LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. m
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Pria
Suku : Gorontalo
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
Alamat : Palolo Kab Sigi

Tanggal masuk RS : 8 agustus 2017

LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 16 Agustus 2017

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Bicara sendiri

B. Riwayat gangguan sekarang

 Keluhan dan gejala :
Seorang pria Tn. m berusia 24 tahun datang ke RSUD Madani Palu diantar
oleh ayahnya dengan keluhan berbicara sendiri dan mendengar bisikan-
bisikan. Pasien mendengar bisikan seperti mengajak ngobrol. Bisikan yang
di dengar hampir setiap hari yang membuat pasien gelisah dan tidak tenang,
tidak pernah mandi, dan makan 1 kali dan dalam seminggu, keluhan ini
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien,. Pasien juga mengalami

1
 gangguan tidur beberapa hari belakangan ini. Pasien dirawat ke dua kali di
RS dengan keluhan yang sama.
 Hendaya / disfungsi :
 Hendaya sosial (+)
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

 Faktor stressor psikososial :

Pasien merasa ibunya tidak memperehatikanya
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis
sebelumnya
ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya

a) Riwayat penyakit terdahulu: kejang (disangkal), riwayat trauma kapitis
(disangkal), riwayat penyakit infeksi (disangkal)
b) Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
NAPZA
 Alkohol (+) sejak lulus SMK
 Alkohol (+)sejak lulus SMK
 Obat-obatan lainnya (disangkal)
c) Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:
Keluhan berupa bisikan-bisikan pertama kali di alami sejak tahun 2016,
namun keluarga pasien membawa pasien ke RS Madani baru pertama kali pada
bulan agustus 2016 dan dirawat slama 2 bulan dan dilanjukan rawat jala, karna
putus obat pasien masauk kembali karna keluhan yang sama.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

 Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien dilahirkan normal dengan persalinan normal dan dibantu oleh dukun
2
  Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) :
Pasien merasa tidak ada gangguan kesehatan yang berarti saat masa kanak-
kanak, dan pasien mengaku diasuh sendiri oleh orang tuanya. Pasien juga
bermain dan bergaul layaknya anak normal lainnya dan tidak memiliki
masalah dengan anak-anak lainnya

 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun) :

Pasien merasa baik-baik saja dan Pasien mengetahui kalau dia adalah
seorang laki-laki

 Riwayat Masa Dewasa

o Riwayat pekerjaan :
Pasien tidak mempunyai pekerjaan
o Riwayat hubungan dan perkawinan :
Pasien belum menikah
o Riwayat militer :
Tidak ada
o Aktivitas sosial :
Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang baik terhadap
teman dan tetangga diwilayah tempat tinggalnya.
o Situasi kehidupan terkini :
Pasien tinggal berdua dengan ayahnya,
Riwayat pelanggaran hukum :
Tidak ada

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak satu”nya. Ibu pasien bekerja keliar negri sejak dia kelas 3 smp,
dan ayahnya selalu bekerja meningkalnya dirumah sendiriu Sikap keluarga
terhadap pasien juga baik.

3
F. Situasi hidup sekarang
Saat ini pasient inggal dirumah hanya dengan ayahnya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien ingin sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan : Seorang pria umur 24 tahun, wajah sesuai umur, menggunakan
baju kaos berwarna putih dengan menggunakan celana kain berwarna hitam,
kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam.
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4) Pembicaraan : Lambat dengan intonasi terputus-putus
5) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

a. Mood : pasien mengatakan dirinya tidak merasakan apa-apa
(Eutimia)
b. Afek : Tumpul
c. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf
pendidikan.
2) Daya konsentrasi : cukup
3) Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
4) Daya ingat:
4
 a. Segera : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Jangka panjang : Baik
5) Pikiran abstrak : cukup
6) Bakat kreatif : Tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi
1) Halusinasi : Halusinasi auditorik berupa bisikan-bisikan yang
mengajak pasien berbicara dan Visual pasien melihat anak kecil yang
selalu mengganggunya,
2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1) Arus pikiran:
a. Produktivitas : Miskin ide
b. Kontiniuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2) Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai
1) Norma sosial : terganggu
2) Uji daya nilai : baik
3) Penilaian realitas : terganggu
5
H. Tilikan (insight) : Derajat 2 (Pasien agak menyadari bahwa dirinya
sakit dan butuh bantuan, tapi dalam waktu yang sama juga menyangkal
penyakitnya)
I. Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

a. Status internus
T : 110/80 mmHg N : 90 x/menit P : 20 x/menit S : 36,6°C
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher : Dalam batas normal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ektremitas : Dalam batas normal
c. Pemeriksaan Neurologis
GCS
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
Rangsang menings : Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)

