MYOCARDITIS
A. PENGERTIAN
Myocardium lapisan medial dinding jantung yang terdiri atas jaringan otot jantung yang sangat
khusus (Brooker, 2001).
Myocarditis adalah peradangan pada otot jantung atau miokardium. pada umumnya disebabkan
oleh penyakit-penyakit infeksi, tetapi dapat sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan dan
efek toxin bahan-bahan kimia dan radiasi (FKUI, 1999).
Myocarditis adalah peradangan dinding otot jantung yang disebabkan oleh infeksi atau penyebab
lain sampai yang tidak diketahui (idiopatik) (Dorland, 2002).
Miokarditis adalah inflamasi fokal atau menyebar dari otot jantung (miokardium) (Doenges,
1999).
Dari pebgertian diatas dapat disimpulkan bahwa myocarditis adalah peradangan/inflamasi otot
jantung oleh berbagai penyebab terutama agen-agen infeksi.
C. PATOFISIOLOGI
Kerusakan miokard oleh kuman-kuman infeksius dapat melalui tiga mekanisme dasar :
1) Invasi langsung ke miokard.
2) Proses immunologis terhadap miokard.
3) Mengeluarkan toksin yang merusak miokardium.
Proses miokarditis viral ada 2 tahap :
Fase akut berlangsung kira-kira satu minggu, dimana terjadi invasi virus ke miokard, replikasi
virus dan lisis sel. Kemudian terbentuk neutralizing antibody dan virus akan dibersihkan atau
dikurangi jumlahnya dengan bantuan makrofag dan natural killer cell (sel NK).
Pada fase berikutnya miokard diinfiltrasi oleh sel-sel radang dan system immune akan diaktifkan
antara lain dengan terbentuknya antibody terhadap miokard, akibat perubahan permukaan sel
yang terpajan oleh virus. Fase ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan
diikuti kerusakan miokard dari yang minimal sampai yang berat (FKUI, 1999).
D. GEJALA KLINIS
Letih.
Napas pendek.
Detak jantung tidak teratur.
Demam.
Gejala-gejala lain karena gangguan yang mendasarinya (Griffith, 1994).
Menggigil.
Demam.
Anoreksia.
Nyeri dada.
Dispnea dan disritmia.
Tamponade ferikardial/kompresi (pada efusi perikardial) (DEPKES, 1993).
E. KOMPLIKASI
1) Kardiomiopati kongestif/dilated.
2) Payah jantung kongestif.
3) Efusi perikardial.
4) AV block total.
5) Trombi Kardiac (FKUI, 1999).
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Laboratorium : leukosit, LED, limfosit, LDH.
2) Elektrokardiografi.
3) Rontgen thorax.
4) Ekokardiografi.
5) Biopsi endomiokardial (FKUI, 1999).
G. PENATALAKSANAAN
1) Perawatan untuk tindakan observasi.
2) Tirah baring/pembatasan aktivitas.
3) Antibiotik atau kemoterapeutik.
4) Pengobatan sistemik supportif ditujukan pada penyakti infeksi sistemik (FKUI, 1999).
5) Antibiotik.
6) Obat kortison.
7) Jika berkembang menjadi gagal jantung kongestif : diuretik untuk mnegurangi retensi ciaran ;
digitalis untuk merangsang detak jantung ; obat antibeku untuk mencegah pembentukan bekuan
(Griffith, 1994).
MANAJEMEN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh
(Boedihartono, 1994 : 10).
Pengkajian pasien myocarditis (Marilynn E. Doenges, 1999) meliputi :
Aktivitas / istirahat
Gejala : kelelahan, kelemahan.
Tanda : takikardia, penurunan tekanan darah, dispnea dengan aktivitas.
Sirkulasi
Gejala : riwayat demam rematik, penyakit jantung congenital, bedah jantung, palpitasi, jatuh
pingsan.
Tanda : takikardia, disritmia, perpindaha titik impuls maksimal, kardiomegali, frivtion rub,
murmur, irama gallop (S3 dan S4), edema, DVJ, petekie, hemoragi splinter, nodus osler, lesi
Janeway.
Eleminasi
Gejala : riwayat penyakit ginjal/gagal ginjal ; penurunan frekuensi/jumlsh urine.
Tanda : urin pekat gelap.
Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : nyeri pada dada anterior (sedang sampai berat/tajam) diperberat oleh inspirasi, batuk,
gerakkan menelan, berbaring.
Tanda : perilaku distraksi, misalnya gelisah.
Pernapasan
Gejala : napas pendek ; napas pendek kronis memburuk pada malam hari (miokarditis).
