KKS

1. Pedoman pelayanan dan pengorganisasian di tiap unit

2. Ada struktur organisasi diunit
3. Ada ruangankepru di tiap unit (mejadanlemari)
4. Ada bukti program kerja di tiap unit
5. Ada buktirapattiapbulan di tiap unit
6. Kelengkapan bukti rapat unit & mnajemen untuk pola tenaga kerjaan (UMAN).
7. Recrutmen sesuai regulasi KKS 3, dokumen SDM untuk bagian medis (Kelengkapan data).
8. Penilaiantrainning 3 bulan, form orientasi khusus ada diunit masing-masing.
9. Ada form evaluasi kinerja untuk bidan/perawat pelaksana di tiap unit (form penilaia tahunan)
10. Ada penilaian kinerja tahunan (non medis)
11. Ada CV di file kepegawaian
12. Tim diklat dirangkap oleh bagian SDM
13. Ada program diklat
14. Ada bukti dokumen vaksinasi
15. Surat pengakatan staff medis
16. Pembentukan tim PMKP
17. Bukti monitoring PMKP
18. Bukti form monitoring tiap unit
19. Pelaksanaan review monitoring (sismadak)
20. Ada RKK,SPK dokter & staff dimasing-masing unit
21. Ada form penilaian mutu staff keperawatan
22. SK komite PPA lainnya
23. Penilaian mutu PPA lainnya
24. Tim code blue

HPK
1. Ada bukti monitoring General Consent, Inform Consent, APS, Edukasi pasien oleh komite
PMPK (adalaporan PIC unit)
2. Penjelasan general consent di bagian pendaftaran
3. Kelengakapan general consent
4. Bukti dan kelengkapan inform consent pasien (ex : tidakan op, pemberian obat high alrert,
tindakan lainnya)
5. Ada bukti penjelasan bila RS menghormati agama dan nilai-nilai kepercayaan (ex:
pasien/keluargan yang tidak mau pilang malam, pemebrian vaksin hB0 terhadap bayi)
6. Sosialisasi ulang general consent di rawat inap
7. Ada form kebutuhan privasi (general consent)
8. Ada pin pink untuk membawa bayi
9. Kelengkapan tentang asuhan pasien dan sosialisasi kepada pasien dan keluarga
10. Petugas tahu pelaporan/alur manajemen komplain
11. Ada ruang dan petugas untuk menangani komplain
12. Ada form manajemen komplain
13. Ada bukti dokumentasi manajemen komplain
14. Ada tempat penitipan barang
15. Ada form assesmen nyeri awal dan lanjutan di RM, lakukan edukasi
16. Ada pencatatandanpemantauan CCTV olehSatpam
17. Ada form DNR di unit
18. Ada bukti pencatatan dan pemantauan pasien beresiko (form)
19. Ada bukti edukasi kepada pasien di dalam RM (pokja MKE)
20. Ada tempat untuk penyimapan leaflet di tiap unit
21. Adabukti form pasien terminal
22. Terdapat form permintaan rohaniawan di bagian pendaftaran