Lasegue sign (-)

Brudzinski 1 (-)

Brudzinski 2 (-)

Brudzinski 3 (-)

Brudzinski 4 (-)

Guillain sigh (-)

d. Reflex fisiologis : Reflex biceps (+)

6

e. Reflex patologis
Reflex triceps (+)
Reflex patella (+)
Reflex Achilles (+)
: Reflex Tromner (-)
Reflex Hoffman (-)
Reflex Gordon (-)
Reflex Oppenheim (-)
Reflex Babinski (-)
Reflex Chaddock (-)
Reflex Schaeffer (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pria Tn. m berusia 24 tahun datang ke RSUD Madani Palu diantar
oleh ayahnya berbicara sendiri dan mendengar bisikan-bisikan. Pasien mendengar
bisikan seperti mengajak ngobrol. Bisikan yang di dengar hampir setiap hari yang
membuat pasien gelisah dan tidak tenang, tidak pernah mandi, dan makan 1 kali
dan dalam seminggu, keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Menurut
pasien, ia menganggap ibu tidak memperhatikanya, Pasien juga mengalami
gangguan tidur beberapa hari belakangan ini. Pada saat wawancara dengan pasien
didapatkan pasien tenang, dengan pembicaraan lambat dengan terputus-putus.
Mood eutimia dan Afek tumpul, serta taraf pengetahuan sesuai dengan
pendidikan. Orientasi baik, terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik berupa
bisikan-bisikan yang mengajak pasien berbicara dan halusinasi visual dimana dia
melihat adaa anak kecil yang selalu menggangunya. Sikap pasien kooperatif.
Pengendalian impuls terganggu. Tilikan derajat 2 dan dalam taraf dapat
dipercaya.

7
Pertanyaan:
1. Apa yang dimaksud dengan gangguan jiwa?
Gangguan jiwa adalah sindrom atau prilaku atau psikologik seseorang, yang
secara klinik cukup bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala
penderitaan (distress) atau hendaya ( impairment/disability) didalam satu atau
lebih fungsi yang penting dari manusia.

2. Bagaimana criteria diagnosis gangguan jiwa?

a. Adanya gejala klinis yang bermakna berupa:
- Sindrom atau pola prilaku
- Sindrom atau pola psikologik
b. Gejala klinis menimbulkan penderitaan (distress), antara lain dapat
berupa; rasa nyeri, tidak yaman, tidak tentram, terganggu, disfungsi
organ tubuh,dll.
c. Gejala klinis tersebut menimbulkan disabilitas (disability) dalam
aktivitas kehidupannya sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk
perawatan diri dan kelangsungan hidup ( mandi, berpakaian,
makan, kebersihan diri)
3. Bagaimana cara menentukan diagnosis multiaksial sesuai dengan kasus?
o Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
Berdasarkan autoanamnesa adanya gejala klinis yang bermakna seperti
medengar bisikan-bisikan yang mengajak pasien berbicara, ada jangka
waktu dan berulang berupa sindrom atau pola perilaku maka pasien ini
mengalami gangguan jiwa.
Adanya halusinasi auditorik, gelisah dan mengamuk maka pasien ini
didiagnosis psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan kelainan
maka disebut gangguan Psikotik non organik
Terdapat halusinasi auditorik, perilaku katatonik, respon emosional yang
menumpul serta telah terjadi lebih dari 1 bulan makan pasien ini masuk
dalam kriteria skizofrenia

8
 Pertama kali didiagnosis pada usia 23 tahun, terdapat kepribadian
premorbid yaitu senang menyendiri, perilaku hampa tujuan dan perasaan,
terdapat halusinasi visual dan auditorik, respon emosional yang
menumpul, penarikan diri dari lingkungan social maka pasien didiagnosis
Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
o Aksis II : Gangguan kepribadian schizoid (F60.1)
o Aksis III : Tidak terdiagnosis
o Aksis IV : Primary support group
o Aksis V : 60-51. Gejala sedang(moderate) disabilitas sedang