Tanda : dispnea, DNP (dispnea nocturnal paroxismal) ; batuk, inspirasi mengi ; takipnea, krekels,
dan ronkhi ; pernapasan dangkal.
Keamanan
Gejala : riwayat infeksi virus, bakteri, jamur (miokarditis ; trauma dada ; penyakit
keganasan/iradiasi thorakal ; dalam penanganan gigi ; pemeriksaan endoskopik terhadap sitem
GI/GU), penurunan system immune, SLE atau penyakit kolagen lainnya.
Tanda : demam.
Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : terapi intravena jangka panjang atau pengguanaan kateter indwelling atau
penyalahgunaan obat parenteral.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial
berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17).
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi miokardium, efek-efek sistemik dari infeksi, iskemia
jaringan.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-sel otot miokard,
penurunan curah jantung.
3. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan degenerasi otot jantung,
penurunan/kontriksi fungsi ventrikel.
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan
dengan kurang pengetahuan/daya ingat, mis- intepretasi informasi, keterbatasan kognitif,
menyangkal diagnosa.
2. Intoleransi aktivitas
Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
Kriteria hasil : - perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.
- pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.
- Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.
Intervensi dan Implementasi :
Kaji respons pasien terhadap aktivitas. Perhatikan adanya perubahan dan keluhan kelemahan,
keletiahan, dan dispnea berkenaan dengan aktivitas.
R : miokarditis menyebabkan inflamasi dan kemungkinan kerusakan fungsi sel-sel miokardial.
Pantau frekuensi/irama jantung, TD, dan frekuensi pernapasan sebelum dan setelah aktivitas dan
selama diperlukan.
R : membantu menentukan derajat dekompensasi jantung dan pulmonal. Penurunan TD,
takikardia, disritmia, dan takipnea adalah indikatif dari kerusakan toleransi jantung terhadap
aktivitas.
Pertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi.
R : meningkatkan resolusi inflamasi selama fase akut.
Rencanakan perawatan dengan periode istirahat/tidur tanpa gangguan.
R : memberikan keseimbangan dalam kebutuhan dimana aktivitas bertumpu pada jantung.
Bantu pasien dalam program latihan progresif bertahap sesegera mungkin untuk turun dari
tempat tidur, mencatat respons tanda vital dan toleransi pasien pada peningkatan aktivitas.
R : saat inflamasi/kondisi dasar teratasi, pasien mungkin mampu melakukan aktivitas yang
diinginkan, kecuali kerusakan miokard permanen/terjadi komplikasi.
kolaborasi pemberian oksigen suplemen sesuai indikasi.
R : memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk menurunkan beban kerja jantung.
Anjurkan pasien/orang terdekat tentang dosis, tujuan dan efek samping obat; kebutuhan diet ;
pertimbangan khusus ; aktivitas yang diijinkan/dibatasi.
R : informasi perlu untuk meningkatkan perawatan diri, peningkatan keterlibatan pada program
terapeutik, mencegah komplikasi.
Kaji ulang perlunya antibiotic jangka panjang/terapy antimicrobial.
R : perawatan di rumah sakit lama/pemberian antibiotic IV/antimicrobial perlu sampai kultur
darah negative/hasil darah lain menunjukkan tak ada infeksi.
D. EVALUASI
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian
tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi
keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).
Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
1. Nyeri hilang atau terkontrol
2. Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
3. Mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
4. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
DEPKES. 1993. Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.
EGC : Jakarta.
FKUI. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. FKUI : Jakarta.
Miocarditis adalah peradangan pada otot jantung atau miokardium. hal ini disebabkan oleh
penyakit-penyakit infeksi, akan tetapi dapat sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan dan efek
toxin bahan-bahan kimia dan radiasi (FKUI, 1996). Miocarditis adalah peradangan dinding otot jantung
yang disebabkan oleh infeksi atau penyebab lain sampai yang tidak diketahui (idiopatik) (Dorland, 2002).
Miokarditis adalah inflamasi fokal atau menyebar dari otot jantung (miokardium) (Doenges, 1999).
Indrus Alwi dalam Buku Ilmu Penyakit Dalam,2009 mengatakan miokarditis adalah penyakit inflamasi
pada miokard yang bisa disebabkan karena infeksi akut atau respon autoimun pasca infeksi viral.