PPI

1. Ada buku IPCLN

2. Bukti monitoring oleh IPCLN di unit terkait pelaporan daa ke IPCLN
3. Ada form monitring infeksi di unit
4. Ada Program kerja PPI
5. Adakebijakan K3RS
6. Ada bukti MCU
7. Ada buktiEdukasioleh IPCLN
8. Pastikan semua unit memiliki form ICRA
9. Ada ruang pencampuran obat yang sesuai rekomdasi oleh bagian farmasi.
10. Ada SK pendelegasian obat oleh bagian farmasi ke unit masing-masing, copyan SK delegasi
harus ada di tiap unit
11. UMAN sosialisasi pencampuran obat dan penyuntikan yang aman
12. Ada Sertifikat Pencampuran obat
13. Ada ICRA tahunan dari IPCN
14. Di unit mengetahui alur Dekontaminasi (mulai transfer alat s/d penyimpanan)
15. Di unit mengetahui cara penyimpanan linen (mulai dari pemisahan linen medis, nonmedis &
penyimpanan di unit)
16. Di unit mengetahui pemilahan dan pengolahan sampah medis & nonmedis
17. Standar kamar jenazah, ada MOU pemulasaran jenazah
18. Bukti rapat koordinasi unit CSSD dengan unit lain
19. CSSD terpusat, jangan lupa cek juga yang ada di poli gigi
20. Ada bukti penandan alat yang di re-use
21. Kelengkaan APD di laundry
22. Mengetahui pelaporan alur tertusuk jarum
23. Bukti rapat UMAN PPI,hasil rekomendasi dan tindak lanjut
24. MOU limbah B3
25. Ada bukti monitoring limbah
26. Izin transport
27. Izin IPAL
28. Alur penyimpanan sampai distribusi sesuai prinsip
29. Ada monitoring suhu
30. Kebersihan lingkungan
31. Ruang isolasi sesuai standar
32. Bukti supervisi dan moitorig IPCN
33. Ada ruang isolasi di IGD
34. Mengetahui cara transfer dan penempatan pasien airbon sisease
35. Ada bukti edukasi staff tentang pengelolaan pasien infeksius bila terjadi KLB
36. Kelengkapan fasilitas hand hygiene
37. Kelengkapan APD masing-masing unit dan mengetahui cara penggunaan
38. Simulasi penggunaan spill kid, APD, Hand Hygiene
39. Bukti analisis pemeriksaan kuman
40. Bukti orientasi pegawai baru terkait program PPI
41. Bukti edukasi pasien , keluarga dan pengunjung terkait hand hygiene
42. Ada bukti kelengkapan pengisian form survailen
43. Ada bukti monitoring suhu di farmasi

SKP
1. Ada bukti monitoring 6 sasaran keselamatan pasien oleh komite PMPK (adalaporan PIC unit)
2. Ada gelang identitas pasien
3. Ada barcode identifiasi pasien
4. Ada bukti identifikasi kepada pasien ( obat inject/oral, cairan intravena, tindakan, diit, tranfusi)
5. Ada bukti petugas melakukan identifikasi sebelum tindakan kepasien
6. Ada dafftar nilai kritis-nili kritis (laboratorium, radiologi, ttv, ddj) di tiap unit
7. Ada bukti petugas melakukan pelaporan via telpon dan dibuat SBAR di CPPT
8. Ada bukti verifikasi dari DPJP di lemabar CPPT
9. Ada bukti verifikasi DPJP terkait kolaborasi tindakan dengan PPA lainnya
10. Petugas mampu melakukan polaporan nilai kritis via telpon dengan metode TULBAKON
 11. Ada bukti overan sift dinas petugas dimasing-masing unit dan dilakukan verifikasi 1x24 jam
oleh kelapa ruang (menggunakan buku)
12. Ada bukti serah terima pasien (form risalah pindah pasien)
13. Dilakukan serah terima pasien diruangan (kamar pasien)
14. Ada daftar obat high alert TERBARU dari instalasi farmasi di tiap unit
15. Tersedinya troli emergency ditiap unit
16. Kelengkapan troly emergency sesuai standar
17. Monitoring depo OK
18. Ada bukti dilakukan doble cek oleh petugas (resep obat, sebelum pemberian obat high alert
kepada pasien)
19. Ada bukti penada obat high alert di resep obat
20. Ada bukti penandaan daerah operasi
21. Kelengkapan surgical safety ceklis (form)
22. Dilaksanakan surgical safety ceklis di unit (Sign in, Time Out, Sign Out)
23. Ada dilakukan asssesmen awal resiko jatuh dan assesmen ulang d resiko jaatuh di tiap unit.
24. Pastiaka ada penada untuk pasie resiko jatuh (gelang, gambar resiko jatuh, renstrain)
25. Ada bukti penanda resiko jatuh di rajal

NB :
TANGGUNG JAWAB TIAP UNIT UNTUK MEGISI KELENGAKAPN STATUS REKAM
MEDIS PASIEN, MULAI DARI PASIEN MASUK s/d PULANG.