4. Bagaimana differensial diagnosis pada kasus ini?

- Skizofrenia hebefrenik
- Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat
5. Apa definisi kelainan mental organic dan nonorganic, psikotik dan
nonpsikotik?
Kelainan mental organik adalah gangguan jiwa yang berhubungan dengan
disfungsi otak ( epilepsi, hematom, demensia)
kelainan mental nonorganik tidak ditemukan adanya kerusakan / disfungsi otak
psikotik : ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
Nonpsikotik: tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
6. Bagaimana rencana terapi pada pasien ini?
o Farmakoterapi :
1. Risperidone tab 2mg 2 dd 1
Indikasi penggunaan jika ada sindrom psikosis yang ditemukan berupa :
o Hendaya berat dalam menilai realitas, bermanifestasi dalam gejala
(kesadaran diri yang terganggu, daya nilai norma yang terganggu,
dan daya tilikan diri terganggu.
o Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam
gejala positif (inkoherensi, waham, halusinasi, gangguan perasaaan
tidak sesuai dengan situasi, perilaku yang tidak terkendali, dan
9
 gejala negatif (gangguan perasaan,afek tumpul dan respon emosi
minimal, gangguan hubungan social seperti menarik diri, pasrah
dan apatis), gangguan proses piker yang lambat atau terhambat, isi
pikiran yang stereotipi.
Dimana mekanisme kerja obat golongan atipikal disamping berafinitas
terhadap “Dopamine D2 Reseptor” juga berperan terhadap “Serotonin-
dopamine antagonists” sehingga efektif untuk gejala positif dan negatif.
Dimana efek samping obat anti-psikosis dapat berupa :
o Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan
menurun, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif
menurun)
o Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatilitik
: mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat,
mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama
jantung)
o Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akatshia, sindrom
Parkinson : tremor, bradikinesia, rigiditas)
o Gangguan endokrin ( amenorrhea, ginekomastia), metabolic
(jaundice), hematologic (agranulositosis), biasanya pada
pemakaian jangka panjang
Efek samping ini ada yang dapat ditolerir oleh pasien, ada yang
lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis
untuk meringankan penderitaan pasien. Dalam penggunaan obat
anti-psikosis yang ingin dicapai adalah “optimal response with
minimal side effects” , efek samping dapat juga irreversible :
tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada lidah,wajah,
mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala
tersebut menghilang), biasanya terjadi pada pemakaian jangka
panjang (terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut.

10
2. Diazepam tab 2 mg 1 dd 1
Gejala sasaran adalah sindrom anxietas,dimana butir-butir diagnostic
sindrom anxietas adalah :
o Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistic terhadap 2 atau
lebih hal yang dipersepsikan sebagai ancaman perasaan ini menyebabkan
individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax), dimana
tedapat gejala-gejala berikut ketegangan motorik (otot tegang/kaku/pegal
linu, tidak bisa diam, mudah menjadi lelah), hiperaktivitas otonomik
(napas pendek/terasa berat, jantung berdebar-debar, telapak tangan basah
dan dingin, kepala pusing/rasa melayang, buang air kecil sering),
kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang ( perasaan jadi peka,
mudah terkejut/kaget, sulit konsentrasi, sukar tidur, mudah tersinggung).

Mekanisme kerja obat anti-anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan

reseptornya (benzodiazepine reseptor) akan meng-reinforce “the inhibitory
action of GABA-ergic neuron”, sehingga hiperaktivitas tersebut diatas
mereda.

Efek samping obatanti-anxietas dapat berupa :

o Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor
menurun, kemampuan kognitif melemah).
o Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah)
Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotika, oleh karena
“at therapeutic dose they have low re-inforcing properties”. Potensi
menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat
dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsungsangat singkat. Penghentian obat
secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena) :
pasien menjadi irritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat
dingin, konvulsi, dll.
Hal ini berkaitan dengan penurunan kada benzodiazepine dalam plasma.
Untuk obat benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (misalnya clobazam
sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat). Ketergantungan relative
11
lebih sering terjadi pada individu dengan riwayat peminum alcohol,
penyalahgunaan obat atau unstable personalities. Oleh karena itu obat
benzodiazepine tidak dianjurkan diberikan pada pasien-pasien tersebut.
7. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
8. VII. PROGNOSIS

