Nama :

LEMBAR KONSULTASI RAWAT JALAN Tanggal Lahir :

Nomor RM :

Kepada YTH : ………………………………… Bungo,…………………. Jam: ……………

…………………………………

Dengan Hormat,
Bersama ini kami konsultasikan pasien tersebut di atas dengan diagnosis: …………………………..
Ikhtisar Klinik + Laboratorium singkat:

Konsultasi yang diminta:

Atas konsultasi dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak terima kasih.

Dokter Konsultan

_______________________