ARK
1. Skrining awal pasien IGD bias melalui informasi dan satpam
2. Triase IGD (perawat/bidan & dokter wajib tahu)
3. Ada alur triase
4. Form triase
5. Alur pendaftaran
6. Ada general consent
7. Ada mobil jenazah dan ambulace sesuai standar
8. Panduan discharge planning
9. Resume medis wajib diberikan kepada pasien dan dibawa saat control
10. Ada alurrujukdarirs lain kersph
11. Ada pedoman IGD
12. Ada panduan ICU/PICU, Perinatologi/NICU yang menjelaskankriteriapasien yang masuk di
ruangan terasebut.
13. Adanya pedoman pelayanan dan pengorganisasian
14. Case Manager
15. Ada Alur transfer pasien penyakit menular (Apd)
16. Ada discharge planning untuk pasien yang dirawat izin keluar (ada keperluan) dengan
persetujuan DPJP
17. Ada form aps di tiap unit
18. Form APS wajib diisi
19. Pengisian resume pasien pulang umum/bpjs/asuransi (resume wajib diisi sebelum pasien
pulang)
20. Ada Tim rujukan (untuk merujuk pasien tetap petugas di unit masing-masing)
21. Ada lembar pemantauan/observasi selama pasien dirujuk

MKE
1. Ada pedoman komunikasi efektif
2. Ada pertemuan dengan masyarakat (edukasi)
3. Ada tim PKRS (sosialisasi kemasyarakat, benner, leafleat, wibsite)
4. Ada bukti pemberian informasi (misal : general consent)
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian edukasi
6. Form edukasi & diisi oleh semua PPA
7. Ada bukti operan sift dinas di tiap unit
8. Ada bukti transfer pasien di tiap unit
9. Ada bukti pengisian pasien masuk dan keluar
10. Ada tim code blue (Aktif)
11. Ada tim code red (Aktif)
12. Penulisaan kelengkapan di CPPT
13. Penulisan kelengakapn di resume rawat inap
14. Penulisan kelengkapan resume rawat jalan
15. Ada bukti daftar faskes pasien

PMKP
1. Ada pedoman PMKP
2. Ada komite PMKP
3. Ada PIC tiap unit (aktif)
4. Pelatihan PIC
5. Ada bukti monitoring PIC terkait HPK, PPI, SKP
6. Ada bukti insiden
7. Ada form pelaporan pasien

MIRM
1. Pedoman pengorganisasian SIM-RS
2. SPO pendaftaran Rajal & Ranap
3. Panduan manajemen data & informasi
4. Bukti monitoring (PPI,PMKP) di sismadak
5. Bukti rapat dengan PPA
6. Ada bukti pelaporan kedinas, bukti ekspedisi
7. Bukti pelaporan 10 penyakit terbesar di rs kedinas
8. Ada bukti laporan bulanan
9. Ada bukti pencatatan surat keluar & masuk
10. Ada bukti referensi dari tiap pokja (di perpustakaan akreditasi)
11. Fasilitas perpustakaan (online : website, ofline : kanza)
12. Pedoman pengorganisasian MIRM
13. Pedoman pelayanan rekam medis
14. Ada symbol yang digunakan untuk penanda pasien di dalam RM
15. Ada bukti sampah dari petugas untuk mengakses dokumen RM
16. Ada RM rajal & Ranap
17. Bukti kelengkapan status yang dapat dibaca oleh PPA
18. Ada bukti pemusnahan RM (5 tahun)
19. Ada ruang penyimapanan RM
20. Ada kode, diagnosis, symbol dan singkatan di tiap unit
21. Bukti monitoring kode, diagnosis, symbol dan singkatan di tiap unit
22. Ada bukti penomoran RM
23. Bukti RM di rajal, ranap, igd, penunjang
24. Ada bukti yang mendukung kelengkapan RM (resume medis, data masuk & keluar)
25. Ada Manajer pelayanan pasien
26. Ada SK kebijakan pengisisna RM
27. Ada bukti pengisisna RM (CPPT) oleh PPA
28. Tim review
29. Ada ttd pasien di dalam Resume medis