Pada sebagian besar, miokarditis tidak dapat diduga karena disfungsi jantung bersifat subklinis,
asimtomatik dan sembuh sendiri (self limited) oleh karena miokarditis asimtomatik, maka data
epidemiologi yang ada berasal dari penelitian pasca mortem. Pada pemeriksaan pasca mortem
miokarditis ditemukan sekitar 1-9%, sehingga dapat diduga miokarditis adalah penyebab utama
kematian.
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa miocarditis adalah peradangan/inflamasi otot
jantung yang disebabkan oleh berbagai penyebab, terutama agen-agen infeksi yang dapat berakibat
fatal bagi si penderita.
Etiologi
Umumnya miokarditis ini disebabkan oleh penyakit akan tetapi dapat juga disebabkan
oleh sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan serta efek toksik bahan-bahan kimia
radiasi dan infeksi.
Pada miokarditis karena difteri yaitu kerusakan miokardium disebabkan toksik yang
dikeluarkan hasil mikrobakteri. Toksin akan menghambat sintesis protein dan secara
mikroskopis akan didapatkan miosit dengan infiltrasi lemak serat otot mengalami nekrosis hialin.
Beberapa organism dapat menyerang dinding arteri kecil, terutama pada arteri koronaria
intramuskuler yang akan memberikan reaksi radang perivaskuler miokardium. Hal ini dsebabkan
oleh pseudomonas serta beberapa jenis jamur seperti aspergilus dan kandida. Sebagian kecil
mikroorganisme menyerang langsung terhadap sel-sel miokardium yang menyebabkan reaksi
radang.
Miokarditis biasanya diakibatkan oleh proses infeksi, infeksi, terutama oleh virus,
bakteri, jamur, parasit, protozoa, dan spirozeta atau dapat juga disebabkan oleh keadaan
hipersensitifitas seperti demam rematik.
Patofisiologi
Jantung merupakan organ otot. Bila serabut otot sehat, jantung dapat berfungsi dengan
baik, jika ada cedera katup yang berat; dan serabut otot rusak maka hidup dapat terancam.
Miokarditis dapat menyebabkan dilatasi jantung, thrombus dalam dinding jantung, infiltrasi sel
darah yang beredar disekitar pembuluh koroner, serabut otot dan degenerasi serabut otot itu
sendiri.
Kerusakan miokard oleh kuman-kuman infeksius ini dengan melalui tiga mekanisme
dasar :
1. Fase akut berlangsung kira-kira satu minggu, dimana terjadi invasi virus ke miokard,
replikasi virus dan lisis sel. Kemudian terbentuk neutralizing antibody dan virus akan
dibersihkan atau dikurangi jumlahnya dengan bantuan makrofag dan natural killer cell
(sel NK).
2. Pada fase berikutnya miokard diinfiltrasi oleh sel-sel radang dan system immune akan
diaktifkan antara lain dengan terbentuknya antibody terhadap miokard, akibat perubahan
permukaan sel yang terpajan oleh virus. Fase ini berlangsung beberapa minggu sampai
beberapa bulan dan diikuti kerusakan miokard dari yang minimal sampai yang berat
(FKUI, 1999).
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada miokarditis yaitu sebagai berikut :
Penatalaksanaan
Komplikasi
Komplikasi yang mugkin muncul jika terkena Miokarditis adalah :
Kardiomiopati
Payah jantung kongresif
Efusi pericardial
AV block total
Trobi kardiak
Gagal jantung
ASKEP MIOKARDITIS
2.1 Definisi
Myocarditis didefinisikan sebagai peradangan dari otot jantung atau miocard (Arif
Mattaqin,2009).
Myocarditis adalah proses peradangan yang terjadi pada miokardium (Faqih Ruhyanudin,
2007).
Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miocard yang bisa disebabkan karena infeksi
maupun non infeksi.
2.2 Etiologi
Berdasarkan penyebab dibagi dua :
1. Infeksi
a. Virus (coxsackievirus, echo virus, HIV, virus epsteinbarr, influenza, cytomegalovirus,
adenovirus, hepatitis A dan B, MUMPs, folio virus, rabies, respiratori syincitial virus, rubella,
vaccinea, varicella zoster, arbovirus)
b. Bakteri (corynebacterio diphteriae, streptococuspyogenis, staphilococcus aureus, haemophilus
pneumoniae, salmonella, nieserria gonorrhoeae, leptospira, treponema pallidum, mycobacterium
tuberkulosis,mycoplasma pneumonia, riketsia.