No Ciri-ciri prognosis baik Ceklist

1 Onset lambat

2 Faktor pencetus jelas

3 Onset akut

4 Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang

baik

5 Gangguan mood

6 Mempunyai pasangan

7 Riwayat keluarga dengan gangguan mood

8 Sistem pendukung yang baik +

(Pasien memiliki motivasi sembuh)

9 Gejala positif +

No Prognosis baik Checklist

1 Onset usia muda +

2 Faktor pencetus tidak jelas +

12
 3 Onset perlahan-lahan dan tidak jelas

4 Riwayat social, seksusal, pekerjaan premorbid +

yang jelek

5 Perilaku menarik diri dan autistik +

6 Tidak menikah, janda, cerai +

7 Riwayat keluarga skizofren

8 Sistem pendukung yang buruk -

Pasien memiliki riwayat putus obat)

9 Gejala negatif +

10 Tanda dan gejala neurologis

11 Tidak ada remisi selama 3 tahun

12 Terjadi banyak relaps

13 Riwayat trauma perinatal

Dari faktor diatas maka prognosis dari pasien ini

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam

8. Apa faktor pencetus timbulnya gejala pada scenario?

Faktor pencetus pada kasus ini adalah masalah keluarga.

13
9.Bagaimana pengaruh rokok pada kasus ini?

Nikotin adalah zat adiktif dalam tembakau.Nikotin merupakan stimulansia

yang bekerja pada reseptor nikotin pada susunan saraf pusat. Nikotin juga
mempunyai efek pada system kardiovaskuler, gastrointestinalis, respiratorius dan
endokrin.

Tanda dan gejala klinis

 Reaksi panik : sering terjadi pada perokok yang sebelumnya telah memiliki
factor predisposisi. Serangan panic dapat dipicu oleh kenaikan tekanan darah
dan perubahan denyut jantung akibat merokok.1
 Intoksikasi nikotin : Pada intoksikasi ringan sampai sedang akan timbul gejala
mual, salivasi, nyeri abdomen, diare, mintah, nyeri kepala, pusing, menurunnya
denyut jantung dan kelemahan. Pemakaian dosis yang lebih tinggi akan
menyebabkan pusing yang menimbulkan kejang dan meninggal karena
kegagalan pernafasan.1
 Sindrom putus nikotin : muncul beberapa jam setelah berhenti merokok.
Keluhan yang paling sering dikemukan adalah ‘craving’, iritabel, anxietas, sulit
konsentrasi dan gelisah. Penanganan secara tapering off akan menimbulkan
craving yang lebih intens disbanding dengan putus secara mendadak.1

Sindrom ketergantungan nikotin : Ketergantungan nikotin dapat terjadi pada

pemakaian lama. Akan terlihat sebagai tiga gambaran; a) penghentian pemakaian
nikotin menimbulkan gejala putus zat yang mencapai puncaknya dalam 24-48
jam, b) merokok merupakan kebiasaan perilaku sebagai respons terhadap stress
atau rasa bosan, c) perubahan kadar nikotin yang cepat di dalam otak akibat
merokok menimbulkan ‘pengalaman menyenangkan’

10. Sebutkan dan jelaskan jenis kepribadian sesuai scenario!

Termasuk pada kepribadian schizoid karena terdapat emosi dingin, afek

datar atau tak peduli, kurang mampu untuk mengepresikan
14
 kehangatan,hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri, dan
tidak mempunyai teman dekat atau teman akrab.
11. Apa anjuran pemeriksaan penunjang pada kasus ini?

MMPI dan GDS, DR

VI. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologis : Merasa ibu tidak memperhatikanya.
c. Sosial : terdapat hendaya social yang berat sehingga pasien
membutuhkan terapi farmakologi dan psioterapy

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, B.J., Sadock, V.A. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri
Klinis. Ed. 2. ECG. Jakarta.
2. Elvira, S.D., Hadisukanto, G. Buku Ajar Psikiatri. Badan penerbit FKUI,
Jakarta.
3. Muslim. R. 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ- III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
4. Muslim. R. 2014. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik.Edisi Nuh Jaya : Jakarta.
5. Gilman Dasar Farmakologi Terapi vol 1. Jakarta : EGC. 2007. 475,480-
482.

16