MFK
1. Ada dokumen bukti kalibrasi alat
2. Ada bukti fasilitas RS
3. Ada pedoman kalibrasi alat
4. Ada bukti daftar infentaris di tiap unit
5. Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan alat yang dikalibrasi
6. Ada Atem
7. Ada form penariakan alat
8. Ada bukti penarikan alat (recall)
9. Dokumen rapat penarikan alat medis
10. Ada bukti kerjasama air bersih PDAM, PLN dll
11. Ada pedoman K3RS
12. Ada bukti pelatihan K3RS
13. Ada bukti kartu penunggu, visitor, tamu
14. Ada bukti tertulis buku tamu
15. Ada cctv di area-area yang beresiko
16. Ada bukti MOU dengan pengelolahan bahan B3 & limbah
17. Ada bukti izin B3 yang masih berlaku
18. Ada ruangan dekontaminasi di IGD
19. Ada tim code blue
20. Ada tim code red

PAB
1. Ada jadwal & laporan operasi elektif untuk OK & CSSD
2. Ada bukti permintaan alat& linen laundry kebagian laundry & CSSD
3. Ada SPO pelayanan Anestesi operasi elektif & Cito dari IGD & Rajal
4. Ada form penanda operasi pra bedah (diisi)
5. Ada bukti penandaan operasi

PAP
1. Ada bukti pengisian asuhan yang seragam (CPPT)
2. Ada form asesmen awal nyeri
3. Ada form lanjutan Assesmen nyeri
4. Kelengkapan pengisian CCPT oleh PPA
5. Ada Form EWS
6. Ada bukti pengisian Form EWS di unit
7. Ada bukti pelayananfase terminal (form)
8. Ada form DNR
9. Ada bukti form permintaan diit ke gizi

AP
1. Ada pedoman assesmen pasien rawat inap & rawat jalan
2. Ada RM igd, rajal, ranap
3. Ada bukti asessmen ranap oleh DPJP IGD
4. Assesmen ranap (asuhan keperawatan)
5. Ada MPP
6. Ada Assesmen akut dan kronis untuk pasien rajal
7. Ada skrining awal gizi perawat, skrining lanjut oleh gizi
8. Ada form assesmen lanjutan gizi
9. Ada bukti fungsional dan resiko jatuh
10. Ada formassesmen nyeri awal da nulang
11. Ada assesmen ulang di lembar CPPT
12. Semua PPA WAJIB melengkapi status RM

PROGNAS
1. Ada tim ponek
2. ada program ponek
3. ada bukti rapat tim ponek
4. ada bukti daftar jaga staff ponek di IGD
5. ada bukti MOU untuk rujukan pasien
6. ada pelaporan mutu ke PMKP
7. ada bukti pelatihan ponek
8. ada ruang pojok TB
9. ada ruang isolasi di tiap unit
10. ada bukti sampel untuk dilakukan kultur
11. ada tim PPRA
12. ada pelayanan lansia

TKRS
1. Ada pedoman peorganisasian RS
2. Ada pedoman pelayanan RS
3. Ada hospital bylaws
4. Ada struktur organisasi RS
5. Ada struktur komite dan tim
6. Ada SK pengangkatan direktur
7. Ada data penambaha renstra untuk anggaran RS
8. Sosialisasikan pengajuan anggaran (RKA)
9. Ada anggaran unit 1 tahun kedepan
10. Ada bukti renstra lama
11. Ada bukti rapat RS (uman)
12. Ada bukti pemeriksaan ekternal
13. Ada pedoman komunikasi efektif
14. Ada bukti rapat antar PPA, antar komite pofesi, komite keperawatan
15. Ada bukti rekrutemen
16. Ada regulasi retensi (penghargaan untuk karyawan)
17. Ada program PMKP
18. Ada bukti rapat PMKP
19. Ada mou asuransi
20. Ada mou dokter
21. Ada regulasi kepatuhan staff medis
22. Ada bukti SPK karyawan
23. Regulasi karyawan kontrak
24. Ada mou penyediaan obat & pembelian obat
25. Ada bukti kualifikasi jawaban
26. Ada bukti teguran lisan dan tulisan (sp)
27. Bukti kepemilkan RS