PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No Revisi Halaman

446/2-5-7/SPO/2017
RUMAH SAKIT 1 dari 2
UMUM YARSI
PONTIANAK
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Umum Yarsi
Pontianak
STANDAR
13 Maret 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Pendi T. Perdjaman, M.Kes
NIK.140074174
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga pasien setelah mendapat penjelasan secara lengkap
PENGERTIAN
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar tidak terjadi tindakan
TUJUAN medis diluar persetujuanyang telah disepakati.
2. Memberikan perlindungan terhadap dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak, No.
KEBIJAKAN 200/Y/RSU/AK-III/2017 tentang Kebijakan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent) di Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak.
1. Tim Dokter memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarganya
bahwa dokter adalah orang yang akan melakukan tindakan Medis.
2. Dokter sebelum memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran
yang telah direncanakan memberi penjelasan bahwa untuk persetujuan
tertulis dibutuhkan 2 (dua) orang saksi yaitu dari pihak keluarga dan dari
pihak Rumah Sakit
3. Penjelasan tentang tindakan kedokteran, sekurang-kurangnya Mencakup:
a. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.
b. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
1) Prognosa tentang hidup-matinya.
2) Prognosa tentang fungsinya.
PROSEDUR
3) Prognosa tentang kesembuhan
c. Keuntungan tindakan kedokteran yang dilakukan.
d. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran
e. Masalah yang mungkin terjadi selama masa pemulihan.
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No Revisi Halaman

446/2-5-7/SPO/2017
RUMAH SAKIT 2 dari 2
UMUM YARSI
PONTIANAK
f. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran
g. Masalah yang mungkin terjadi selama masa pemulihan.
h. Akibat yang terjadi apabila tindakan kedokteran tidak dilakukan
i. Alternatif tindakan lain dan resikonya
j. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
1) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan Umum
2) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang
Dampaknya sangat ringan.
3) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan.
k. Perkiraan pembiayaan
4. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti atau dengancara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
5. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat
penjelasan ulang dari dokter
PROSEDUR
6. Persetujuan tertulis dapat diberikan oleh pasien/keluarga terdekat setelah
mendapat informasi dan memahami tentang rencana tindakan yang akan
dilakukan dengan segala konsekuensinya
serta menyetujuinya.
a. Pasien / keluarga mengisi dan menanda tangani formulir persetujuan
tindakan kedokteran
b. Para saksi membubuhkan tanda tangan dilembar persetujuan yang
telah ditanda tangani oleh pasien / keluarga terdekatnya
c. Dokter membubuhkan tandatangan
7. Formulir yang sudah ditandatangani dimasukkan kedalam berkas Rekam
Medik pasien.
8. Dokter mencatat di dokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi &
penerima penjelasan.

1. Komite Medik
2. Semua Departemen
UNIT TERKAIT
3. Semua Instalasi
4. SPI