c. Jamur (candida, aspergilus)
d. Parasit (tripanosoma cruzii, toxoplasma, schistosoma, trichina)
2. Non infeksi
a. Obat-obatan yang menyebabkan reaksi hypersensitifitas
Antibiotik (sulfonamida, penisilin, cloramfenicol, tetrasiklin, streptomicyn)
Anti Tuberculosis (isoniazin, paraaminosalisilik acid)
Anti konfulsan (phenindion, phenitoin, carbamazepin)
Anti inflamasi (indometasin, sulfonilurea)
Diuretik (acetazolamid, klortalidon, spironolacton)
b. Obat-obatan yang tidak reaksi hypersensitifitas
Kokain
Siklofosfamid
Litium
Interferon alfa
c. Penyebab lain selain obat-obatan adalah :
Radiasi
Giant cell
2.3 Klasifikasi
1. Fase akut
Berlangsung kira-kira 0-3 hari, dengan nekrosis miocard tanpa infiltrasi sel inflamasi atau fase
Viremia.
2. Fase sub akut
Berlangsung 4-14 hari, terjadi infiltrasi sel natural killer yang memproduksi neutralizing antibody
dan sel patogen yang dimediasi imun.
3. Fase Kronik
Berlangsung 15-90 hari. Terjadi eliminasi virus dan kerusakan miokardial yang terus berlanjut
2.8 Penatalaksanaan
1.Pengobatan infeksi penyebab
2.Pengendalian terhadap gagal jantung
3.Transplantasi jantung
4.Mengurangi atau menurunkan faktor resiko yang dapat diubah
5.Oksigen untukmeningkatkan oksigenasi darah sehingga beban jantung berkurang dan perfusi
sistemik meningkat.
6. Obat-obatan untuk menghilangkan nyeri seperti Morfin dan Meperidin.
7. Diuretik untuk meningkatkan aliran darah ke ginjal dengan tujuan mencegah dan mempertahankan
fungsi ginjal. Mencegah kelebihan volume dan gagal jantung kongestif.
Klien diberi pengobatan khusus terhadap penyembuhan yang mendasarinya, bila diketahui
(misalnya Penicilin untuk Streptokokus Hemolitikus) dan baringkan di tempat tidur untuk
mengurangi beban jantung. Berbaring juga membantu mengurangi kerusakan miokardial residual dan
komplikasi miokarditis. Pengobatan pada dasarnya sama dengan yang digunakan pada gagal jantung
kongestif.
Fungsi jantung dan suhu tubuh selalu dievaluasi untuk menentukan apakah penyakit sudah
menghilang dan apakah sudah terjadi gagal jantung kongestif. Bila terjadi disritmia, klien harus
dirawat di unit yang mempunyai sarana pemantauan jantung berkesinambungan sehingga personel
dan peralatan selalu tersedia bila terjadi disritmia yang mengancam jiwa.
2.9 Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif
2. Disritmia jantung yang menyebabkan kematian mendadak
3. Gangguan konduksi jantung (Blok total)
4. Kardiomiopati kongestif/dilated
5. Efusi perikardial
6. AV blok total
7. Trombi kardial
2.10 Prognosis
Sebagian sembuh dengan cepat, kadang menjadi kronis. Prognosis memburuk bila :
1. Umur muda, sering terjadi kematian mendadak
2. Bentuk akut fulminan karena virus atau difteri
3. Miokarditis yang sangat progresif
4. Bentuk kronis yang berlanjut menjadi kardiomiopati
5. Penyakit Chaga
f. B6 (Bone)
Tidak ada kelainan tulang, kelamahan pada otot saat aktivitas, tidak dapat tidur, kelamahan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.
2.11.3Diagnosa Keperawatan
1.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses infeksi pada miokardium.
2.Gangguan termoregulasi berhubungan dengan reaksi imun tubuh terhadap infeksi miokardium.
3.Perubahan pola nafas inefektif berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan.
4.Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan HCl akibat dari
aliran darah sistemik tidak adekuat.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan otot jantung sekunder terhadap proses
inflamasi.
6. Resiko tinggi penurunan curah jantung terhadap degenerasi miokardium
Dx 2.Gangguan termoregulasi berhubungan dengan reaksi imun tubuh terhadap infeksi miokardium
Tujuan:
Klien akan kembali ke batasan suhu tubuh normal
Intervensi:
a. Pantau suhu pasien (derajad dan pola) perhatikanmenggigil/diaphoresis
R/ Suhu 38,9-41,1 menunjukkan proses penyakit infeksius
b. Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidursesuai indikasi
R/ Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
c. Berikan kompres air hangat
R/Terjadi proses konduksi
d. Berikan antipiretik dan atibiotik
R/ Gunakan untuk mengurangi demam dengan aksisentralnya pada hipotalamus meskipun
demam mungkindapatberguna dalam mengatasi pertumbuhan organism danmeningkatkan
autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.
