilaku mempraktikkan
kekerasan yang latihan cara
dilakukan mengontrol
4. Klien dapat perilaku
menyebutkan kekerasan
cara-cara dengan cara
mencegah fisik (nafas
perilaku dalam)
kekerasan 8. Anjurkan klien
5. Klien dapat memasukkan
mengontrol dalam jadwal
perilaku kegiatan harian
kekerasan SP 2
dengan cara 1. Evaluasi jadwal
fisik kegiatan harian
klien
 2. Latih
mengontrol
perilaku
kekerasan
dengan minum
obat secara
teratur dengan
prinsip 5 benar
obat
3. Anjurkan klien
memasukkan
kedalam jadwal
harian
SP 3
1. Evaluasi jadwal
kegiatan harian
klien
2. Latih klien
mengontrol
perilaku
kekerasan
dengan cara
verbal (menolak
dengan baik,
mengungkapka
n dengan baik)
3. Anjurkan klien
memasukkan
kedalam jadwal
harian
SP 4
1. Evaluasi jadwal
kegiatan harian
klien
2. Latih klien
mengontrol
perilaku
kekerasan
dengan cara
spiritual
3. Anjurkan klien
memasukkan
kedalam jadwal
harian.

Q.
Tgl Implementasi Evaluasi Paraf
18-07- 1. Membina S:
2019 hubungan saling - klien mengatakan kadang
 percaya dengan masih ingin marah jika ada
klien dengan keributan
komunikasi -klien mengatakan sering
terapeutik. marah dirumah karena
2. Memvalidasi istrinya terlalu sensitif
perasaan klien -klien mengatakan ibunya
pada saat ini. yang menjadi sasaran marah
3. Membantu klien klien, menyebabkan ibunya
mengetahui kecewa
penyebab klien - klien mengatakan belum
marah. teratur dalam minum obat
4. Membantu klien saat di rumah
mengetahui tanda -klien mengatakan belum
dan gejala bisa bicara dengan pelan.
perilaku - klien mengatakan mudah
kekerasan. tersinggung
5. Membantu
menyebutkan O:
tindakan yang -pandangan mata melotot
dilakukan saat -nada suara tinggi dan cepat
klien marah. -klien tampak mondar
6. Membantu klien mandir
menyebutkan -klien mampu melakukan
akibat yang nafas dalam dengan benar
dilakukan saat -klien dapat menyebutkan
marah. tanda gejala marah
7. Melatih klien cara “ tanda gejala marah itu
mengontrol marah pandangan mata tajam,
dengan cara fisik emosi meningkat, nada
(nafas dalam) bicara tinggi “
8. Mendorong klien
mempraktikan A:
cara fisik satu Resiko perilaku kekerasan
nafas dalam belum teratasi
9. Menganjurkan -pandangan mata klien masih
klien memasukan melotot
kedalam jadwal -nada bicara klien tinggi dan
kegiatan harian. cepat

P:
-latih ulang cara bicara
dengan pelan dan lembut
- ajari prinsip minum obat
dengan benar
-anjurkan klien untuk latihan
nafas dalam secara mandiri
dan mempraktikkan tiap
ingin marah
Jumat, 19 1. Memvalidasi S:
Juli 2019 perasaan klien -Klien mengatakan sudah
pada saat ini. mempratikkan latihan nafas
11.30 WIB 2. Mengevaluasi dalam
latihan nafas -klien mengatakan belum
dalam bisa bicara dengan pelan
3. Melatih ulang -klien mengatakan minum
bicara dengan baik obat dirumah sakit dengan
dan pelan teratur, masih dengan
4. Menganjurkan bimbingan.
klien memasukan O:
kedalam jadwal -klien tampak mondar-
kegiatan harian. mandir
-pandangan klien tajam
-klien sudah bisa
mempraktekkan bicara
dengan baik.
A:
Resiko Perilaku kekerasan
belum teratasi.
P:
-ajari klien untuk latihan
benar obat
-anjurkan klien untuk tetap
latihan nafas dalam dan
membiasakan bicara dengan
pelan.

Sabtu, 20 1. Memvalidasi S:
juli 2019 perasaan klien -klien mengatakan sudah
pada saat ini. mempraktekkan nafas dalam
11.00 2. Mengevaluasi saat marah.
latihan nafas -klien mengatakan belum
dalam dan mampu menerapkan bicara
berbicara dengan yang pelan.
baik. -klien mengatakan paham
3. Melatih minum lima benar minum obat.
obat dengan O:
teratur. -nada bicara klien masih
4. Menganjurkan tinggi
klien memasukan -klien masih mondar-mandir.
kedalam jadwal -klien teratur minum obat
kegiatan harian. dengan bimbingan.
A:
-resiko perilaku kekerasan
belum teratasi
(nada bicara klien masih
tinggi)
P:
Lanjutkan sp selanjutmya
(latihan sprilitual)