TRIAGE & PENGKAJIAN

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD NATUNA

PETUNJUK :
BERI TANDA (√) DAN ISI PADA KOLOM YANG ANDA ANGGAP SESUAI DENGAN KONDISI PASIEN
Nama Pasien : ..................................... No. RM :
Jenis Kelamin :L/P Tgl Lahir : .................................Tgl / Bln / Th
Poli / Unit : ...................................... Tgl Masuk : ...................................Pukul : ...........WIB
ASESMEN TRIASE (di isi oleh dokter)
PENGKAJIAN  MERAH  KUNING  HIJAU

Jalan Napas  Obstruksi -  Paten

Pernapasan  Gagal nafas  Distress nafas ringan (masih  Bicara lancar, tak ada reaksi otot
 Distress nafas berat bisa mengucapkan kalimat, nafas
(gangguan kesadaran, retraksi otot nafas minimal)
sianosis, retraksi otot
pernafasan , tidakbisa bicara
lancar)
Sirkulasi  Nadi tak teraba  Takikardi  Nadi kuat
 Bradikardi/denyut tidak  Akral hangat  Akral hangat
teratur
 Akral dingin
 Pendarahan tidak terkontrol
GCS  GCS < 7  GCS 9-13  GCS 14-15
Nyeri -  Nyeri sedang – berat  Nyeri ringan
Kondisi Mental -  Agitasi  Kooperatif
 Tidak Kooperatif
 Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
KELUHAN UTAMA

ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENGOBATAN
 TRIAGE & PENGKAJIAN
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD NATUNA
STATUS ALERGI  TIDAK  YA, SEBUTKAN :

Kondisi Umum : TD : mmHg RR : x/menit

Tanda Vital
BB : Kg TB/PB : cm HR : x/menit Suhu : C
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

Wong Baker FACES Numeric Rating Scale (0- 10)

Skala : Kategori : Skala : Kategori :

Skala FLACC (Anak < 3 Tahun)

Parameter 0 1 2 Nilai
Face (Wajah) Tidak ada perubahan pada Menyeringai, berkerut, menarik Menyeringai lebih sering, tangan mengepal,
expresi (senyum) diri, tidak tertarik menggigil, gemetar
Legs Posisi normal atau Tidak nyaman, gelisah, tegang Mengejang/ tungkai dinaikkan ke atas
(tungkai) relaksasi
Activity Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang, badan bolak Posisi badan melengkung, kaku atau
(aktivitas) normal, gerakan ringan balik, bergerak pelan, terjaga menghentak tiba tiba, tegang, menggesekkan
dari tidur badan
Cry Tidak Mengerang, merengek, Menangis keras menjerit, mengerang, terisak,
(tangisan) menangis/merintih(posisi kadangkala menangis, rewel menangis rewel setiap saat
terjaga atau tertidur pulas)
Consolability Tenang, relaks, ingin Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada kontak mata
bermain
Interpretasi : skor total dari kelima parameter Total
0 = Tidak nyeri. 4–6 = Nyeri sedang
1-3 = Nyeri ringan 7 – 10 = Nyeri berat
Behavioral Pain Scale (Pasien Terpasang Ventilator, Tidak Sadar, dan/atau Disedasi)
Parameter Deskripsi Nilai
Expresi wajah 1.  Relaks/santai 3.  Mengerut secara penuh misalnya hingga
2.  Sedikit mengerut misalnya menutup kelopak mata
mengerutkan dahi 4.  Meringis
Pergerakan extremitas atas 1.  Tidak ada pergerakan 3.  Membungkuk penuh dengan fleksi pada jari
2.  Sedikit membungkuk 4.  Retraksi Permanen
Kompensasi terhadap ventilator 1.  Pergerakan yang menoleransi 3.  Melawan ventilator
2.  Batuk dengan pergerakan 4.  Tidak mampu mengontrol ventilator
Interpretasi : skor total dari ketiga parameter Total
3 = Tidak Nyeri 7-9 = Nyeri Sedang
4-6 = Nyeri Ringan 10-12 = Nyeri Berat
Lokasi Nyeri Apakah nyerinya berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain?
 Ya  Tidak
Berapa lama nyeri ini?  <3 bulan = akut  >3 bulan = kronik
Rasa Nyeri : Tajam Tumpul Lainya, Sebutkan
 Seperti ditusuk  Seperti dipukul ………………………………
 Berdenyut  Seperti Ditimpa ………
 Seperti ditikam  Seperti Kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa lama?
Setiap :  1-2 jam selama,  >30 menit <30 menit 3-4 jam, selama  >30 menit <30 menit

Apakah yang membuat nyeri anda berkurang? Apakah yang membuat nyeri anda bertambah?
 Kompres Hangat/ Dingin  Aktivitas : dikurangi /ditambah
 lainnya, sebutkan  Lainnya, sebutkan
 TRIAGE & PENGKAJIAN
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD NATUNA

PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum : TD : mmHg RR : x/menit

Tanda Vital
BB : Kg TB/PB : cm HR : x/menit Suhu : C
 EKG :  LAB :

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG  RADIOLOGI :  LAINNYA :

DIAGNOSA KERJA ICD 10

DIAGNOSA BANDING ICD 10

PEMBERIAN TERAPI OBAT

TANGGAL & NAMA & DOSIS RUTE PEMBERIAN PARAF
JAM JENIS OBAT
 TRIAGE & PENGKAJIAN
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD NATUNA

TINDAKAN/ PROSEDUR MEDIS

TANGGAL & NAMA TINDAKAN / PROSEDUR PARAF

JAM

OBSERVASI LANJUTAN

Tanggal &
GCS Temp RR Saturasi Keluhan Paraf
jam

ALAT YANG TERPASANG

Tanggal & Lokasi Ket Jenis UKURAN

jam
 IV Line

 Kateter

 NGT
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
 Lainnya sebutkan.................................
KESIMPULAN KETIKA PENGOBATAN DI AKHIRI
 TRIAGE & PENGKAJIAN
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD NATUNA
RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN
Keluar dari IGD tanggal : jam WIB.
Dengan tindak lanjut pelayanan :
 Dirawat di ruang : Diantar :
Menggunakan

 Brankar  Ambulance Kendaraan Pribadi

 Kamar operasi
Pulang
 Indikasi Medis  Kontrol Berobat jalan di Poli Tanggal :
 Atas Permintaan Sendiri
 Menolak Rawat Inap dengan alasan :
 Meniggal Dunia, Tanggal : Jam : WIB
 DOA (Death On Arrival), tanggal : Jam : WIB

Dokter jaga IGD

(dr. )