Dx 4.Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan HCl akibat
dari aliran darah sistemik tidak adekuat.
a. Kaji keluhan mual, muntah dan anoreksia yang dialami pasien
R/ Untuk menentukan intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien
b. Kaji pola makan pasien, catat porsi makan yang dihabiskan setiap hari
R/ mengetahui masukan nutrisi pasien
c. Timbang berat badan pasien setiap hari
R/ mengetahui kecukupan nutrisi pasien
d. Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makan dalam porsi kecil tetapi sering
R/mencegah pengosongan lambung
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy antiemetik dan vitamin
R/ antiemetik untuk mengatasi mual dan muntah, vitamin untuk meningkatkan selera makan dan
daya tahan tubuh pasien
Dx 5.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan otot jantung sekunder terhadap
proses inflamasi.
Tujuan:
Mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat secara individual misalnya
mental normal, tanda vital stabil, kulit hangat dan kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/
haluaran seimbang.
Intervensi:
a. Evaluasi status mental. Perhatikikan terjadinya hemiparalisis, afasia, kejang, muntah, peningkatan
TD.
R/ Indikator yang menunjukkan embolisasi sistemik pada otak.
b. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba yang disertai dengan takipnea, nyeri pleuritik, sianosis, pucat
R/ Emboli arteri, mempengaruhi jantung dan / atau organ vital lain, dapat terjadi sebagai akibat dari
penyakit katup, dan/ atau disritmia kronis
c. Tingkatkan tirah baring dengan tepat
R/ Dapat mencegah pembentukan atau migrasi emboli pada pasien endokarditis. Tirah baring lama,
membawa resikonya sendiri tentang terjadinya fenomena tromboembolik
d. Dorong latihan aktif/ bantu dengan rentang gerak sesuai toleransi.
R/ Meningkatkan sirkulasi perifer dan aliran balik vena karenanya menurunkan resiko pembentukan
trombus
e. KolaborasiBerikan antikoagulan, contoh heparin, warfarin (coumadin)
R/ Heparin dapat digunakan secara profilaksis bila pasien memerlukan tirah baring lama,
mengalami sepsis atau GJK, dan/atau sebelum/sesudah bedah penggantian katup.
Catatan : Heparin kontraindikasi pada perikarditis dan tamponade jantung. Coumadin adalah obat
pilihan untuk terapi setelah penggantian katup jangka panjang, atau adanya thrombus perifer
R/ Takikardia dan disritmia dapat terjadi saat jantung berupaya untuk meningkatkan curahnya
berespon terhadap demam. Hipoksia, dan asidosis karena iskemia
b. Auskultasi bunyi jantung. Perhatikan jarak / tonus jantung, murmur, gallop S3 dan S4.
R/ Memberikan deteksi dini dari terjadinya komplikasi misalnya GJK, tamponade jantung.
d. Berikan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi dan gosokan punggung, dan aktivitas
hiburan dalam toleransi jantung
e. Dorong penggunaan teknik menejemen stress misalnya latihan pernapasan dan bimbingan
imajinasi
R/ Perilaku ini dapat mengontrol ansietas, meningkatkan relaksasi dan menurunkan kerja jantung
f. Evaluasi keluhan lelah, dispnea, palpitasi, nyeri dada kontinyu. Perhatikan adanya bunyi napas
adventisius, demam
R/ Manifestasi klinis dari GJK yang dapat menyertai endokarditis atau miokarditis
DAFTAR PUSTAKA
Baswin,Ade.2009.Endokarditis.http://one.indoskripsi.com/judul-skripsi-makalah-tentang/endokarditis
Ignatavicius Donna D., Medical Surgical Nursing: a nursing process approach, Philadelpia 1991.
Medicastore.http://medicastore.com/penyakit/20/Endokarditis_Infektif.html
Medicha,Veni,Wulandari.2009.Endokarditis.http://veniwulandari.blogspot.com/2009/10/endokarditis.html
Soeparman, DR, Dr, Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ke 2 Jilid I , Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1987
Susilawati.2008.Endokarditis.http://smartnet-q.blogspot.com/2008/09/endocarditis.html
http://satriaperwira.wordpress.com/2008/11/25/infective-endocarditis-terjemahan-harrisons-dsb/
Anggar
Chesna
Dwi
Eva Suci
Feri S.
Indah
Nina
Shofi
Padma
Robi
Sunu
Wening
Yuniy67hooooooooooooooooooooooooooooooo67h0hh0000